Naproksen

Niesteroidowy lek przeciwzapalny z grupy pochodnych kwasu propionowego, o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym. Występuje jako naproksen oraz jako sól sodowa. Dostępny na receptę (tabletki 550 mg do leczenia chorób reumatycznych) i bez recepty (tabletki 200 mg i 220 mg w krótkotrwałym bólu i gorączce oraz żel 10% do stosowania miejscowego), w preparatach jednoskładnikowych.

Działanie naproksenu

Naproksen łączy działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe, a od krótko działających leków tej grupy odróżnia go długi okres półtrwania wynoszący 12–15 godzin, dzięki czemu wystarcza podawanie dwa razy na dobę, co jest wygodne w przewlekłych chorobach reumatycznych¹.

Podany w postaci soli sodowej wchłania się szybciej niż wolny kwas, więc działanie przeciwbólowe pojawia się już po około 20 minutach, co czyni go przydatnym również w bólu ostrym².

Powoduje przy tym mniej uszkodzeń przewodu pokarmowego niż kwas acetylosalicylowy i indometacyna i jest od nich lepiej tolerowany¹.

Farmakologia

Naproksen jest nieselektywnym inhibitorem cyklooksygenazy, hamującym zarówno cyklooksygenazę-1 (COX-1), jak i cyklooksygenazę-2 (COX-2), przez co odwracalnie blokuje syntezę prostaglandyn i zmniejsza ból, gorączkę oraz odczyn zapalny. Hamując zależną od COX-1 syntezę tromboksanu A2 zmniejsza agregację płytek krwi, a w dawkach terapeutycznych ma niewielki wpływ na czas krwawienia^2,1.

Farmakokinetyka

Sól sodowa naproksenu ulega hydrolizie w kwaśnym soku żołądkowym, a uwolnione mikrocząsteczki naproksenu szybko rozpuszczają się w jelicie cienkim, co daje szybkie i całkowite wchłanianie. Maksymalne stężenie po podaniu naproksenu sodowego występuje w ciągu 1 do 2 godzin, a po podaniu naproksenu w ciągu 2 do 4 godzin.

Naproksen w ponad 99% wiąże się z białkami osocza, ma niewielką objętość dystrybucji, a jego biologiczny okres półtrwania wynosi 12 do 15 godzin. Około 95% wydalane jest z moczem¹.

Po podaniu miejscowym w postaci żelu 10% do krwiobiegu wchłania się tylko około 1% dawki, a maksymalne stężenie we krwi występuje po 4 godzinach³.

Wskazania leków z naproksenem

Zakres wskazań zależy od postaci i kategorii dostępności.

Tabletki powlekane 550 mg wydawane na receptę stosuje się w objawowym leczeniu chorób reumatycznych, to jest reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej stawów, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, a także w ostrych stanach zapalnych narządu ruchu, ostrym napadzie dny moczanowej, bolesnym miesiączkowaniu i ostrym bólu pooperacyjnym¹. Preparat 550 mg obejmuje ponadto bóle słabe do umiarkowanych różnego pochodzenia, w tym bóle głowy, również migrenowe, oraz gorączkę różnego pochodzenia⁴.

Tabletki 200 mg i 220 mg dostępne bez recepty przeznaczone są do krótkotrwałego leczenia dolegliwości bólowych o małym i umiarkowanym nasileniu, takich jak ból głowy, zęba, mięśni, stawów i pleców oraz bolesne miesiączkowanie, a preparat 220 mg także do obniżania gorączki^2,5.

Żel 10% stosuje się miejscowo w bólach mięśniowo-stawowych i chorobie zwyrodnieniowej stawów³.

Dawkowanie naproksenu

Grupa	Dawka jednorazowa (odstęp)	Maksymalnie na dobę
Dorośli, choroby reumatyczne (tabletki 550 mg, Rp)	550 mg co 12 h	1100 mg
Dorośli, ostre stany narządu ruchu, ból, dna, miesiączkowanie (tabletki 550 mg, Rp)	początkowo 550–825 mg, następnie 275 mg co 6–8 h	1375 mg pierwszego dnia, dalej 1100 mg
Dorośli, doraźny ból i gorączka (tabletki 220 mg, OTC)	220 mg co 8–12 h, pierwsza dawka do 440 mg	660 mg
Dorośli, doraźny ból (tabletki 200 mg, OTC)	400 mg, następnie 200 mg co 6–8 h	600 mg
Dzieci powyżej 5 lat, młodzieńcze zapalenie stawów (tabletki 550 mg, Rp)	5 mg/kg mc. dwa razy na dobę	1375 mg
Miejscowo, żel 10% (OTC)	pasek żelu długości około 4 cm, 4–5 razy na dobę	–
Dzieci poniżej 16 lat (tabletki)	nie zalecane	–

W chorobach reumatycznych dobowa dawka naproksenu sodowego mieści się w zakresie 550–1100 mg podawana w dwóch dawkach podzielonych, a w ostrym napadzie dny leczenie rozpoczyna się od 825 mg^1,4.

