Gorączka
Gorączka – objaw obronny, nie choroba. Progi i pomiar, czerwone flagi oraz paracetamol i ibuprofen dla komfortu. Kiedy kierować do lekarza.
Gorączka to podwyższenie temperatury ciała jako fizjologiczna reakcja obronna, a nie samodzielna choroba. Jest kontrolowanym przestawieniem „termostatu” w podwzgórzu w odpowiedzi na infekcję lub zapalenie, dlatego celem postępowania w aptece jest poprawa samopoczucia pacjenta, a nie sprowadzenie temperatury „do normy”. Nie ma dowodów, by sama gorączka pogarszała przebieg choroby albo wywoływała trwałe następstwa neurologiczne1. Rola pierwszego stołu to rozpoznanie objawów alarmowych, dobór leku przeciwgorączkowego dla komfortu oraz odróżnienie gorączki od przegrzania.
Definicja i klasyfikacja gorączki
Za gorączkę uznaje się temperaturę ciała równą lub wyższą niż 38°C, powyżej normalnego dobowego wahania2. Prawidłowa temperatura mieści się w zakresie około 36,5–37,5°C i zmienia się w ciągu doby oraz zależnie od miejsca pomiaru.
Podział według wysokości i czasu trwania:
- stan podgorączkowy – 37–38°C,
- gorączka – od 38°C,
- hiperpireksja – powyżej 41°C (ryzyko uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego),
- gorączka ostra – trwająca poniżej tygodnia, zwykle infekcyjna,
- gorączka niejasnego pochodzenia (fever of unknown origin) – utrzymująca się ponad trzy tygodnie mimo diagnostyki.
Wynik pomiaru zależy od miejsca: pomiar w odbycie jest najbliższy temperaturze wewnętrznej, a pomiar pod pachą daje wartości o około 0,5°C niższe2.
Epidemiologia gorączki
Gorączka jest jednym z najczęstszych objawów zgłaszanych w aptece i najczęstszą przyczyną samoleczenia lekami przeciwgorączkowymi, szczególnie u dzieci, u których bywa źródłem dużego niepokoju rodziców1. Dotyczy wszystkich grup wiekowych, ale najwięcej pytań i najwięcej sytuacji wymagających ostrożności dotyczy niemowląt i małych dzieci.
Przyczyny i czynniki ryzyka gorączki
Gorączka jest objawem, dlatego kluczowe jest ustalenie jej przyczyny, a nie tylko obniżanie temperatury:
- infekcje wirusowe (najczęstsze) – przeziębienie, grypa, inne zakażenia dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, zwykle samoograniczające,
- infekcje bakteryjne (częste, wymagają rozważenia) – angina paciorkowcowa, zakażenie układu moczowego, zapalenie ucha środkowego, zapalenie płuc,
- odczyn poszczepienny (częsty u dzieci, łagodny i przemijający) – w pierwszych dobach po szczepieniu,
- przyczyny nieinfekcyjne (rzadsze) – choroby zapalne i autoimmunologiczne, nowotwory, gorączka polekowa, choroby zakrzepowe,
- przegrzanie i udar cieplny (odrębny mechanizm) – to nie jest gorączka w ścisłym znaczeniu i nie odpowiada na leki przeciwgorączkowe (patrz karta „Udar cieplny”).
Na cięższy przebieg zakażenia z gorączką narażone są noworodki i niemowlęta, osoby starsze oraz pacjenci z immunosupresją (wrodzoną, w przebiegu choroby lub polekową).
Objawy gorączki
Gorączce zwykle towarzyszą:
- uczucie gorąca na przemian z dreszczami i zlewne poty,
- przyspieszone tętno i oddech,
- ból głowy, bóle mięśni i stawów oraz ogólne rozbicie,
- brak apetytu i pragnienie, u dzieci drażliwość lub senność,
- u części małych dzieci drgawki gorączkowe.
Sama gorączka jest objawem, a jej znaczenie kliniczne ocenia się na podstawie objawów towarzyszących wskazujących na przyczynę.
Czerwone flagi gorączki
Wymagają pilnej oceny lekarskiej, bo mogą wskazywać na ciężkie zakażenie lub inną poważną chorobę2:
- gorączka u niemowlęcia poniżej 3. miesiąca życia (wysokie ryzyko ciężkiego zakażenia bakteryjnego i posocznicy przy ubogich objawach),
- sztywność karku, światłowstręt lub wybroczynowa, niebladnąca wysypka (podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub posocznicy meningokokowej),
- zaburzenia świadomości, senność trudna do wybudzenia lub drgawki inne niż typowe drgawki gorączkowe (zakażenie ośrodkowego układu nerwowego lub inne powikłanie neurologiczne),
- duszność, przyspieszony oddech lub sinica (zapalenie płuc lub niewydolność oddechowa),
- objawy odwodnienia – skąpomocz, znaczne osłabienie, brak przyjmowania płynów (zagrożenie zwłaszcza u małych dzieci i osób starszych),
- gorączka utrzymująca się ponad 3 dni lub nawracająca bez uchwytnej przyczyny (możliwe zakażenie bakteryjne wymagające leczenia),
- gorączka u dziecka trwająca 5 dni lub dłużej (możliwa choroba Kawasakiego),
- gorączka u pacjenta z immunosupresją, w trakcie chemioterapii lub z neutropenią (gorączka neutropeniczna to stan nagły),
- gorączka po powrocie z rejonu endemicznego malarii (malaria bywa śmiertelna i wymaga pilnej diagnostyki),
- hiperpireksja powyżej 41°C (ryzyko uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, możliwy udar cieplny).
