Gorączka u dzieci – rekomendacje KOMPAS GORĄCZKA 2021

Gorączka jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt w gabinecie, teleporad i pytań zadawanych w aptece. Bywa objawem błahej infekcji wirusowej, ale u najmłodszych dzieci może zwiastować groźną chorobę, więc rodzice reagują niepokojem, a technik i farmaceuta muszą wiedzieć, kiedy uspokoić, a kiedy skierować dalej. Poniższe omówienie prowadzi od pomiaru temperatury i kryteriów rozpoznania, przez ocenę ryzyka i leczenie przeciwgorączkowe, po sytuacje szczególne, takie jak szczepienia, astma, zakażenie SARS-CoV-2 i drgawki gorączkowe.

O czym są te wytyczne

KOMPAS GORĄCZKA to rekomendacje postępowania z gorączkującym dzieckiem w podstawowej opiece zdrowotnej, opracowane wspólnie przez ekspertów czterech towarzystw naukowych¹. Dokument obejmuje metody pomiaru temperatury, definicję i klasyfikację gorączki, ocenę dziecka pod kątem ryzyka ciężkiej choroby, leczenie przeciwgorączkowe oraz postępowanie w sytuacjach szczególnych. Adresatem są przede wszystkim lekarze rodzinni i pediatrzy, ale znaczna część treści dotyczy wprost pracy w aptece, bo paracetamol i ibuprofen należą do najczęściej wydawanych preparatów bez recepty.

Naczelna myśl rekomendacji jest praktyczna. Gorączka sama w sobie nie jest chorobą, tylko objawem i mechanizmem obronnym, dlatego celem leczenia jest poprawa samopoczucia dziecka, a nie sprowadzenie temperatury do wartości prawidłowej za wszelką cenę.

Jak czytać stopnie zaleceń

Część rekomendacji KOMPAS opatrzono oznaczeniami siły dowodów i siły zalecenia, na przykład „poziom dowodów V, siła zalecenia A” przy stosowaniu paracetamolu i ibuprofenu albo „poziom dowodu I, siła zalecenia E” przy profilaktyce drgawek gorączkowych. Oznaczenia te dokument przejmuje za cytowanymi wytycznymi źródłowymi i stosuje wybiórczo, przy pojedynczych zaleceniach.

Temperatura ciała i jej pomiar

Temperaturę ciała utrzymuje w równowadze ośrodek termoregulacji w podwzgórzu, który bilansuje produkcję ciepła w mięśniach i wątrobie z jego utratą przez skórę i układ oddechowy. Za średnią prawidłową temperaturę mierzoną na powierzchni ciała przyjmuje się 37°C, przy czym niemowlęta i małe dzieci mają ją zwykle wyższą niż starsze dzieci i dorośli. W ciągu doby temperatura zmienia się fizjologicznie o 0,5°C do 1°C, najniższa jest między godziną 2 a 6 rano, a najwyższa między 17 a 19.

Wynik pomiaru zależy od miejsca, w którym mierzymy, dlatego próg gorączki jest inny dla każdej lokalizacji. To częste źródło nieporozumień z rodzicami, którzy porównują wskazania z różnych termometrów.

Pomiar w odbycie pozostaje najdokładniejszym punktem odniesienia, ale jest niewygodny i nieprzyjemny, a u dzieci z chorobą nowotworową i z neutropenią jest przeciwwskazany ze względu na ryzyko urazu i zakażenia. Pomiar w ustach zaniża wynik o około 0,6°C wobec odbytu i zależy od oddychania przez usta, gorących lub zimnych napojów oraz wysiłku. Termometry na czoło, choć wygodne, bywają niedokładne i mogą zaniżać temperaturę mimo trwającej gorączki, dlatego nie zaleca się opierania na nich decyzji klinicznych. Dobór metody zależy od wieku dziecka.

Zgodnie z zaleceniem National Institute for Health and Care Excellence (NICE) u niemowląt poniżej 4. tygodnia życia temperaturę mierzy się elektronicznym termometrem pod pachą. U dzieci od 4. tygodnia do 5. roku życia dopuszcza się termometr elektroniczny lub ciekłokrystaliczny pod pachą albo termometr na podczerwień do ucha.