Preparatów bez recepty nie należy stosować dłużej niż 10 dni w bólu i dłużej niż 3 dni w gorączce bez zalecenia lekarza^2,5. Leczenie żelem zwykle nie trwa dłużej niż kilka tygodni, najczęściej do 4 tygodni³.

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby oraz u osób w podeszłym wieku należy zmniejszyć dawkę, a naproksenu sodowego nie zaleca się przy klirensie kreatyniny poniżej 30 ml/min¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania naproksenu

Nadwrażliwość na NLPZ z objawami oddechowymi

Naproksen jest przeciwwskazany u pacjentów, u których kwas acetylosalicylowy lub inne NLPZ wywoływały skurcz oskrzeli, astmę, zapalenie błony śluzowej nosa lub pokrzywkę¹.

Czynna choroba wrzodowa

Naproksen jest przeciwwskazany w czynnej lub nawracającej w wywiadzie chorobie wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy¹.

Krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego po NLPZ

Naproksen jest przeciwwskazany u pacjentów z krwawieniem lub perforacją przewodu pokarmowego w wywiadzie, związanymi z wcześniejszym leczeniem NLPZ¹.

Ciężka niewydolność serca

Naproksen jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością serca¹.

Ciężkie zaburzenia czynności wątroby

Naproksen jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby¹.

Ciężkie zaburzenia czynności nerek

Naproksen jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek¹.

Skaza krwotoczna

Naproksen jest przeciwwskazany u pacjentów ze skazą krwotoczną¹.

Trzeci trymestr ciąży

Naproksen jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu naproksenu

Krwawienie i owrzodzenie przewodu pokarmowego

Krwawienie, owrzodzenie i perforacja przewodu pokarmowego, niekiedy zakończone zgonem, opisywano przy stosowaniu wszystkich NLPZ, w każdym momencie leczenia, także bez objawów ostrzegawczych. Ryzyko rośnie wraz z dawką, u osób z owrzodzeniem w wywiadzie i u osób w podeszłym wieku, u których warto rozważyć leczenie osłonowe inhibitorem pompy protonowej¹.

Ryzyko sercowo-naczyniowe

Przyjmowanie niektórych NLPZ, szczególnie w dużych dawkach i długotrwale, może wiązać się z niewielkim zwiększeniem ryzyka incydentów zakrzepowych tętnic, takich jak zawał serca lub udar. Dla naproksenu w dawce dobowej 1000 mg ryzyko to jest małe, choć nie można go całkowicie wykluczyć¹.

Osoby w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku częściej występują działania niepożądane, zwłaszcza krwawienia z przewodu pokarmowego i perforacja, które mogą prowadzić do zgonu, dlatego należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy czas².

Astma i reakcje nadwrażliwości

U chorych na astmę lub inne choroby alergiczne przebiegające ze skłonnością do skurczu oskrzeli naproksen zwiększa ryzyko skurczu oskrzeli, a reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić także u osób bez wcześniejszej nadwrażliwości na NLPZ⁵.

Ciężkie reakcje skórne

Naproksen może wywołać zespół Stevensa-Johnsona, martwicę toksyczno-rozpływną naskórka oraz zespół DRESS, najczęściej w pierwszym miesiącu leczenia. Po wystąpieniu takich objawów lek należy natychmiast odstawić i nie stosować ponownie⁴.

Zaburzenia czynności nerek

Naproksen i jego metabolity wydalane są głównie przez nerki, a hamowanie syntezy prostaglandyn może przyspieszać rozwój niewydolności nerek, zwłaszcza u osób z chorobami nerek, serca lub wątroby, stosujących leki moczopędne i w podeszłym wieku. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy kontrolować klirens kreatyniny¹.

Wpływ na płodność u kobiet

Naproksen może przemijająco zaburzać płodność u kobiet poprzez wpływ na owulację, dlatego nie jest zalecany u kobiet planujących ciążę, a u kobiet z trudnościami z zajściem w ciążę należy rozważyć jego odstawienie¹.

Stosowanie żelu

Żelu nie należy nakładać na uszkodzoną skórę, otwarte rany, błony śluzowe ani stosować pod opatrunki, a w trakcie leczenia i przez 2 tygodnie po jego zakończeniu należy unikać bezpośredniego światła słonecznego³.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Naproksen nie ma wpływu lub ma nieznaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, jednak możliwymi działaniami niepożądanymi NLPZ są zawroty głowy, senność, zmęczenie i zaburzenia widzenia. W przypadku ich wystąpienia nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn¹.