Z czym różnicować gorączkę
Najważniejsze jest odróżnienie gorączki od hipertermii i udaru cieplnego, w których temperatura rośnie z powodu przegrzania, a nie przestawienia termostatu – taki stan nie odpowiada na leki przeciwgorączkowe i wymaga czynnego chłodzenia (patrz karta „Udar cieplny”). Należy też pomyśleć o gorączce polekowej, która ustępuje po odstawieniu leku. U niemowląt częstym mitem jest przypisywanie gorączki ząbkowaniu – może ono dawać stan podgorączkowy, ale gorączka 38–39°C wymaga poszukiwania innej przyczyny.
Rozpoznanie gorączki
Rozpoznanie opiera się na pomiarze temperatury termometrem elektronicznym. U niemowląt poniżej 4. tygodnia życia zaleca się pomiar pod pachą, a u starszych dzieci i dorosłych pod pachą lub w uchu, natomiast paskowych termometrów czołowych nie zaleca się ze względu na małą wiarygodność2. Sama wysokość gorączki słabo koreluje z ciężkością choroby, dlatego decyduje ocena stanu ogólnego i objawów alarmowych, a nie sam wynik na termometrze.
Przy pomiarze zapytaj, gdzie i czym mierzono temperaturę. Pomiar pod pachą bywa o około 0,5°C niższy od rzeczywistej temperatury wewnętrznej, a wynik z termometru czołowego traktuj orientacyjnie i potwierdź pomiarem pod pachą lub w uchu.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie polega na ocenie objawów alarmowych, doradzeniu metod niefarmakologicznych i doborze leku przeciwgorączkowego dla komfortu, ze skierowaniem do lekarza w razie sygnałów ostrzegawczych1.
Zapewnij obfite nawodnienie, lekki ubiór i przewietrzone pomieszczenie. Nie należy dziecka ani przegrzewać, ani celowo wychładzać, a nacierania alkoholem oraz zimnych okładów i kąpieli nie zaleca się, bo powodują dyskomfort i skurcz naczyń bez trwałego efektu2.
Gdy gorączce towarzyszy dyskomfort lub cierpienie, poleć paracetamol albo ibuprofen w dawce dobranej do masy ciała u dzieci. Lek podaje się dla poprawy samopoczucia, a nie po to, by sprowadzić temperaturę do wartości prawidłowej1.
Pilnie kieruj niemowlęta poniżej 3. miesiąca z gorączką, pacjentów z objawami alarmowymi, osoby z immunosupresją oraz chorych po powrocie z rejonu malarii. Brak poprawy po kilku dniach lub nawrót gorączki także wymaga oceny lekarskiej.
Farmakoterapia
Paracetamol
Lek pierwszego wyboru u większości pacjentów, dobrze tolerowany, dopuszczony w ciąży i u najmłodszych dzieci. Głównym zagrożeniem jest hepatotoksyczność przy przedawkowaniu, dlatego ostrzegaj przed łączeniem kilku preparatów zawierających paracetamol (także złożonych na przeziębienie).
- dorośli – 500–1000 mg co 4–6 godzin, maksymalnie 4 g na dobę
- dzieci – 10–15 mg/kg co 4–6 godzin (dawka dobowa zależy od preparatu, zwykle do 60 mg/kg)
Polskie preparaty handlowe: Apap, Panadol, Efferalgan, Paracetamol.
Ibuprofen
Niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ) o porównywalnej skuteczności, z nieco silniejszym i dłuższym działaniem przeciwgorączkowym niż paracetamol. Wymaga ostrożności przy odwodnieniu i ryzyku uszkodzenia nerek, a także w ospie wietrznej (varicella) i przy podejrzeniu ciężkiego zakażenia bakteryjnego, gdzie może zwiększać ryzyko powikłań3. Podrażnia błonę śluzową żołądka, dlatego przyjmuje się go z posiłkiem.
- dorośli – 200–400 mg co 6–8 godzin, maksymalnie 1200 mg na dobę bez recepty
- dzieci – 5–10 mg/kg co 6–8 godzin, od 3. miesiąca życia lub masy ciała około 5–7 kg
Polskie preparaty handlowe: Ibuprom, Nurofen, Ibum.
Kwas acetylosalicylowy
Przeciwwskazany u dzieci i młodzieży z infekcją wirusową ze względu na ryzyko zespołu Reye’a. U dorosłych rzadko stosowany wyłącznie jako lek przeciwgorączkowy, wyparty przez paracetamol i ibuprofen.
