Czy można łączyć paracetamol z alkoholem stosowanym przewlekle?

Uważa się, że osoby regularnie pijące alkohol są narażone na zwiększone ryzyko hepatotoksyczności paracetamolu, nie tylko w przypadku przedawkowaniu leku, ale także przy stosowaniu dawek terapeutycznych. Zwiększona wrażliwość ma być spowodowana indukcją enzymów mikrosomalnych wątroby przez etanol i zwiększeniu wydajności szlaku przekształcającego paracetamol do toksycznego metabolitu.

Zapisy potwierdzające te obawy można znaleźć w ChPL. Producent Apap zamieścił ostrzeżenia, że stosowanie produktu przez osoby z niewydolnością wątroby, nadużywające alkoholu oraz niedożywione stwarza ryzyko uszkodzenia wątroby oraz że w czasie przyjmowania produktu nie wolno pić alkoholu.¹ W ChPL Panadol znajdziemy informację, że choroba alkoholowa jest przeciwwskazaniem do stosowania tego leku. Zapisano też, że szczególne ryzyko uszkodzenia wątroby istnieje u pacjentów niedożywionych i regularnie pijących alkohol.²

Paracetamol jest przekształcany przede wszystkim w wątrobie. Główne metabolity to sprzężone siarczany i glukuronidy. Mała część leku jest przekształcana w wysoce reaktywny metabolit alkilujący N-Acetylo-p-benzochinonoiminę. Fizjologicznie jest on inaktywowany zredukowanym glutationem i wydalany z moczem w postaci cysteiny i kwasu merkapturowego. Przedawkowanie paracetamolu powoduje ostrą martwicę wątroby w wyniku wyczerpania glutationu i wiązania nadmiaru reaktywnego metabolitu z białkami i innymi makrocząsteczkami komórek wątroby.³ Podobny efekt może wystąpić w zakresie dawek terapeutycznych, u osób które maja mniejszy poziom glutationu. Chodzi zwłaszcza o osoby ciężko niedożywione, cierpiące z powodu anoreksji, posiadające niski wskaźnik masy ciała (BMI) i regularnie pijące alkohol lub chore na posocznicę.

Co naprawdę decyduje o podatności na uszkodzenie wątroby?

Jednak sprawa wpływu alkoholu na kierunek metabolizmu paracetamolu nie jest tak prosta. Przewlekłe spożywanie alkoholu powoduje jedynie niewielką, około dwu- trzykrotną i krótkotrwałą indukcję CYP2E1. Jednak interakcja paracetamolu z etanolem nie jest specyficzna dla żadnej izoformy cytochromu P450. Wydaje się, że to przede wszystkim inne izoenzymy niż CYP2E1 są odpowiedzialne za oksydacyjny metabolizm paracetamolu. W każdym razie dwu- trzykrotny wzrost aktywności CYP2E1 nie jest wystarczający do wywołania toksycznych efektów.

Etanol przyjęty jednocześnie z paracetamolem hamuje jego mikrosomalne utlenianie. Chroni to przed uszkodzeniem wątroby u zwierząt i istnieją dowody, że u ludzi również. Efekt ochronny znika po wyeliminowaniu etanolu. Kluczowe znaczenie ma względny czas spożycia etanolu i paracetamolu. Zmniejszenie oksydacyjnego metabolizmu paracetamolu pod wpływem etanolu występuje głównie w wyniku wyczerpania wolnego NADPH w cytozolu.^4,5

Osoby przewlekle spożywające alkohol są prawdopodobnie najbardziej narażone na toksyczne działanie paracetamolu w ciągu pierwszych kilku dni po jego odstawieniu. Dawki terapeutyczne, nawet maksymalne, podane w tym czasie nie mają negatywnego wpływu na testy czynnościowe wątroby. Jeśli przewlekłe spożywanie alkoholu rzeczywiście zwiększa podatność na hepatotoksyczność paracetamolu, to najprawdopodobniej mechanizm jest inny niż indukcja CYP2E1. Glutation działa jako ważny czynnik obronny przed hepatotoksycznością paracetamolu i wydaje się, że toksyczność paracetamolu ma związek ze zmniejszoną zdolnością jego syntezy.⁶ Niski poziom glutationu jest prawdopodobnie czynnikiem ryzyka hepatotoksyczności paracetamolu u alkoholików, ponieważ mniejsza dawka paracetamolu będzie wyczerpywała glutation i co za tym idzie rozpoczynała proces martwicy komórek wątrobowych.

Podsumowując, można stosować paracetamol u alkoholika, jesli wystąpi gorączka podczas przeziębienia. Ważniejszy od faktu stosowania alkoholu jest poziom glutationu. Osoby przewlekle spożywające alkohol najczęściej mają niższy jego poziom. Niemniej u tych osób powstrzymanie się od picia podczas stosowania paracetamolu może być bardziej ryzykowne niż kontynuacja spożywania alkoholu.