Obecność produkowanej w drogach oddechowych wydzieliny nie jest stanem patologicznym, gdyż odpowiada ona za nawilżenie oraz umożliwia prawidłową czynność rzęsek nabłonka oddechowego. Natomiast w wyniku toczącego się stanu zapalnego, może dojść do jej nadmiernego gęstnienia i wzrostu lepkości. Zazwyczaj ma to miejsce na skutek zaostrzenia astmy lub przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), zapalenia płuc i oskrzeli czy mukowiscydozy. W takiej sytuacji możemy polecać pacjentom leki na kaszel produktywny (tj. mokry, wilgotny), do których zaliczamy właśnie leki wykrztuśne. Mają one zastosowanie w stanach zapalnych dróg oddechowych, którym towarzyszy kaszel z odkrztuszaniem gęstej plwociny, ale również w suchym kaszlu z niewielką ilością wydzieliny.
Jak działają leki wykrztuśne?
Expectorans działają wykrztuśnie, nawilżająco i ochronnie na nabłonek oddechowy oraz rozrzedzają wydzielinę.
Mechanizm działania leków wykrztuśnych
Przeglądając różne podręczniki lub opracowania dotyczące leków wykrztuśnych, możemy się spotkać z różnicami dotyczącymi ich klasyfikacji na podstawie mechanizmu działania. Wynika to z tego, że ich podział ma charakter umowny, gdyż większość leków wykrztuśnych działa przez kilka mechanizmów. W tym opracowaniu posługujemy się podziałem zawartym w rekomendacjach Postępowanie w kaszlu u osób dorosłych dla lekarzy POZ [1] oraz Rekomendacjach postępowania w kaszlu u dzieci [2], w których uwzględniono dominujący mechanizm działania substancji.
Leki sekretolityczne
Leki sekretolityczne to grupa o niejednorodnym mechanizmie działania. Niektóre substancje ułatwiają usunięcie wydzieliny, zwiększając stopień jej nawodnienia oraz objętość, a także wspomagają jej usuwanie przez indukowanie odruchów kaszlowych (jak w przypadku hipertonicznych roztworów NaCl).
Sekretolityki, działając bezpośrednio na gruczoły oskrzelowe, wzmagają wydzielanie wody do światła dróg oddechowych, a przez drażnienie receptorów w ścianie żołądka (w przypadku saponin roślinnych) powodują na drodze odruchowej wzrost wydzielania śluzu.
Ponadto gwajafenezyna działa także ośrodkowo, hamując odruch kaszlu (dlatego jest dostępna w połączeniach z lekami przeciwkaszlowymi), a w przypadku sulfogwajakolu do dziś nie potwierdzono jego skuteczności. Według ChPL ma działać drażniąco na błonę śluzową żołądka i oskrzeli, pobudzając tym wydzielanie gruczołów oskrzelowych.
Dawniej, do grupy leków sekretolitycznych zaliczano także sól emską (czyli mieszaninę soli alkalicznych), która miała ułatwiać odkrztuszanie przez alkalizację wydzieliny w drogach oddechowych. Dziś, ze względu na niepotwierdzoną skuteczność oraz dostępność sekretolityków o udowodnionym mechanizmie działania, sól emska (podobnie jak sulfogwajakol i gwajafenezyna) ma marginalne znaczenie w leczeniu produktywnego kaszlu.
Do grupy leków sekretolitycznych należą:
- hipertoniczne sole NaCl,
- saponiny roślinne (wyciąg z bluszczu),
- sulfogwajakol,
- gwajafenezyna,
- sól emska.
Leki mukolityczne
Leki mukolityczne zmieniają właściwości fizykochemiczne wydzieliny dróg oddechowych. Klasyczne mukolityki zmniejszają lepkość śluzu przez degradacje mostków dwusiarczkowych, odpowiedzialnych za usieciowienie glikoprotein wydzieliny (tj. mucyn). Natomiast przedstawiciele leków nowszej generacji – mukolityki peptydowe (dornaza alfa), działają przez rozbijanie polimerowych sieci DNA. Do grupy należą:
- N-acetylocysteina,
- erdosteina,
- dornaza α.
