Paracetamol

Nieopioidowy lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy z grupy anilidów. Dostępny bez recepty (OTC), w preparatach jednoskładnikowych oraz w licznych połączeniach (leki na przeziębienie, preparaty z kofeiną, złożenia z opioidami). Lek pierwszego wyboru w bólu łagodnym do umiarkowanego i w gorączce, także u dzieci, w ciąży i przy przeciwwskazaniach do NLPZ.

Działanie paracetamolu

Paracetamol działa ośrodkowo. Hamuje cyklooksygenazę głównie w ośrodkowym układzie nerwowym i wpływa na ośrodek termoregulacji w podwzgórzu, dzięki czemu obniża gorączkę i podwyższa próg bólowy.

W odróżnieniu od NLPZ nie hamuje obwodowej syntezy prostaglandyn, dlatego nie działa przeciwzapalnie, nie drażni błony śluzowej żołądka i nie wpływa na krzepnięcie krwi. To właśnie ta różnica czyni go bezpiecznym wyborem u pacjentów z chorobą wrzodową, astmą aspirynową, u kobiet w ciąży i u dzieci.

Farmakologia

Przez hamowanie cyklooksygenazy kwasu arachidonowego paracetamol zapobiega tworzeniu prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym, co obniża wrażliwość na mediatory bólu (kininy, serotoninę) i podwyższa próg bólowy. Spadek stężenia prostaglandyn w podwzgórzu odpowiada za działanie przeciwgorączkowe. Obwodowo synteza prostaglandyn nie jest hamowana, dlatego lek nie działa przeciwzapalnie i nie wpływa na agregację płytek krwi¹.

Farmakokinetyka

Paracetamol wchłania się szybko i niemal całkowicie z przewodu pokarmowego, a maksymalne stężenie we krwi osiąga po około 1 godzinie. Z białkami osocza wiąże się w 25–50%.

Metabolizowany jest w wątrobie, w około 5% do hepatotoksycznego metabolitu NAPQI, wiązanego przez glutation. Przy dawkach większych niż zalecane szlak ten ulega wysyceniu, co prowadzi do uszkodzenia wątroby.

Okres półtrwania wynosi 2–4 godziny, a w postaci niezmienionej przez nerki wydala się jedynie 2–4% dawki¹.

Wskazania leków z paracetamolem

Wszystkie postacie dostępne są bez recepty (OTC), a wskazania są wspólne dla całej substancji i obejmują ból słabego do umiarkowanego nasilenia różnego pochodzenia (głowy, zębów, mięśni, kostno-stawowy, miesiączkowy, ból gardła, nerwobóle) oraz gorączkę¹.

Tabletki i tabletki musujące przeznaczone są dla dorosłych i młodzieży, natomiast zawiesina i roztwór doustny służą do leczenia bólu i gorączki u dzieci, z dawką dobieraną według masy ciała².

Dawkowanie paracetamolu

Grupa	Dawka jednorazowa (odstęp)	Maksymalnie na dobę
Dorośli i młodzież >50 kg	500–1000 mg co 4–6 h	3 g (do 4 g po konsultacji)
Masa <50 kg, wyniszczenie, odwodnienie, alkoholizm	60 mg/kg	2 g
Dzieci	10–15 mg/kg co 4–6 h	60 mg/kg
Niewydolność nerek (CrCl <10 ml/min)	500 mg co 8 h	2 g

Odstęp między dawkami nigdy krótszy niż 4 godziny³.

U dzieci dawkuje się według masy ciała, a nie wieku, dlatego zawiesiny i roztwory doustne pozwalają odmierzyć dawkę precyzyjnie².

Istotne przeciwwskazania do stosowania paracetamolu

Ciężka niewydolność lub czynna choroba wątroby

Paracetamol jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby lub czynną chorobą wątroby³.

