Grypa

Grypa to ostra choroba układu oddechowego wywołana wirusem grypy, która u zdrowych dorosłych ustępuje samoistnie w ciągu około tygodnia, a u osób z grup ryzyka może prowadzić do ciężkich powikłań i zgonu. Podstawą postępowania jest leczenie objawowe, wczesne włączenie leku przeciwwirusowego u osób zagrożonych ciężkim przebiegiem oraz coroczne szczepienie jako główna metoda profilaktyki¹. Grypę różnicuje się z przeziębieniem, które ma łagodniejszy i wolniejszy przebieg (patrz karta „Przeziębienie”).

Definicja i klasyfikacja grypy

Grypa (influenza) to ostra choroba zakaźna dróg oddechowych wywołana wirusami grypy typu A lub B. Wirus grypy A dzieli się na podtypy według białek powierzchniowych (hemaglutynina i neuraminidaza), na przykład A/H1N1 i A/H3N2, i odpowiada za większość ciężkich zachorowań oraz pandemii. Wirus grypy B krąży sezonowo i wywołuje zachorowania o zwykle łagodniejszym przebiegu.

Klinicznie rozróżnia się dwie postaci choroby:

• grypę niepowikłaną – typowe objawy ogólne i oddechowe, które ustępują samoistnie u osoby bez obciążeń,
• grypę powikłaną lub ciężką – z zajęciem dolnych dróg oddechowych, zaostrzeniem choroby przewlekłej, objawami ogólnoustrojowymi lub wymagającą hospitalizacji¹.

Epidemiologia grypy

Grypa występuje sezonowo, w Polsce głównie od jesieni do wczesnej wiosny, z corocznymi falami zachorowań o zmiennym nasileniu. Ciężki przebieg i zgony dotyczą przede wszystkim osób starszych, małych dzieci oraz chorych przewlekle, dlatego to właśnie w tych grupach szczepienie przynosi największą korzyść¹.

Przyczyny i czynniki ryzyka grypy

Chorobę wywołują wirusy grypy przenoszone drogą kropelkową oraz przez kontakt z zakażonymi wydzielinami i skażonymi powierzchniami:

• wirus grypy A (najczęstszy i najgroźniejszy) – odpowiada za większość ciężkich zachorowań sezonowych i za pandemie,
• wirus grypy B (częsty w sezonie) – daje zwykle łagodniejszy przebieg, częściej u dzieci i młodzieży.

Na ciężki przebieg i powikłania szczególnie narażone są następujące grupy:

• osoby po 65. roku życia (najwyższe ryzyko zgonu i hospitalizacji),
• kobiety w ciąży, zwłaszcza w II i III trymestrze (podwyższone ryzyko ciężkiego przebiegu i powikłań położniczych),
• dzieci poniżej 5. roku życia, w szczególności poniżej 2. roku życia (częste hospitalizacje),
• osoby z chorobami przewlekłymi – astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), choroby serca, cukrzyca, przewlekła choroba nerek lub wątroby oraz choroby neurologiczne (najliczniejsza grupa ryzyka),
• osoby z immunosupresją – wrodzoną, w przebiegu choroby lub polekową (ryzyko ciężkiego i przedłużonego zakażenia),
• osoby z otyłością olbrzymią (niezależny czynnik ciężkiego przebiegu).

Objawy grypy

Grypa zaczyna się nagle, w odróżnieniu od stopniowo narastającego przeziębienia, i typowo obejmuje:

• wysoką gorączkę (często powyżej 38–39°C) z dreszczami,
• silne bóle mięśni i stawów oraz ból głowy,
• wyraźne osłabienie i rozbicie, często zmuszające do pozostania w łóżku,
• suchy kaszel i ból gardła,
• katar i uczucie zatkanego nosa, zwykle mniej dokuczliwe niż objawy ogólne.

Objawy ogólne dominują nad nieżytem nosa i są najsilniejsze w pierwszych dniach choroby. U dzieci częściej niż u dorosłych występują nudności, wymioty i biegunka.

Czerwone flagi grypy

Z czym różnicować grypę

Nie każda infekcja z gorączką to grypa. Przeziębienie narasta stopniowo, przebiega łagodniej i rzadko daje wysoką gorączkę oraz silne bóle mięśni. COVID-19 może dawać identyczne objawy, dlatego w sytuacji epidemicznej i przy utracie węchu lub smaku wskazany jest test różnicujący. Bakteryjne zapalenie płuc różnicuje duszność, ropna plwocina i objawy osłuchowe, często po wstępnej poprawie po grypie. Angina paciorkowcowa to silny ból gardła z gorączką i nalotami na migdałkach, zwykle bez kaszlu i bólów mięśni.