Leki mukokinetyczne
Leki mukokinetyczne, stymulując wytwarzanie surfaktantu, pobudzają transport śluzu w drogach oddechowych. Przez obniżenie napięcia powierzchownego, zmniejszają lepkość patologicznej wydzieliny, regulując w ten sposób pracę aparatu rzęskowego. Dzięki temu śluz nie przylega ściśle do komórek nabłonka oddechowego, a jego nadmiar jest łatwiejszy do odkrztuszenia. Warto pamiętać, że leki mukokinetyczne, wbrew przekonaniom pacjentów, nie nasilają odruchu kaszlu. Do grupy należą:
- ambroksol,
- bromheksyna.
Leki mukoregulujące
Leki mukoregulujące działają na drodze pośredniej przez zmianę składu i ilości wydzieliny. Karbocysteina zwiększa ilość wiążących wodę sialomucyn w wydzielinie, dzięki czemu zmniejsza jej lepkość i poprawia właściwości reologiczne. Do grupy należy:
- karbocysteina.
Działanie w różnych wskazaniach
Acetylocysteina jest wykorzystywana nie tylko jako środek sekretolityczny, ale również jako antidotum w leczeniu zatruć paracetamolem. W tym przypadku wykazuje odmienny mechanizm działania.
W wyniku przedawkowania paracetamolu dochodzi do nagromadzenia jego szkodliwego metabolitu – N-acetylo-p-benzochinonoiminy (NAPQI). W normalnych warunkach jest ona wychwytywana przez grupy sulfhydrylowe glutationu, a następnie eliminowana z organizmu. W przypadku przedawkowania dochodzi do wyczerpania jego zapasów, przez co NAPQI łączy się kowalencyjnie z hepatocytami, doprowadzając do ich martwicy.
N-acetylocysteina jest natomiast niezbędnym substratem do syntezy glutationu, co pozwala zatrzymać hepatotoksyczne działanie paracetamolu [3].
Leki wykrztuśne dostępne w obrocie
Większość leków wykrztuśnych jest dostępnych w Polsce bez recepty.
Leki bez recepty (OTC)
Wśród leków wykrztuśnych bez recepty dostępnych w Polsce wyróżniamy takie substancje jak:
- N–acetylocysteina (ACC optima, ACC Classic, Fluimucil Muko),
- karbocysteina (Flegamax, Mukolina),
- erdosteina (Erdomed Muko),
- ambroksol (Flavamed, Deflegmin),
- bromheksyna (Flegamina Classic, Flegatussin caps),
- hipertoniczne sole NaCl (wyrób medyczny Nebu–Dose Hipertonic),
- wyciąg z bluszczu (Hederasal, Prospan),
- gwajafenezyna (Guajazyl, w: Theraflu Total Grip),
- sulfogwajakol (Sirupus Kalii guajacolosulfonici),
- sól emska (Sal Ems factitium).
Leki wykrztuśne dostępne w Polsce często występują w postaci preparatów wieloskładnikowych. Dostępne połączenia leków złożonych to:
- bromheksyna + wyciąg płynny z liści babki lancetowatej i kwiatów dziewanny (w: Flegatussin),
- gwajafenezyna + paracetamol + pseudoefedryna + dekstrometorfan (w: Grypolek),
- gwajafenezyna + paracetamol + fenylefryna (w: Theraflu Total Grip),
- sulfogwajakol + kodeina (w: Thiocodin),
- sulfogwajakol + chlorek amonowy (w: Apipulmol),
- sulfogwajakol + wyciąg z tymianku + wyciąg z pierwiosnka lekarskiego (w: Herbapect),
- wyciąg z bluszczu + wyciąg z tymianku (w: Bronchipret TE),
- wyciąg z bluszczu + wyciąg z prawoślazu lekarskiego + miód kwiatowy (wyrób medyczny DicoTuss Baby Med).
Leki na receptę (Rp)
Jedynym lekiem, który nie posiada odpowiednika dostępnego bez recepty, jest stosowana w leczeniu mukowiscydozy dornaza α (roztwór do nebulizacji Pulmozyme).
Wybór postaci i praktyczne wskazówki
Dostępne postacie leków wykrztuśnych w Polsce to:
- tabletki,
- kapsułki,
- kapsułki o przedłużonym uwalnianiu,
- tabletki do ssania,
- tabletki musujące,
- proszek do sporządzenia roztworu doustnego,
- proszek doustny,
- krople doustne,
- roztwory do nebulizacji,
- syrop.