Środki ostrożności przy wydawaniu paracetamolu

Hepatotoksyczność

Uszkodzenie wątroby jest możliwe już przy dawkach leczniczych u osób z czynnikami ryzyka, takimi jak niska masa ciała, niewydolność wątroby lub nerek, przewlekły alkoholizm i niedożywienie³.

Niedobór G6PD i reduktazy methemoglobinowej

Paracetamol stosować ostrożnie u osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej i reduktazy methemoglobinowej, ponieważ przy dużych dawkach może wywołać methemoglobinemię z sinicą².

Ciężkie reakcje skórne

Paracetamol może wywołać zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (zespół Lyella) oraz ostrą uogólnioną osutkę krostkową. Przy pierwszych objawach nadwrażliwości skórnej lek należy odstawić³.

Ból głowy z nadużywania leków

Długotrwałe (powyżej 3 miesięcy) i częste stosowanie leków przeciwbólowych może nasilać ból głowy. Nie leczy się go zwiększaniem dawki⁴.

Antidotum

W przedawkowaniu jako antidotum stosuje się N-acetylocysteinę⁴.

Kilka preparatów z paracetamolem naraz

Przed wydaniem warto sprawdzić, czy pacjent nie przyjmuje równolegle innych preparatów z paracetamolem, ponieważ jest on składnikiem większości leków na przeziębienie¹.

Alkohol

W trakcie leczenia nie należy spożywać alkoholu³.

Czas stosowania bez konsultacji

Bez konsultacji z lekarzem paracetamolu nie stosuje się dłużej niż 5 dni w bólu i 3 dni w gorączce¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Paracetamol nie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn³.

Interakcje paracetamolu

Warfaryna i inne pochodne kumaryny + paracetamol

Przy regularnym, codziennym stosowaniu paracetamol nasila działanie przeciwzakrzepowe, dlatego wymagana jest kontrola INR. Dawki sporadyczne nie mają istotnego wpływu³.

Flukloksacylina + paracetamol

Jednoczesne stosowanie grozi kwasicą metaboliczną z dużą luką anionową, zwłaszcza przy niewydolności nerek i niedożywieniu³.

Induktory enzymatyczne + paracetamol

Ryfampicyna, barbiturany i leki przeciwpadaczkowe zwiększają ryzyko uszkodzenia wątroby. Takich połączeń należy unikać⁴.

Probenecyd + paracetamol

Probenecyd zmniejsza klirens paracetamolu i wydłuża jego okres półtrwania, dlatego konieczne jest zmniejszenie dawki⁴.

Izoniazyd + paracetamol

Izoniazyd zmniejsza klirens paracetamolu, co może nasilać jego działanie i toksyczność⁴.

Chloramfenikol + paracetamol

Paracetamol może zwiększać stężenie chloramfenikolu w osoczu i jego toksyczność⁴.

Leki wpływające na wchłanianie + paracetamol

Metoklopramid i domperydon przyspieszają, a cholestyramina i węgiel aktywowany zmniejszają wchłanianie paracetamolu⁵.

Kofeina + paracetamol

Kofeina nasila przeciwbólowe działanie paracetamolu¹.

Działania niepożądane paracetamolu

⚠ Ciężkie reakcje skórne

Do ciężkich reakcji skórnych związanych ze stosowaniem paracetamolu należą zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (zespół Lyella) i ostra uogólniona osutka krostkowa. Charakterystyki Apap¹, Paracetamol Hasco Forte² i Paracetamol Zentiva³ przypisują im częstość bardzo rzadko (), a ChPL Paracetamol Aurovitas⁴ i Fervex ból i gorączka⁶ podają częstość nieznaną (). ChPL Pedicetamol⁵ wymienia je zbiorczo jako poważne zaburzenia skórne o częstości bardzo rzadko (), bez wyszczególnienia poszczególnych jednostek chorobowych.