Interakcje naproksenu

Kwas acetylosalicylowy + naproksen

Przyjmowanie naproksenu przez okres dłuższy niż jeden dzień osłabia wpływ małych dawek kwasu acetylosalicylowego na aktywność płytek krwi, co może trwać do kilku dni po odstawieniu naproksenu i ograniczać kardioprotekcyjne działanie kwasu acetylosalicylowego².

Leki przeciwzakrzepowe + naproksen

NLPZ mogą nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych, takich jak warfaryna, dlatego takie leczenie skojarzone wymaga ścisłej kontroli ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia¹.

Leki przeciwpłytkowe, SSRI i kortykosteroidy + naproksen

Jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych, selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny oraz kortykosteroidów zwiększa ryzyko owrzodzeń i krwawień z przewodu pokarmowego¹.

Lit + naproksen

Stężenie litu w osoczu zwiększa się podczas równoczesnego stosowania naproksenu, na skutek zmniejszenia jego wydalania⁴.

Metotreksat + naproksen

Naproksen zmniejsza kanalikową sekrecję metotreksatu, przez co jego działanie toksyczne może się nasilać podczas jednoczesnego podawania¹.

Leki moczopędne i hipotensyjne + naproksen

NLPZ mogą osłabiać działanie leków moczopędnych i przeciwnadciśnieniowych, a u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny lub antagonistów receptora angiotensyny II może pogorszyć czynność nerek, aż do ostrej, zwykle odwracalnej niewydolności. Naproksen zmniejsza też natriuretyczne działanie furosemidu¹.

Cyklosporyna i takrolimus + naproksen

Równoczesne stosowanie cyklosporyny lub takrolimusu z naproksenem zwiększa ryzyko działania nefrotoksycznego⁴.

Probenecyd + naproksen

Probenecyd zwiększa stężenie naproksenu w osoczu i znacząco wydłuża jego okres półtrwania⁴.

Naproksen w postaci żelu + naproksen

Ze względu na wchłanianie do krwiobiegu na poziomie około 1% wystąpienie klinicznie istotnych interakcji naproksenu podawanego miejscowo jest mało prawdopodobne, choć nie można ich wykluczyć przy długotrwałym stosowaniu na duże powierzchnie skóry³.

Działania niepożądane naproksenu

⚠ Krwawienie, owrzodzenie i perforacja przewodu pokarmowego

Uszkodzenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy przez naproksen może prowadzić do krwawienia, owrzodzenia i perforacji przewodu pokarmowego, niekiedy zakończonych zgonem, ze szczególnym ryzykiem u osób w podeszłym wieku. Ostrzegawczymi objawami bywają krwawe wymioty i smoliste stolce. ChPL Nalgesin Forte podkreśla, że ryzyko rośnie wraz z dawką i czasem trwania leczenia, i przypisuje temu działaniu częstość niezbyt często ()¹. ChPL Aleve określa je jako rzadkie ()², a Anapran i Naproxen Aflofarm – jako bardzo rzadkie ()^4,5.

Niepowikłane zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Częściej występują niepowikłane objawy ze strony przewodu pokarmowego – niestrawność, nudności, zgaga, bóle brzucha, wymioty, biegunka i zaparcia – zgłaszane jako często () we wszystkich czterech charakterystykach postaci doustnych. ChPL Nalgesin Forte i Aleve wymieniają dodatkowo zapalenie błony śluzowej jamy ustnej oraz zaostrzenie zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna jako możliwe następstwo leczenia^1,2.

⚠ Ciężkie reakcje skórne

Naproksen może wywołać ciężkie reakcje pęcherzowe skóry, w tym zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zgodnie opisywane jako działanie bardzo rzadkie () w charakterystykach Nalgesin Forte, Aleve, Anapran i Naproxen Aflofarm^1,2,4,5. Aleve, Anapran i Naproxen Aflofarm wymieniają dodatkowo zespół DRESS oraz utrwaloną wysypkę polekową jako działania o nieznanej częstości ()^2,4,5, których ChPL Nalgesin Forte nie wyodrębnia¹.

⚠ Reakcje nadwrażliwości, anafilaksja i skurcz oskrzeli

U pacjentów ze skłonnością do skurczu oskrzeli naproksen może zaostrzyć astmę oskrzelową, a w cięższych przypadkach wywołać obrzęk naczynioruchowy oraz reakcję anafilaktyczną lub anafilaktoidalną, łącznie ze wstrząsem zakończonym zgonem. ChPL Aleve, Anapran i Naproxen Aflofarm nazywają wprost anafilaksję i wstrząs jako działanie niezbyt częste ()^2,4,5, natomiast ChPL Nalgesin Forte opisuje jedynie ogólne reakcje nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy jako działania o nieznanej częstości (), bez wyodrębniania anafilaksji¹.

