Glikozydy nasercowe to organiczne związki wyizolowane z naparstnicy wełnistej (Digitalis lanata), które są stosowane w zaburzeniach rytmu serca, a dawniej szeroko w leczeniu niewydolności serca.
Jak działają glikozydy nasercowe?
Glikozydy nasercowe pobudzają pracę serca, zwiększają siłę skurczów i zmniejszają ich częstotliwość.
Mechanizm działania glikozydy nasercowe
Mechanizm działania glikozydów nasercowych polega na hamowaniu aktywności pompy sodowo-potasowej, która obecna jest w błonie komórkowej komórek serca. Dochodzi wówczas do wzrostu stężenia jonów sodowych wewnątrz komórki w bezpośredniej bliskości błony komórkowej, co powoduje napływ jonów wapnia do komórki w mechanizmie wymiany wapniowo-sodowej. Wewnątrzkomórkowy poziom wapnia zwiększa się pod wpływem glikozydów, dzięki czemu zwiększa się siła skurczu mięśnia sercowego. Jest to działanie inotropowe dodatnie.
Ponadto glikozydy przez zwiększenie pobudliwości mięśnia sercowego wywierają dodatni efekt batmotropowy – poprawiają kurczliwość mięśnia sercowego. Glikozydy wywierają także działanie chrono- i dromotropowe, czyli zmniejszają częstość rytmu serca oraz zwalniają przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. Węzeł przedsionkowo-komorowy należy do układu przewodzącego serca, który odpowiada za powstawanie i przewodzenie impulsów umożliwiających rytmiczną pracę serca (Ryc. 31).
Rycina 9. Mechanizm działania glikozydów nasercowych
Działanie w różnych wskazaniach
Głównym wskazaniem do stosowania leków z digoksyną jest arytmia z szybkim rytmem komór. Aktualnie nie jest to preferowany lek pierwszego rzutu ze względu na wyniki badań wykazujące potencjalnie większe ryzyko zgonów i hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów z arytmią bez współistniejącej niewydolności serca przyjmujących digoksynę [1]. Nadal jednak jest stosowana u osób, u których nie ma możliwości zastosowania alternatywnych leków i w przypadku arytmii ze współistniejącą ciężką niewydolnością serca.
Obecnie stosuje się je w leczeniu arytmii u pacjentów ze współistniejącą niewydolnością serca w celu zwolnienia częstości rytmu komór, podczas gdy ostatnie badania sugerują potencjalnie większe ryzyko zgonów i hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów z samą arytmią przyjmujących digoksynę [1]. Ponadto glikozydy mają zastosowanie w leczeniu niektórych nadkomorowych zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza przewlekłego trzepotania i migotania przedsionków ze względu na ich wpływ na zwolnienie przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym oraz zwolnienie rytmu zatokowego.
Glikozydy nasercowe dostępne w obrocie
Wszystkie glikozydy nasercowe są dostępne jedynie na receptę.
Leki na receptę (Rp)
Wśród glikozydów nasercowych dostępnych w Polsce na receptę wyróżniamy takie leki jak:
- digoksyna (w: Digoxin TEVA, Digoxin WZF),
- metylodigoksyna (Bemecor).
Wybór postaci i praktyczne wskazówki
Glikozydy nasercowe dostępne są w postaci tabletek oraz roztworu do wstrzykiwań.
Wskazania glikozydy nasercowe
Wskazania do stosowania glikozydów nasercowych według ChPL to:
- zastoinowa niewydolność serca (II–IV klasa według NYHA),
- kontrola szybkiej czynności komór u pacjentów z szybkim trzepotaniem i migotaniem przedsionków,
- leczenie i profilaktyka nawracającego częstoskurczu nadkomorowego.
Glikozydy nasercowe a ciąża
Brakuje badań z udziałem ludzi określających jednoznacznie bezpieczeństwo stosowania glikozydów nasercowych w ciąży. W badaniu retrospektywnym sprawdzającym skuteczność digoksyny w leczeniu tachykardii u płodu wykazano, że może ona powodować działania niepożądane u matki [2].
Glikozydy nasercowe a karmienie piersią
Istnieje znikome ryzyko przenikania digoksyny do mleka matki ze względu na bardzo dużą masę cząsteczkową, a więc uznaje się ją za bezpieczną dla dziecka w okresie karmienia piersią [3].
Istotne interakcje glikozydów nasercowych
Leki moczopędne nasilające wydalanie potasu mogą powodować hipokaliemię, co zwiększa wrażliwość na działanie digoksyny i może nasilać jej działania niepożądane. Natomiast leki moczopędne oszczędzające potas powodują zmniejszenie stężenia digoksyny w surowicy, i w tym wypadku konieczne może być zwiększenie dawki digoksyny. W przypadku hiperkalcemii, zwłaszcza jeżeli sole wapnia podawane są dożylnie, może dojść do ciężkiego zaburzenia rytmu serca przy jednoczesnym stosowaniu digoksyny [4].