Kiedy mówimy o gorączce

Próg, powyżej którego temperatura jest już nieprawidłowa, zależy od wieku dziecka i miejsca pomiaru. Klinicznie gorączka to temperatura wyższa o co najmniej 1°C od średniej prawidłowej dla danej lokalizacji, a temperatura głęboka mierzona w tętnicy płucnej wynosi wtedy co najmniej 38,3°C.

• U noworodków i niemowląt do 3. miesiąca życia za gorączkę uznaje się temperaturę co najmniej 38°C mierzoną w odbycie.
• U niemowląt powyżej 3. miesiąca do 3. roku życia gorączka to 38,0–39,0°C w odbycie, a wartość co najmniej 39,0°C przy braku ogniska zakażenia określa się jako poważną gorączkę.
• U dzieci powyżej 3. roku życia gorączką jest temperatura przekraczająca 38°C mierzona w ustach.

Gorączka jest korzystnym elementem odpowiedzi obronnej. Podwyższona temperatura spowalnia namnażanie części bakterii i wirusów oraz wzmacnia odpowiedź immunologiczną, a niektóre z tych korzyści zanikają dopiero powyżej około 40°C. Właśnie dlatego celem nie jest za każdym razem obniżenie temperatury do normy, tylko złagodzenie dyskomfortu.

Przyczyny i typy gorączki

U większości dzieci gorączkę wywołują infekcje, głównie wirusowe, znacznie rzadziej choroby nieinfekcyjne, takie jak choroby autoimmunologiczne, nowotwory, alergie czy odczyny poszczepienne. Dlatego dziecko z gorączką traktuje się wstępnie jak dziecko z infekcją, dopóki nie wykaże się czegoś innego. Warto przy tym pamiętać, że ponad 30% przypadków to gorączka o nieznanej przyczynie (fever of unknown origin, FUO), w której mimo diagnostyki nie udaje się ustalić źródła.

Szczególnej czujności wymagają najmłodsze dzieci. U noworodków i niemowląt do 3. miesiąca życia gorączka bywa jedynym objawem poważnego zakażenia bakteryjnego, na przykład zakażenia układu moczowego, bakteriemii, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych albo zapalenia płuc. Prawdopodobieństwo takiego zakażenia jest w tej grupie wyraźnie wyższe niż u dzieci starszych.

Sam przebieg gorączki bywa pomocny w diagnostyce różnicowej, choć rzadko rozstrzyga. Wyróżnia się między innymi gorączkę ciągłą (typową dla duru brzusznego i malarii Plasmodium falciparum), zwalniającą (większość infekcji wirusowych i bakteryjnych), hektyczną (zespół Kawasakiego, sepsa) oraz nawracającą i powrotną. Rozpoznanie i tak opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym, nie na samej krzywej temperatury.

Ocena dziecka gorączkującego i czerwone flagi

Najważniejszym zadaniem nie jest zmierzenie samej temperatury, tylko ocena, czy dziecko jest zagrożone ciężką chorobą. Wysokość gorączki słabo koreluje z ciężkością choroby, dużo więcej mówi ogólny stan dziecka, jego zachowanie, wygląd skóry, oddech i krążenie. KOMPAS porządkuje te obserwacje w formie świateł ostrzegawczych, dzieląc objawy na niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka. To narzędzie przydatne również w aptece, bo pozwala szybko rozpoznać dziecko, które trzeba pilnie skierować do lekarza.

Leczenie przeciwgorączkowe

Lekami przeciwgorączkowymi zalecanymi u dzieci są paracetamol i ibuprofen, oba w formie doustnej lub doodbytniczej (poziom dowodów V, siła zalecenia A). Leczenie ma poprawić samopoczucie dziecka, a nie samą wartość na termometrze, dlatego decyzję o podaniu leku opiera się na dyskomforcie i stanie dziecka, nie wyłącznie na wysokości gorączki. Metaanalizy pokazują niewielką przewagę ibuprofenu nad paracetamolem w obniżaniu temperatury w pierwszych godzinach, ale przy wielokrotnym podawaniu różnica traci znaczenie, a bezpieczeństwo obu leków jest zbliżone.