Rozpoznanie grypy

Rozpoznanie w sezonie epidemicznym jest zwykle kliniczne, na podstawie typowego nagłego początku z gorączką, bólami mięśni i objawami oddechowymi. Szybki test antygenowy lub badanie molekularne (PCR) wykonuje się wtedy, gdy wynik zmieni postępowanie, na przykład u osoby z grupy ryzyka przed decyzją o leku przeciwwirusowym, u pacjenta hospitalizowanego lub przy różnicowaniu z COVID-19¹. Ujemny szybki test antygenowy nie wyklucza grypy przy typowym obrazie klinicznym.

Postępowanie przy pierwszym stole

Postępowanie polega na ocenie ryzyka, leczeniu objawowym i wczesnym rozważeniu leku przeciwwirusowego u osób zagrożonych ciężkim przebiegiem, ze skierowaniem do lekarza w razie objawów alarmowych¹.

Farmakoterapia

Leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe

Pierwszy wybór na gorączkę, ból głowy i bóle mięśni. Łagodzą dolegliwości, ale nie skracają choroby ani nie zapobiegają powikłaniom.

• paracetamol – 500–1000 mg do 4 razy na dobę
• ibuprofen – 200–400 mg co 6–8 godzin
• kwas acetylosalicylowy – u dorosłych doraźnie, dawkowanie zależy od preparatu (przeciwwskazany u dzieci i młodzieży z infekcją wirusową ze względu na ryzyko zespołu Reye’a)

Leki przeciwwirusowe

Zarezerwowane dla osób z grupy ryzyka, pacjentów z ciężkim lub postępującym przebiegiem oraz hospitalizowanych, najskuteczniejsze przy rozpoczęciu w ciągu 48 godzin od początku objawów. Inhibitory neuraminidazy (oseltamiwir, zanamiwir) blokują uwalnianie wirusa z zakażonych komórek, a baloksawir hamuje replikację wirusa na wcześniejszym etapie. U zdrowych dorosłych korzyść jest umiarkowana i sprowadza się głównie do skrócenia objawów. Baloksawir w pojedynczej dawce doustnej skraca czas objawów podobnie jak oseltamiwir, ale sprzyja selekcji wariantów wirusa o zmniejszonej wrażliwości³.

• oseltamiwir – 75 mg 2 razy na dobę przez 5 dni (najczęstsze działania niepożądane to nudności i wymioty)
• zanamiwir – wziewnie 10 mg (2 inhalacje) 2 razy na dobę przez 5 dni (ostrożnie w astmie i POChP ze względu na ryzyko skurczu oskrzeli)
• baloksawir – jednorazowo doustnie, dawka zależy od masy ciała

Leczenie objawowe pozostałych dolegliwości

Katar, ból gardła i kaszel towarzyszące grypie leczy się objawowo tak jak w przeziębieniu, bez wpływu na przebieg zakażenia wirusem grypy.

• leki obkurczające, przeciwbólowe pastylki do ssania i inne preparaty objawowe – zgodnie z kartą „Przeziębienie”

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie grypy

U zdrowych dorosłych rokowanie jest dobre, a objawy ustępują zwykle w ciągu około tygodnia. W grupach ryzyka grypa może prowadzić do poważnych powikłań:

• wirusowe zapalenie płuc (bezpośrednio przez wirus grypy) oraz wtórne bakteryjne zapalenie płuc (typowo z pogorszeniem po wstępnej poprawie),
• zaostrzenie chorób przewlekłych – astmy, POChP, niewydolności serca i cukrzycy,
• zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia,
• powikłania neurologiczne – zapalenie mózgu, drgawki, rzadko zespół Guillaina-Barrégo,
• rzadziej zapalenie mięśni z rabdomiolizą oraz zaostrzenia niewydolności wielonarządowej u osób ciężko chorych.

Profilaktyka grypy

Podstawą profilaktyki jest coroczne szczepienie przeciw grypie, ponieważ skład szczepionki jest co sezon dopasowywany do krążących wirusów. Szczepienie zmniejsza ryzyko zachorowania na grypę u zdrowych dorosłych oraz chroni kobiety w ciąży i ich noworodki, choć siła ochrony zależy od dopasowania szczepionki do sezonu⁵. Szczepienie jest szczególnie zalecane osobom z grup ryzyka oraz personelowi medycznemu. Uzupełniająco chronią higiena rąk, zasłanianie ust przy kaszlu i unikanie kontaktu z osobami chorymi.

W wybranych sytuacjach, na przykład u osób z grupy ryzyka po bliskim kontakcie z chorym lub podczas ognisk w placówkach opieki, lekarz może rozważyć profilaktyczne podanie leku przeciwwirusowego, które zmniejsza ryzyko objawowej grypy, choć nie zastępuje szczepienia⁶. U osób, które nie mogą przyjmować leku wziewnego, zanamiwir bywa trudniejszy do zastosowania niż oseltamiwir⁷.