Zaburzenia hematologiczne

Wszystkie cztery charakterystyki postaci doustnych wymieniają zaburzenia układu krwiotwórczego związane ze stosowaniem naproksenu – eozynofilię, leukopenię lub granulocytopenię oraz małopłytkowość (trombocytopenię), a rzadziej niedokrwistość aplastyczną i niedokrwistość hemolityczną. Aleve, Anapran i Naproxen Aflofarm wyodrębniają dodatkowo agranulocytozę jako osobne działanie niepożądane, którego ChPL Nalgesin Forte nie wymienia^1,2,4,5.

Zaburzenia czynności nerek

Naproksen może powodować zaburzenia czynności nerek, w tym kłębuszkowe i śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, krwiomocz, martwicę brodawek nerkowych oraz niewydolność nerek, opisywane zgodnie we wszystkich czterech charakterystykach postaci doustnych. Aleve, Anapran i Naproxen Aflofarm wymieniają ponadto hiperkaliemię jako możliwe następstwo zaburzeń czynności nerek, czego ChPL Nalgesin Forte nie wyodrębnia^1,2,4,5.

Zaburzenia czynności wątroby

Może wystąpić przemijające zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych oraz żółtaczka, zgłaszane we wszystkich czterech charakterystykach postaci doustnych. Aleve i Naproxen Aflofarm opisują ponadto zapalenie wątroby, w tym przypadki zakończone zgonem, ChPL Anapran wymienia zapalenie wątroby bez takiego zastrzeżenia, a ChPL Nalgesin Forte ogranicza się do podwyższenia aktywności enzymów wątrobowych i żółtaczki^1,2,4,5.

Obrzęki, kołatanie serca i zaburzenia sercowo-naczyniowe

Leczenie naproksenem wiąże się z możliwością wystąpienia obrzęków, kołatania serca, nadciśnienia tętniczego i zaostrzenia niewydolności serca, opisywanych we wszystkich czterech charakterystykach postaci doustnych^1,2,4,5. ChPL Aleve jako jedyna wyodrębnia dodatkowo zespół Kounisa – ostre niedokrwienie mięśnia sercowego towarzyszące reakcji nadwrażliwości na naproksen – jako działanie o nieznanej częstości ()².

Bóle i zawroty głowy, senność oraz zaburzenia psychiczne

Bóle i zawroty głowy oraz zaburzenia równowagi zgłaszane są jako często () we wszystkich czterech charakterystykach postaci doustnych. ChPL Nalgesin Forte zalicza do tej samej, częstej () kategorii również senność¹, natomiast Aleve, Anapran i Naproxen Aflofarm klasyfikują senność jako działanie niezbyt częste (), obok bezsenności i ospałości^2,4,5. Rzadziej opisywane są depresja, zaburzenia snu i trudności w koncentracji, a o nieznanej częstości () – aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zaburzenia funkcji poznawczych^1,2,4,5.

Miejscowe działania niepożądane żelu

Po zastosowaniu żelu 10% mogą wystąpić rumień i wysypka w miejscu podania, o częstości rzadko (), a także uogólniona alergiczna reakcja skórna, nadwrażliwość na światło, świąd i wysypka pęcherzykowata, o częstości nieznanej ()³. ChPL Naproxen Hasco opisuje zbliżony profil miejscowy – nadwrażliwość, zaczerwienienie i podrażnienie skóry, ustępujące zwykle po odstawieniu produktu, a rzadko () rumień, świąd i pieczenie, oraz możliwe reakcje uwrażliwienia na światło⁶. Przy długotrwałym stosowaniu na duże powierzchnie skóry możliwe są ponadto objawy ogólnoustrojowe wynikające z niewielkiego wchłaniania naproksenu do krwiobiegu – senność, biegunka, nudności, ból głowy i reakcje nadwrażliwości, zgodnie wskazywane przez obie charakterystyki żelu^3,6.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a naproksen

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych w pierwszym i drugim trymestrze ciąży naproksenu sodowego nie należy stosować, chyba że jest to bezwzględnie konieczne, a wówczas w jak najmniejszej dawce przez jak najkrótszy czas. Od 20. tygodnia ciąży jego stosowanie może powodować małowodzie wskutek zaburzeń czynności nerek płodu oraz zwężenie przewodu tętniczego, dlatego w trzecim trymestrze naproksen jest przeciwwskazany¹.

Karmienie piersią a naproksen

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych naproksen przenika do mleka kobiet karmiących piersią, dlatego nie zaleca się jego stosowania w okresie laktacji⁴.

Produkty handlowe z naproksenem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Aleve	tabletki powlekane 220 mg	OTC
Anapran	tabletki powlekane 550 mg	Rp
Nalgesin Forte	tabletki powlekane 550 mg	Rp
Naproxen Aflofarm	tabletki 200 mg	OTC
Naproxen Emo	żel 100 mg/g	OTC
Naproxen Hasco	żel 100 mg/g	OTC