Zasady ogólne

• Lek podaje się w stałych odstępach czasowych, a nie doraźnie po samym stwierdzeniu gorączki, w najmniejszej skutecznej dawce i przez najkrótszy konieczny czas.
• Leczenie przeciwgorączkowe nie powinno trwać dłużej niż 3 dni. Utrzymywanie się gorączki dłużej wymaga oceny lekarskiej.
• Jeśli dolegliwości dziecka nie ustępują, rozważa się zmianę na drugi lek, a nie zwiększanie dawki ponad zalecaną.
• Podawanie paracetamolu i ibuprofenu jednocześnie lub naprzemiennie nie jest rutynowo zalecane w leczeniu gorączki u dzieci.
• Metody fizyczne, takie jak chłodne okłady czy kąpiele, dołącza się dopiero po podaniu leku przeciwgorączkowego. Stosowane samodzielnie wywołują dreszcze i dyskomfort, bo nie zmieniają nastawienia ośrodka termoregulacji.

Ibuprofen

Ibuprofen jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym o działaniu przeciwgorączkowym, przeciwbólowym i przeciwzapalnym, hamującym cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn. Można go stosować u dzieci od 3. miesiąca życia oraz u matek karmiących, bo do mleka przechodzi tylko około 1% dawki. Efekt przeciwgorączkowy utrzymuje się do 6 godzin. Uwagi praktyczne przy pierwszym stole:

• Zalecana dawka przeciwgorączkowa doustna i doodbytnicza wynosi 5–10 mg na kilogram masy ciała na dawkę. Nie należy przekraczać dawki dobowej 30 mg na kilogram u dzieci o mniejszej masie ciała, a u dzieci powyżej 40 kg i u dorosłych dawki 400 mg co 6 godzin, czyli maksymalnie 1600 mg na dobę.
• W dawkach terapeutycznych i przy krótkim stosowaniu ryzyko powikłań jest niewielkie. Dłuższe stosowanie, duże dawki i odwodnienie zwiększają ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego i nerek.
• Nie zaleca się ibuprofenu w ospie wietrznej ani w zespole Kawasakiego. Obserwowano też związek stosowania ibuprofenu z cięższym przebiegiem i powikłaniami bakteryjnymi zapalenia płuc, choć bywa to raczej markerem cięższej choroby niż jej przyczyną.
• Lek jest przeciwwskazany u dzieci z potwierdzoną nietolerancją niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Paracetamol

Paracetamol działa przeciwgorączkowo i przeciwbólowo ośrodkowo, hamując syntezę prostaglandyn, ale praktycznie nie działa przeciwzapalnie. Biodostępność po podaniu doustnym wynosi około 60%, a po doodbytniczym około 50%, dlatego droga doodbytnicza jest mniej przewidywalna. Działanie zaczyna się po 30–60 minutach, a w postaciach płynnych już po około 15 minutach. Uwagi praktyczne:

• Zalecana dawka jednorazowa u dzieci wynosi 15 mg na kilogram masy ciała, podawana co 4 godziny, bez przekraczania 60 mg na kilogram na dobę.
• Paracetamol nie podrażnia błony śluzowej żołądka, więc można go podawać na czczo.
• Przedawkowanie grozi uszkodzeniem, a nawet martwicą wątroby. Ryzyko rośnie przez szeroką dostępność preparatów złożonych zawierających paracetamol, przy których łatwo o nieświadome zsumowanie dawek. Warto o tym uprzedzać rodziców.
• U dzieci poniżej 3. miesiąca życia paracetamol stosuje się dopiero po konsultacji z lekarzem, bo w tym wieku gorączka może być jedynym objawem ciężkiego zakażenia.