⚠ Reakcje nadwrażliwości, obrzęk naczynioruchowy i wstrząs anafilaktyczny

Reakcje nadwrażliwości na paracetamol obejmują wysypkę, pokrzywkę i obrzęk naczynioruchowy, a w ciężkich przypadkach trudności w oddychaniu, niedociśnienie, wstrząs i wstrząs anafilaktyczny, u osób wrażliwych na kwas acetylosalicylowy lub inne NLPZ dodatkowo skurcz oskrzeli^1,3,4,6,5,2. Charakterystyki Apap¹ i Paracetamol Zentiva³ przypisują skórnym reakcjom nadwrażliwości częstość rzadko (), a anafilaksji i obrzękowi naczynioruchowemu bardzo rzadko (). ChPL Paracetamol Aurovitas⁴ rozróżnia rzadką () alergię bez obrzęku naczynioruchowego od bardzo rzadkich () reakcji nadwrażliwości z obrzękiem naczynioruchowym i wstrząsem anafilaktycznym, a ChPL Fervex ból i gorączka⁶ opisuje cały ten profil, łącznie ze skurczem oskrzeli, jako działania o nieznanej częstości (). ChPL Pedicetamol⁵ podaje wyłącznie zbiorczy opis, od wysypki lub pokrzywki do wstrząsu anafilaktycznego, o częstości bardzo rzadko (), a ChPL Paracetamol Hasco Forte² wymienia jedynie skórne reakcje uczuleniowe (pokrzywkę, rumień, zapalenie skóry) o częstości rzadko (), bez opisu anafilaksji czy skurczu oskrzeli.

⚠ Kwasica metaboliczna z dużą luką anionową

U pacjentów z czynnikami ryzyka – ciężką chorobą, w tym zaburzeniem czynności nerek i posocznicą, niedożywieniem lub innymi przyczynami niedoboru glutationu, w tym przewlekłym alkoholizmem, a także przy skojarzeniu paracetamolu z flukloksacyliną – może rozwinąć się kwasica metaboliczna z dużą luką anionową, spowodowana kwasicą piroglutaminową. Wszystkie sześć charakterystyk produktów paracetamolu w projekcie – Apap¹, Paracetamol Hasco Forte², Paracetamol Zentiva³, Paracetamol Aurovitas⁴, Fervex ból i gorączka⁶ i Pedicetamol⁵ – opisuje to działanie identycznie, jako działanie o nieznanej częstości ().

Zaburzenia hematologiczne

Trombocytopenia jest zgłaszana we wszystkich sześciu charakterystykach paracetamolu w projekcie, z częstością wahającą się od rzadko () w ChPL Paracetamol Aurovitas⁴, przez bardzo rzadko () w charakterystykach Apap¹, Paracetamol Hasco Forte², Paracetamol Zentiva³ i Pedicetamol⁵, do nieznanej () w ChPL Fervex ból i gorączka⁶. Agranulocytoza i leukopenia towarzyszą jej w charakterystykach Apap¹, Paracetamol Hasco Forte², Fervex ból i gorączka⁶ i Pedicetamol⁵. ChPL Paracetamol Aurovitas⁴ opisuje najszerszy profil hematologiczny – rzadką () plamicę małopłytkową, niedokrwistość hemolityczną i zaburzenia komórek macierzystych oraz bardzo rzadką () pancytopenię, niewystępujące w żadnej z pozostałych charakterystyk. Niedokrwistość hemolityczną wymienia dodatkowo ChPL Pedicetamol⁵, jako działanie bardzo rzadkie ().

