Metotreksat: z Metypredem czy Plaquenilem? [Case study]

Pacjent stosuje metylprednizolon (Metypred) oraz metotreksat od kilku lat na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i pyta, czy może przejść na alternatywne połączenie, tj. metotreksat z hydroksychlorochiną (Plaquenil). Zgłasza się do farmaceuty z zapytaniem: jakich działań niepożądanych się spodziewać i czy alternatywne połączenie, o którym mówił lekarz, będzie skuteczniejsze? I co z bezpieczeństwem? Czy skończą się problemy z wahaniami nastroju?

Wyjaśniono, że:

1. Działania niepożądane sterydów są dość dobrze poznane i do przewidzenia, więc wiadomo, czego się spodziewać. Porównano ADR obu preparatów.
2. Wahania nastroju mogą występować także po hydroksychlorochinie. Nawet ostrzega się przed depresją i próbami samobójczymi. Oba leki więc wpływają na samopoczucie.
3. Metypred w wysokich dawkach powoduje zanik kory nadnerczy przy długotrwałym stosowaniu – zaburzenia endokrynologiczne to jeden z największych problemów. Przy hydroksychlorochinie nie ma tego ryzyka.
4. Na ogół Metypred z MTX zaleca się do leczenia wczesnego stadium RZS, a następnie przechodzi się na inne połączenia. Stąd propozycja lekarza.
5. Metypred po dłuższym czasie doprowadza do rozwoju nadciśnienia (o czym pacjent już wie), z kolei hydroksychlorochina może osłabiać mięsień sercowy, choć tylko w rzadkich przypadkach, w odróżnieniu od nadciśnienia po sterydzie, które mamy jak w banku.
6. Sterydy z czasem mogą wywoływać jaskrę i zaćmę – należy więc regularnie odwiedzać okulistę i kontrolować ciśnienie śródgałkowe oraz zmętnienie soczewki.
7. Dłuższe stosowanie Metypredu prowadzi do osteoporozy, dlatego zaleca się stosowanie wapnia+D3, a nawet bisfosfonianów (to takie leki, które stosowane raz na tydzień lub raz na miesiąc wzmacniają kości).
8. Biorąc hydroksychlorochinę pacjent będzie bardzo często odczuwał mdłości i bóle brzucha i głowy, a także mogą występować częste biegunki, co w połączeniu z anoreksją (kolejne działanie niepożądane, choć po dłuższym czasie) może sprawić że pacjent szybko wyniszczy organizm, jeśli nie będzie o siebie odpowiednio dbał.
9. Tabela (poniżej) pozwoli na ocenę, jakie działania niepożądane trzeba tolerować, kiedy leczenia nie przerywać, lecz zgłosić problem przy najbliższej wizycie, a kiedy całkiem odstawić lek i śpieszyć do lekarza.
10. Pełen efekt działania hydroksychlorochiny rozwija się dopiero po kilku miesiącach. W tym czasie należy stopniowo odstawiać steryd. Jeśli po pół roku nie wystąpi poprawa, hydroksychlorochinę należy odstawić i szukać innych opcji terapeutycznych. Leczenie biologiczne jest bezpieczniejsze i skuteczniejsze, lecz kosztowne [o tym pacjent już wie].
11. Należy stosować dobre kremy z filtrem, bo hydroksychlorochina uczula na światło.
12. I najważniejsze – podstawowym problemem z hydroksychlorochiną jest jego negatywny wpływ na oczy – zaburzenia akomodacji i zamglenie wzroku. Na szczęście odwracalne jak pacjent odstawi lek, ale występuje często przy dawkach większych niż 6-7 mg/kg/dobę. Podobnie z pigmentacją siatkówki, która jest odwracalna. Pacjent musi odwiedzać okulistę z taką częstotliwością, jaką ustali z reumatologiem.

Podsumowanie: Metypred będzie trzeba odstawić prędzej czy później, a hydroksychlorochinę pacjent będzie mógł brać stale JEŚLI tylko nie jest uczulony, objawy niepożądane nie będą zbyt nasilone, i oczywiście jeśli lek będzie działał. Jeśli nie ma cukrzycy, chorób serca, anoreksji, problemów ze wzrokiem, w początkowych dniach leczenia nie wystąpią wysypki i objawy uczulenia, lek można stosować latami bez tak dużego ryzyka, jakie jest podczas leczenia sterydem.

Plaquenil i postępowanie przy działaniach niepożądanych

Hydroksychlorochina (Plaquenil) – Poważne działania niepożądane i zalecone działania1
Działanie niepożądane / objaw	Skontaktuj się z lekarzem:		Przerwij leczenie i natychmiast udaj się do lekarza
	tylko gdy objaw jest silny	w każdym przypadku
BARDZO CZĘSTE
Nudności, ból i skurcze brzucha	✔
CZĘSTE
Biegunka, jadłowstręt		✔
Problemy ze wzrokiem (rozmyty wzrok, błyski, zmiany pigmentacji oka, problemy z czytaniem)		✔
Ból głowy	✔
Wysypka, świąd skóry		✔
Nerwowość, niestabilność emocjonalna		✔
RZADKIE
Zawroty głowy	✔
Wypadanie włosów, odbarwienie włosów albo mocniejsza pigmentacja		✔
Dzwonienie w uszach, osłabienie słuchu		✔
Problemy z czuciem lub mięśniami (odrętwienie, skurcze, mrowienie)		✔
NIEZNANA CZĘSTOŚĆ
Silne objawy skórne			✔
Skurcz oskrzeli, obrzęk naczyń			✔
Nadwrażliwość na słońce		✔
Problem z oddychaniem, duszności podczas wysiłku		✔
Problemy z wątrobą (żółta skóra i białka oczu, nudnosći, bóle brzucha)		✔
Spadek liczby krwinek (osłabienie, częste infekcje, krwawienia)		✔
Drgawki			✔
Psychozy, halucynacje		✔
Myśli samobójcze		✔
Hipoglikemia (zimne poty, osłabienie, zawroty głowy)		✔

Jak widać na powyższej tabeli, objawów niepożądanych, które będzie trzeba tolerować, nie ma aż tak dużo.

Komentarz

Warto wiedzieć, że:

• W prasie anglojęzycznej i wytycznych hydroksychlorochinę skraca się do HCQ, metotreksat do MTX.
• Powszechną praktyką jest handel tego typu preparatami na forach internetowych poświęconym różnym chorobom takim jak toczeń lub RZS.
• Podobny mechanizm do HCQ ma jej analog chlorochina (Arechin), lecz wykazuje niższą skuteczność oraz gorszy profil bezpieczeństwa. Chlorochina, HCQ i chinina to też leki na malarię.
• I ostatnia uwaga merytoryczna: Zarówno metotreksat, jak i hydroksychlorochina, należą do leków modyfikujących przebieg choroby (ang. Disease-modifying antirheumatic drugs, DMARD), a więc oddziałują na procesy leżące u podstawy schorzenia, dzięki czemu ograniczają degenerację chrząstki. Na efekt działania trzeba poczekać, natomiast glikokortykosteroidy łagodzą objawy (obrzęk, stan zapalny) od razu (do kilku dni), lecz nie spowalniają procesu degeneracji i służą raczej jako leki pomostowe (ang. bringing drugs) do czasu włączenia leków z grupy DMARD. Porównywane metylprednizolon i HCQ nie są więc odpowiednikami terapeutycznymi (jak myślał początkowo pacjent).