Metamizol

Metamizol jest nieopioidowym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym o dodatkowym działaniu rozkurczowym, dostępnym dla dzieci w postaci kropli. Zarejestrowano go do stosowania w ostrym silnym bólu, na przykład po urazach lub operacjach, w kolce, w bólu nowotworowym oraz w wysokiej gorączce, która nie odpowiada na inne leki. W populacji do 14. roku życia dawka doustna wynosi 8–16 mg na kilogram masy ciała na dawkę, a od 15. roku życia jednorazowo 1000 mg, przy maksymalnej dawce dobowej 4000 mg. Rzadkim, ale groźnym powikłaniem jest agranulocytoza, dlatego lek stosuje się rozważnie i nie jako pierwszy wybór w zwykłej gorączce infekcyjnej.

Dawkowanie w skrócie

Dlaczego nie łączyć obu leków

Paracetamol i ibuprofen mają różne mechanizmy działania, więc teoretycznie kuszą do łączenia. W praktyce monoterapia w odpowiedniej dawce zwykle wystarcza. Terapia łączona lub naprzemienna nie jest zalecana w leczeniu gorączki u dzieci, a jedynym dopuszczonym wyjątkiem jest uporczywy lub powtarzający się niepokój dziecka przed podaniem kolejnej dawki jednego leku (poziom dowodu VI, siła zalecenia D). Gdyby jednak sięgnąć po oba leki, warunkiem jest prawidłowe nawodnienie dziecka, bo odwodnienie zwiększa ryzyko działań niepożądanych.

Sytuacje szczególne

Szczepienia

Leków przeciwgorączkowych nie podaje się profilaktycznie przed szczepieniem ani po nim w celu zmniejszenia gorączki lub odczynów miejscowych (poziom dowodu II, siła zalecenia E). Takie profilaktyczne stosowanie może osłabiać odpowiedź immunologiczną na szczepionkę. Gdy po szczepieniu wystąpi gorączka lub miejscowy dyskomfort, można je leczyć, a u dzieci do 3. miesiąca życia paracetamol jest wtedy jedyną opcją terapeutyczną.

Astma i choroby alergiczne

U dzieci chorych na astmę można stosować zarówno paracetamol, jak i ibuprofen, z jednym zastrzeżeniem. Oba leki są przeciwwskazane przy potwierdzonej nietolerancji paracetamolu lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (poziom dowodu I, siła zalecenia A). Pojedyncza dawka podana dziecku z dobrze kontrolowaną astmą nie pogarsza czynności płuc.

Zakażenie SARS-CoV-2

Dzieci przechodzą COVID-19 zwykle łagodnie, w 80–90% skąpo- lub bezobjawowo, a około 10% ma biegunkę lub wymioty. Nie ma dla nich specyficznej terapii, więc leczenie jest głównie objawowe i obejmuje odpoczynek, nawadnianie oraz leki przeciwgorączkowe. Wczesne obawy, że ibuprofen pogarsza przebieg COVID-19, okazały się bezpodstawne i zostały odrzucone przez agencje leków oraz Światową Organizację Zdrowia. Dzieci z potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem SARS-CoV-2 mogą być leczone paracetamolem i ibuprofenem zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

Drgawki gorączkowe

Drgawki gorączkowe to napady występujące u dzieci po ukończeniu 1. miesiąca życia, związane z gorączką niewywołaną zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego. Dotyczą 2–5% dzieci, najczęściej między 6. miesiącem a 5. rokiem życia, ze szczytem około 18. miesiąca. Zwykle pojawiają się, gdy temperatura przekracza 38°C. Dla rodziców są przerażające, choć w większości mają łagodny przebieg. Dzieli się je na proste i złożone, co decyduje o dalszym postępowaniu.

Dziecko z prostymi drgawkami gorączkowymi, w dobrym stanie i ze znanym źródłem infekcji, zwykle nie wymaga hospitalizacji. Może być obserwowane na szpitalnym oddziale ratunkowym i wypisane po około 6 godzinach od epizodu. W trakcie napadu układa się dziecko w pozycji bocznej, zapewnia drożność dróg oddechowych i ocenia podstawowe parametry życiowe. Do przerwania długiego napadu stosuje się diazepam w dawce 0,25 mg na kilogram dożylnie lub 0,5 mg na kilogram doodbytniczo, albo lorazepam 0,1 mg na kilogram dożylnie, a dawkę można powtórzyć po 20 minutach.