⚠ Hepatotoksyczność i zaburzenia czynności wątroby

Uszkodzenie wątroby, aż po niewydolność, marskość i żółtaczkę, jest opisywane głównie w związku z przedawkowaniem paracetamolu. ChPL Paracetamol Aurovitas⁴ podaje konkretny próg dawki – 6 g u dorosłych i ponad 140 mg/kg mc. u dzieci – powyżej którego większe dawki mogą wywołać nieodwracalną martwicę wątroby, przypisując samej hepatotoksyczności częstość bardzo rzadko (), a towarzyszącym jej zaburzeniom czynności wątroby, niewydolności i marskości – rzadko (). Charakterystyki Apap¹, Paracetamol Zentiva³ i Pedicetamol⁵ opisują odpowiednio ostre uszkodzenie wątroby, nieprawidłową czynność wątroby oraz hepatotoksyczność z żółtaczką jako działania bardzo rzadkie (), a ChPL Fervex ból i gorączka⁶ podaje jedynie zwiększoną aktywność aminotransferaz o nieznanej częstości (). ChPL Paracetamol Hasco Forte² dodatkowo zaznacza, że u dzieci stosowanie produktu przez dłuższy czas lub jego przedawkowanie może spowodować uszkodzenie wątroby i nerek oraz methemoglobinemię z sinicą – działanie niewymieniane w pozostałych charakterystykach paracetamolu w projekcie.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Nudności, wymioty, biegunka i ból brzucha są zgłaszane w charakterystykach Apap¹ (rzadko , jako zaburzenia trawienia), Fervex ból i gorączka⁶ (nieznana dla biegunki i bólu brzucha, bardzo rzadko dla nudności i wymiotów) oraz Paracetamol Hasco Forte² (bardzo rzadko ). ChPL Paracetamol Aurovitas⁴ opisuje ten sam zestaw objawów jako rzadki () i dodatkowo wymienia rzadkie () krwawienie z przewodu pokarmowego, niewyszczególnione w żadnej innej charakterystyce paracetamolu w projekcie.

⚠ Zaburzenia czynności nerek

Ostra niewydolność nerek, martwica brodawek nerkowych i śródmiąższowe zapalenie nerek są opisywane jako bardzo rzadkie () działania niepożądane w charakterystykach Fervex ból i gorączka⁶, Paracetamol Aurovitas⁴ i Pedicetamol⁵, przy czym ChPL Paracetamol Aurovitas dodaje krwiomocz i moczenie, a ChPL Fervex ból i gorączka – kolkę nerkową. Charakterystyki Apap, Paracetamol Hasco Forte i Paracetamol Zentiva nie wymieniają zaburzeń czynności nerek w punkcie 4.8.

Rzadkie objawy neuropsychiczne i sercowo-naczyniowe

Tylko ChPL Paracetamol Aurovitas⁴ opisuje rzadkie () zaburzenia psychiczne (depresję, dezorientację, omamy) i neurologiczne (drżenie, ból głowy, zaburzenia widzenia) oraz obrzęk jako działanie kardiologiczne. ChPL Fervex ból i gorączka⁶ wymienia bardzo rzadki () częstoskurcz i rzadkie () obniżenie ciśnienia krwi, a ChPL Pedicetamol⁵ – rzadkie () niedociśnienie. Żadna z pozostałych trzech charakterystyk paracetamolu w projekcie (Apap, Paracetamol Hasco Forte, Paracetamol Zentiva) nie zawiera tych pozycji.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a paracetamol

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych paracetamol jest lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym pierwszego wyboru w ciąży, stosowanym w najmniejszej skutecznej dawce i możliwie najkrócej¹.

Karmienie piersią a paracetamol

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych paracetamol przenika do mleka w ilościach nieistotnych klinicznie (0,1–1,85% dawki matki) i można go stosować podczas karmienia piersią¹.

Produkty handlowe z paracetamolem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Apap	tabletki powlekane 500 mg	OTC
Fervex ból i gorączka (dawniej Efferalgan)	tabletki musujące 500 mg	OTC
Paracetamol Aurovitas	tabletki 500 mg	OTC
Paracetamol Hasco Forte	zawiesina doustna 240 mg/5 ml	OTC
Paracetamol Zentiva	tabletki 500 mg	OTC
Pedicetamol	roztwór doustny 100 mg/ml	OTC