Przy wyborze postaci leku warto mieć na uwadze, że:
- Niektóre syropy, ze względu na zawartość alkoholu, są przeciwwskazane do stosowania u dzieci (zwłaszcza poniżej 3. rż.), u kobiet w ciąży oraz wśród kobiet w trakcie laktacji. Dlatego przed wydaniem leku tym grupom pacjentów, sprawdź skład syropu na odwrocie opakowania.
- Krople, syropy oraz postacie rozpuszczalne w wodzie wydają się być lepszym wyborem dla osób, które mają problemy z przełykaniem.
- Tabletki i kapsułki będą preferowane przez osoby stosujące lek poza warunkami domowymi.
Biorąc pod uwagę to, że większość leków wykrztuśnych dostępnych w Polsce występuje w wielu postaciach (zarówno form stałych, jak i płynnych), wybór odpowiedniego preparatu powinien być dopasowany pod względem osobistych preferencji pacjenta oraz wygody stosowania.
Poinformuj pacjenta, że w trakcie stosowania leków wykrztuśnych należy zwiększyć ilość płynów spożywanych w ciągu dnia. Takie postępowanie będzie korzystne dla zwiększenia efektywności leczenia.
Wskazania leków wykrztuśnych
Wskazania do stosowania leków zobojętniających według ChPL to:
- leczenie mukolityczne w ostrych i przewlekłych schorzeniach oskrzeli i płuc, przebiegających z zaburzeniami wytwarzania i transportu śluzu,
- rozrzedzenie wydzieliny dróg oddechowych i ułatwienie jej odkrztuszania u pacjentów z zapaleniem oskrzeli związanym z przeziębieniem,
- objawowe leczenie chorób układu oddechowego przebiegających z nadmiernym wytwarzaniem gęstej i lepkiej wydzieliny,
- leczenie zapobiegawcze sezonowych zaostrzeń przewlekłego zapalenia oskrzeli,
- leczenie mukowiscydozy u pacjentów z wartościami FVC (ang. forced vital capacity – natężona pojemność życiowa) powyżej 40% normy, w celu poprawy czynności płuc.
Różnice we wskazaniach pomiędzy poszczególnymi lekami
Preparaty handlowe dotyczące leków wykrztuśnych mogą różnić się wskazaniami. Wskazanie dotyczące leczenia mukowiscydozy dotyczy jedynie dornazy α. Natomiast leczenie zapobiegawcze sezonowych zaostrzeń przewlekłego zapalenia oskrzeli stanowi wskazanie tylko w przypadku erdosteiny dostępnej na receptę (Erdomed kapsułki i proszek do sporządzenia zawiesiny doustnej).
Zastosowanie off-label leków wykrztuśnych
Stosowanie dornazy α w populacji pediatrycznej bez mukowiscydozy. Według przeglądu systematycznego z 2020 roku[4] stosowanie dornazy α wśród dzieci po operacji kardiochirurgicznej doprowadziło do skrócenia czasu trwania wentylacji mechanicznej o ok. 1 dzień (skrócenie o 36%). Jednakże przegląd zawierał tylko jedno RCT, porównujące skuteczność dornazy α względem roztworu soli fizjologicznej.
Leczenie niepłodności. Na podstawie wyników badania, w którym wzięło udział 50 mężczyzn wytwarzających nasienie o zbyt wysokiej lepkości, wykazano, że doustne stosowanie ambroksolu skutecznie upłynnia nasienie pacjentów oraz korzystnie wpływa na jakość i ilość produkowanych przez nich plemników [5]. Ponadto w prospektywnym badaniu klinicznym z kontrolą wykazano również pozytywny wpływ ambroksolu na poprawę stanu śluzu szyjkowego u kobiet z niewyjaśnionymi przyczynami niepłodności [6].
Leki wykrztuśne a ciąża
Nie ma zbyt wielu badań na temat bezpieczeństwa leków wykrztuśnych u kobiet w ciąży. Według informacji producentów, zdecydowanej większości z nich nie można stosować w trakcie ciąży. Jeśli jednak u pacjentki występuje uporczywy produktywny kaszel, możesz bezpiecznie polecić nebulizacje z hipertonicznych roztworów soli NaCl (wyrób medyczny Nebu–Dose Hipertonic) lub zalecić inhalacje parowe z dodatkiem olejków eterycznych. Do olejków bezpiecznych w ciąży należą [7]:
- olejek sosnowy (Pini sylvestris aetheroleum),
- olejek terpentynowy (Terebinthinae aetheroleum),
- olejek tymiankowy (Thymi vulgaris aetheroleum),
- olejek z drzewa herbacianego (Melaleucae aetheroleum).