Do interakcji związanej z zaburzeniami stężenia potasu może dojść u pacjentów stosujących β2-adrenomimetyki. Efekt ten jest istotny klinicznie, lecz najczęściej ma charakter przejściowy i nie ma konieczności suplementacji potasem. Do rozwoju hipokaliemii dochodzi najczęściej przy zastosowaniu kilkukrotnie większych dawek SABA (salbutamol, fenoterol), niż jest to zalecane w leczeniu chorób obturacyjnych. W przypadku LABA (salmeterol, fenoterol, indakaterol) objaw ten jest znacznie rzadszy [5][6].
Do leków zwiększających stężenie digoksyny w surowicy krwi i nasilających jej toksyczność należą m.in.: amiodaron, diltiazem, werapamil, spironolakton, kaptopryl, mirabegron, antybiotyki makrolidowe (klarytromycyna, erytromycyna) i tetracykliny. Leki zobojętniające sok żołądkowy nieznacznie zmniejszają stężenie digoksyny w surowicy krwi [4].
Odnotowano przypadki zatrzymania akcji serca po podaniu fenytoiny u pacjentów przyjmujących digoksynę. W wyniku tej interakcji dochodzi do obniżenia stężenia digoksyny we krwi. Ponadto jednoczesne stosowanie digoksyny i leków cytotoksycznych, np. cyklofosfamidu, powoduje zmniejszenie wchłaniania digoksyny w jelitach prawie o połowę [7].
Itrakonazol może znacząco wpływać na wzrost stężenia digoksyny we krwi. Interakcji można uniknąć przez odpowiednie zmniejszenie dawki digoksyny w trakcie leczenia itrakonazolem. Podoba interakcja może wystąpić u pacjentów, u których pojawi się konieczność zastosowania alprazolamu lub innych pochodnych benzodiazepiny [7].
Działania niepożądane glikozydów nasercowych
Digoksyna jest lekiem o wąskim indeksie terapeutycznym i łatwo jest go przedawkować. Objawy przedawkowania digoksyny to nieregularny rytm serca, niestrawność, nudności i zaburzenia widzenia (widzenie nieostre lub w żółtym kolorze). Objawy te pacjent powinien jak najszybciej skonsultować z lekarzem. W celu zapobiegania przedawkowania leku częstą praktyką jest weekendowa przerwa w stosowaniu leku (ang. drug holiday), czyli przyjmowanie leku w schemacie 5/7.
Podczas stosowania digoksyny mogą wystąpić zawroty głowy, zmęczenie i senność, zwłaszcza u pacjentów geriatrycznych z miażdżycą naczyń krwionośnych [4].
Najważniejsze środki ostrożności i przeciwwskazania glikozydów nasercowych
Digoksyna ma wąski indeks terapeutyczny. Wydając pacjentowi lek z digoksyną, upewnij się, że jest zaznajomiony ze schematem dawkowania, aby nie doszło do przedawkowania. Poinstruuj pacjenta, że w razie wystąpienia objawów wskazujących na przedawkowanie powinien jak najszybciej skonsultować się z lekarzem.
Przeciwwskazania do stosowania glikozydów nasercowych to:
- niedawno przebyty zawał,
- arytmia spowodowana zatruciem glikozydami nasercowymi,
- zaburzenia elektrolitowe – zbyt małe stężenie potasu lub magnezu oraz zbyt duże stężenie wapnia we krwi,
- zaburzenia pracy nerek, płuc, tarczycy oraz zaburzenia trawienia,
Piśmiennictwo
- Ponikowski, P., Voors, A. A., Anker, S. D., Bueno, H., Cleland, J. G. F., Coats, A., Falk, V., González-Juanatey H., Harjola, V. P., Jankowska, E., Jessup, M., Linde, C., Nihoyannopoulos, P., Parissis, J., Pieske, B., Riley, J. P., Rosano, G., Ruilope, M., Ruschitzka, F., Rutten, F. H., van der Meer, P. (2016). Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca w 2016 roku. Kardiologia Polska 2016; 74, 10: 1037–1147; DOI: 10.5603/KP.2016.0141.⬏⬏
- Moatassim, S., Touleimat, S., Hazelzet, T., Brasseur, M. D., Diguet, A., Durand, I., & Verspyck, E. (2018). Maternal complications induced by digoxin treatment of fetal tachycardia: A retrospective series of 18 cases. Journal of gynecology obstetrics and human reproduction, 47(2), 35–38. https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2017.11.013.⬏
- e-lactancia.org. (2018). Digoxin. Aktualizacja: 13.0.2018. Pobrano z: http://www.e-lactancia.org/breastfeeding/digoxin/product/.⬏
- AHFS drug information. (2019). McEvoy, G.K., ed. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists. Digoxin. Aktualizacja: 23.09.2019.⬏⬏⬏
- Barnes, P. J. (2018). Pulmonary Pharmacology. w: Brunton, L., Hilal-Dandan, R., Knollman, B. (2017). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. Thirteenth edition. McGraw-Hill Education. .⬏
- Gajewski, P. (red.). (2020). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna.⬏
- Preston, C. L. (red.). (2019). Stockley’s Drug Interactions. Twelfth edition. Pharmaceutical Press.⬏⬏