- dorośli – doraźnie, dawkowanie zależy od preparatu (nie podawać dzieciom i młodzieży)
Polskie preparaty handlowe: Aspirin, Polopiryna.
Paracetamol i ibuprofen mają w gorączce u dzieci porównywalną skuteczność i podobny profil bezpieczeństwa, przy czym ibuprofen obniża temperaturę nieco silniej, dlatego o wyborze decyduje tolerancja i przeciwwskazania, a nie wyższość jednego leku4.
Osobną kwestią jest naprzemienne lub łączone podawanie paracetamolu i ibuprofenu. W badaniu z randomizacją PITCH terapia łączona wydłużała czas bez gorączki, ale nie poprawiała samopoczucia dziecka ani innych objawów w porównaniu z jednym lekiem5. Schematy takie zwiększają ryzyko błędów w dawkowaniu, dlatego nie zaleca się ich rutynowo, a rozważa dopiero, gdy mimo jednego leku utrzymuje się wyraźny dyskomfort.
Naprzemienne i łączone podawanie obu leków obniża temperaturę silniej niż jeden lek, ale korzyść w zakresie komfortu dziecka pozostaje niepotwierdzona, a dane o bezpieczeństwie są niewystarczające, by zalecać takie schematy rutynowo6.
Edukacja pacjenta
- Traktowanie gorączki jako objawu obronnego i leczenie dla komfortu, nie po to, by osiągnąć „normalną” temperaturę.
- Nawodnienie, lekki ubiór i obserwację samopoczucia oraz objawów alarmowych.
- Paracetamol lub ibuprofen w prawidłowej dawce, u dzieci zawsze przeliczonej na masę ciała, z zachowaniem odstępu między dawkami.
- Prawidłowy pomiar temperatury i przechowywanie leków poza zasięgiem dzieci.
- Wczesny kontakt z lekarzem u niemowląt, osób z immunosupresją i przy objawach alarmowych.
- Rutynowego naprzemiennego lub łączonego podawania paracetamolu i ibuprofenu.
- Nacierania alkoholem oraz zimnych okładów i kąpieli.
- Dążenia do sprowadzenia temperatury „do normy” i budzenia dziecka na kolejną dawkę leku.
- Rekomendowania kwasu acetylosalicylowego dzieciom i młodzieży (ryzyko zespołu Reye’a).
- Rekomendowania antybiotyku „na gorączkę” bez rozpoznanego zakażenia bakteryjnego.
Powikłania i rokowanie gorączki
U większości pacjentów gorączka jest samoograniczająca, a rokowanie zależy od choroby podstawowej, nie od samej wysokości temperatury:
- drgawki gorączkowe u dzieci między 6. miesiącem a 5. rokiem życia – zwykle łagodne i bez trwałych następstw, a leki przeciwgorączkowe im nie zapobiegają1,
- odwodnienie przy wysokiej gorączce, zwłaszcza u dzieci i osób starszych,
- hiperpireksja ze skrajnie wysoką temperaturą, wymagająca pilnej oceny.
Największym zagrożeniem nie jest sama gorączka, lecz przeoczenie poważnej przyczyny, dlatego rozpoznanie objawów alarmowych jest ważniejsze niż tempo obniżania temperatury.
Profilaktyka gorączki
Gorączki jako objawu nie da się „zapobiegać” wprost – ogranicza się natomiast liczbę infekcji gorączkowych przez szczepienia i higienę rąk. Leków przeciwgorączkowych nie należy podawać zapobiegawczo wyłącznie po to, by obniżyć temperaturę lub zapobiec drgawkom gorączkowym, bo takiego działania nie potwierdzono2.
Uspokój rodziców, że gorączka sama w sobie nie „przepala mózgu” i zwykle jest korzystną reakcją obronną. Drgawek gorączkowych nie da się wykluczyć podawaniem leku przeciwgorączkowego, dlatego lek stosuje się dla komfortu dziecka, a nie profilaktycznie.
Źródła
- Sullivan JE i wsp. Fever and antipyretic use in children. Pediatrics. 2011. [typ: wytyczne] PMID: 21357332 ↩↩↩↩↩
- National Institute for Health and Care Excellence. Fever in under 5s: assessment and initial management. NICE guideline NG143. 2021. [typ: wytyczne] https://www.nice.org.uk/guidance/ng143 ↩↩↩↩↩↩
- Faisantieu N i wsp. Benefits and risks of ibuprofen in children with fever: overview of the literature. Therapie. 2020. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 32571587 ↩
- Perrott DA i wsp. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children’s pain or fever: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004. [typ: metaanaliza] PMID: 15184213 ↩
- Hay AD i wsp. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial. BMJ. 2008. [typ: RCT] PMID: 18765450 ↩
- Wong T i wsp. Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. Cochrane Database Syst Rev. 2013. [typ: metaanaliza] PMID: 24174375 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