Do preparatów, które są przeciwwskazane według ChPL, jednak badania lub długoletnie stosowanie leku nie wykazały ich szkodliwości na płód, należą (Schaefer, Peters i Miller, 2014):
- N–acetylocysteina (ACC Optima),
- ambroksol (Deflegmin),
- bromheksyna (Flegamina Classic),
- karbocysteina (Flegamax).
Do preparatów, które nie są zalecane do stosowania w okresie ciąży należą (Schaefer, Peters i Miller, 2014; Tisserand i Young, 2013):
- erdosteina (Erdomed Muko),
- wyciąg z bluszczu (Hederasal),
- olejek anyżowy, eukaliptusowy, miętowy i tymiankowy z odmiany Thymus × citriodorus.
Leki wykrztuśne a karmienie piersią
Podobnie jak w przypadku bezpieczeństwa leków w trakcie ciąży, dysponujemy ograniczonymi danymi na temat przenikania leków wykrztuśnych do pokarmu kobiecego. Pacjentce cierpiącej na kaszel produktywny zgodnie z ChPL i informacjami zawartymi w bazach medycznych możesz polecić (Hale, 2021; Briggs i in., 2017; Schaefer, Peters i Miller, 2014):
- N–acetylocysteinę (ACC Optima tabletki musujące),
- hipertoniczne roztwory soli NaCl do nebulizacji (wyrób medyczny Nebu–Dose Hipertonic).
Do leków wykrztuśnych, które według informacji zawartych w bazach medycznych są bezpieczne w trakcie karmienia, należą (Hale, 2021; Briggs i in., 2017; Schaefer, Peters i Miller, 2014):
- ambroksol (Deflegmin syrop),
- bromheksyna (Flegamina Classic syrop).
Do syropów wykrztuśnych, które ze względu na brak danych i dostępność innych leków nie powinny być polecane pacjentkom karmiącym, należą (Hale, 2021; Briggs i in., 2017; Schaefer, Peters i Miller, 2014):
- erdosteina (Erdomed Muko proszek do sporządzenia zawiesiny),
- karbocysteina (Flegamax syrop),
- gwajafenezyna (Guajazyl syrop, w: Theraflu Total Grip saszetki),
- sulfogwajakol (Sirupus Kalii guajacolosulfonici syrop),
- wyciąg z bluszczu (Hederasal syrop).
Istotne interakcje leków wykrztuśnych
Leki wykrztuśne cechują się dobrym profilem bezpieczeństwa i nie wykazują wielu istotnych klinicznie interakcji z innymi produktami leczniczymi.
Acetylocysteina i azotany. Według ChPL acetylocysteina może nasilić działanie nitrogliceryny lub innych azotanów. Ze względu na ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz brak możliwości kontroli stanu pacjenta, lepiej wybrać inny lek wykrztuśny, który nie wykazuje interakcji z azotanami.
Leki wykrztuśne i leki przeciwkaszlowe. Leki przeciwkaszlowe hamują odruch kaszlu, dlatego nie powinno się ich łączyć z lekami wykrztuśnymi, ze względu na ryzyko zalegania rozrzedzonej wydzieliny, której pacjent nie będzie w stanie odkrztusić.
Działania niepożądane leków wykrztuśnych
Niektóre leki wykrztuśne mogą podrażniać błonę śluzową przewodu pokarmowego. Z tego względu podczas ich stosowania mogą niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100) wystąpić działania niepożądane, takie jak ból brzucha, zgaga, biegunka i nudności. Ponadto z taką samą (niską) częstotliwością są obserwowane efekty uboczne ze strony innych narządów, m.in. szumy uszne, tachykardia, niedociśnienie tętnicze, zapalenie jamy ustnej, pokrzywka, wysypka, obrzęk naczynioruchowy, świąd, wyprysk czy gorączka. Natomiast stosunkowo często (≥ 1/100 do < 1/10) obserwuje się zaburzenia smaku po zastosowaniu ambroksolu. Co ważne, to działanie jest wykorzystywane w lekach znieczulających na stany zapalne gardła (Mucoangin).