Część objawów towarzyszących drgawkom nakazuje jednak skierowanie do szpitala. Należą do nich drgawki złożone, objawy oponowe (sztywność karku, objaw Kerniga, objaw Brudzińskiego), zaburzenia świadomości utrzymujące się ponad godzinę po napadzie, wysypka wybroczynowa, uwypuklenie ciemiączka, tachykardia nieproporcjonalna do temperatury lub utrzymująca się po jej normalizacji oraz oznaki niewydolności oddechowej (przyspieszony oddech, chrząkanie, saturacja poniżej 92%, nadmierny wysiłek mięśni oddechowych).

Kiedy skierować dziecko do lekarza lub szpitala

Poza pojedynczymi objawami wysokiego ryzyka rekomendacje wyliczają sytuacje jednoznacznie wymagające leczenia szpitalnego. Dla apteki jest to lista sygnałów, przy których nie wystarczy wydanie leku przeciwgorączkowego, tylko trzeba pokierować rodzica do lekarza lub, w stanie zagrożenia życia, wezwać pomoc.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

• Tłumacz rodzicom, że próg gorączki zależy od miejsca pomiaru, a wynik z termometru dousznego czy pod pachą nie jest tożsamy z pomiarem w odbycie.
• Dawkuj paracetamol i ibuprofen według masy ciała dziecka, nie według samego wieku, i podawaj w stałych odstępach, a nie doraźnie.
• Przypominaj, że paracetamol i ibuprofen są dostępne w wielu preparatach złożonych, więc trzeba pilnować, by nie zsumować dawek i nie przekroczyć dawki dobowej.
• Podpowiadaj, że oba leki można stosować u dzieci od 3. miesiąca życia, a poniżej tego wieku dopiero po konsultacji z lekarzem.
• Wskazuj, że dziecku z astmą oba leki wolno podać, o ile nie ma potwierdzonej nietolerancji.
• Uspokajaj rodziców po epizodzie prostych drgawek gorączkowych, ale wyjaśniaj, że leki przeciwgorączkowe podawane profilaktycznie nie zapobiegają ich nawrotom.

Czego unikać

• Nie doradzaj rutynowego łączenia ani naprzemiennego podawania paracetamolu i ibuprofenu w gorączce u dziecka.
• Nie zalecaj leków przeciwgorączkowych profilaktycznie przed szczepieniem ani po nim w celu zmniejszenia gorączki lub odczynu miejscowego.
• Nie polecaj ibuprofenu w ospie wietrznej ani przy podejrzeniu zespołu Kawasakiego.
• Nie sprowadzaj celu leczenia do samego zbicia temperatury. Liczy się poprawa samopoczucia dziecka.
• Nie doradzaj chłodnych okładów czy kąpieli jako metody samodzielnej, bo bez wcześniejszego leku wywołują dreszcze i dyskomfort.
• Nie bagatelizuj gorączki u niemowlęcia poniżej 3. miesiąca życia, nawet gdy dziecko wygląda dobrze.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

Sytuacje wymagające pilnego skierowania do lekarza (czerwone flagi):

• Niemowlę poniżej 3. miesiąca życia z gorączką co najmniej 38°C, nawet bez innych objawów.
• Wysypka nieblednąca pod uciskiem, sztywność karku lub napięte ciemiączko przy gorączce, bo mogą świadczyć o zakażeniu meningokokowym lub zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych.
• Dziecko blade, marmurkowate, sine lub ziemiste, niereagujące na otoczenie, z piskliwym lub ciągłym płaczem albo trudne do dobudzenia.
• Oznaki niewydolności oddechowej, czyli przyspieszony oddech, pojękiwanie, wciąganie międzyżebrzy i saturacja poniżej 92%.
• Gorączka utrzymująca się co najmniej 5 dni albo nawracająca mimo leczenia.
• Drgawki gorączkowe złożone oraz objawy alarmowe po napadzie, takie jak przedłużone zaburzenia świadomości, wysypka wybroczynowa czy objawy oponowe.
• Cechy odwodnienia w przebiegu nieżytu żołądkowo-jelitowego, gdy nie udaje się nawodnić dziecka doustnie.