Poinformuj pacjenta, że w razie wystąpienia zmian na skórze i błonach śluzowych, należy przerwać stosowanie leków wykrztuśnych i zwrócić się o poradę medyczną. Ciężkie działania niepożądane dotyczące skóry są bardzo rzadkie, jednakże bez interwencji lekarza, mogą zagrażać życiu i zdrowiu pacjenta.
Najważniejsze środki ostrożności i przeciwwskazania leków wykrztuśnych
Polecając lub wydając leki wykrztuśne, zwróć uwagę na niektóre grupy pacjentów, gdyż w pewnych przypadkach konieczne będzie wydanie dodatkowych zaleceń.
- Pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego – gdyż niektóre leki wykrztuśne, ze względu na mechanizm działania, mogą nasilać objawy m.in. choroby wrzodowej żołądka. Najlepiej zaleć lek o działaniu mukokinetycznym (ambroksol i bromheksyna) oraz poinformuj pacjenta, aby lek zażywał po posiłku.
- Pacjenci przyjmujący leki przeciwkaszlowe – nie należy ich łączyć z lekami wykrztuśnymi, ze względu na ryzyko osłabienia odruchu kaszlu, co mogłoby dopuścić do zalegania wydzieliny w drogach oddechowych. Jeśli pacjent przyjmuje leki z polecenia lekarza, zaproponuj, aby lek wykrztuśny zastosował rano, a przeciwkaszlowy wieczorem.
Piśmiennictwo
- Krenke, R., Chorostowska-Wynimko, J., Dąbrowska, M., Bieńkowski, P., Arcimowicz, M., Grabczak, E., Mastalerz-Migas, A. (2018). Postępowanie w kaszlu u osób dorosłych – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. Lekarz POZ 6/2018. Pobrano z https://ptmr.info.pl/wp-content/uploads/2020/09/Postepowanie-w-kaszlu-u-osob-doroslych-–-rekomendacje-dla-lekarzy-rodzinnych-2018.pdf.⬏
- Doniec, Z., Mastalerz-Migas, A., Krenke, K., Mazurek, H., Bieńkowski, P. (2016). Rekomendacje postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w kaszlu u dzieci dla lekarzy POZ. Lekarz POZ 4/2016 313. Pobrano z https://ptmr.info.pl/wp-content/uploads/2020/09/Rekomendacje-postepowania-diagnostyczno-terapeutycznego-w-kaszlu-u-dzieci-dla-lekarzy-POZ-2016-1.pdf.⬏
- Walczewska, S., Wawrzyniak, A. (2020). N-acetylocysteina w praktyce klinicznej – właściwości, zastosowanie, działania niepożądane. Pediatr Med Rodz 2020, 16 (3), p. 243–246. Pobrano z http://w.pimr.pl/index.php/wydawnictwa/2020-vol-16-no-3.⬏
- den Hollander, B., Linssen, R., Cortjens, B., van Etten-Jamaludin, F. S., van Woensel, J., Bem, R. A., & Dutch Collaborative PICU Research Network (2020). Use of dornase alfa in the paediatric intensive care unit: current literature and a national cross-sectional survey. European journal of hospital pharmacy: science and practice, ejhpharm-2020-002507. Pobrano z https://doi.org/10.1136/ejhpharm-2020-002507.⬏
- Rabbani, K.J., Mehmood, T. Rabbani, F. (2010). Effect of oral ambroxol HCl treatment on characteristics and recovery of spermatozoa from abnormally high viscous semen in infertile men. Pakistan Journal of Medical and Health Sciences. 4. Pobrano z https://www.researchgate.net/publication/287749345_Effect_of_oral_ambroxol_HCl_treatment_on_characteristics_and_recovery_of_spermatozoa_from_abnormally_high_viscous_semen_in_infertile_men.⬏
- Jakiel, G., Bokiniec, M., Wieczorek, P., Bakalczuk, Sz. Ledwozyw, A. (1997). The influence of ambroxol hydrochloride management on cervical mucus phospholipid concentrations in women with unexplained infertility. Human Reproduction, Volume 12, Issue Suppl_2. Pobrano z https://doi.org/10.1093/humrep/12.Suppl_2.251-a.⬏
- Tisserand, R., Young, R. (2013). Essential Oil Safety: A Guide for Health Care Professionals. 2nd Edition. Churchill Livingstone.⬏