Dna moczanowa
Dna moczanowa – napadowe zapalenie stawu od kryształów moczanu. Wczesne leczenie napadu, interakcje kolchicyny, adherencja do allopurynolu, czerwone flagi.
Dna moczanowa to zapalna choroba stawów wywołana odkładaniem kryształów moczanu sodu w stawach i tkankach okołostawowych w następstwie przewlekłej hiperurykemii1. Typowo objawia się nawracającymi napadami ostrego zapalenia stawu (klasycznie stawu śródstopno-paliczkowego palucha, czyli podagra), a nieleczona przechodzi w postać przewlekłą z guzkami dnawymi (tophi) i uszkodzeniem stawów. Rola pierwszego stołu to doraźne, ostrożne złagodzenie napadu lekiem OTC, wychwycenie interakcji kolchicyny, edukacja o adherencji do leczenia obniżającego urykemię oraz rozpoznanie objawów alarmowych i skierowanie do lekarza – dnę prowadzi lekarz, farmaceuta wspiera leczenie.
Definicja i klasyfikacja dny moczanowej
Dna jest przewlekłą chorobą kryształową, w której najważniejszym czynnikiem sprawczym jest podwyższone stężenie kwasu moczowego w surowicy (hiperurykemia) prowadzące do wytrącania kryształów moczanu sodu i zapalenia zależnego od inflamasomu NLRP3 oraz interleukiny 1β1. Klinicznie wyróżnia się kolejne postacie:
- ostry napad dny – nagły, bardzo silny ból z obrzękiem, zaczerwienieniem i ociepleniem jednego stawu, szczyt dolegliwości w ciągu 12–24 godzin,
- okres międzynapadowy – bezobjawowy odstęp między napadami, w którym kryształy nadal się odkładają,
- dna przewlekła z guzkami dnawymi (tophi) – złogi moczanu z przewlekłym zapaleniem i destrukcją stawów.
Epidemiologia dny moczanowej
Dna jest najczęstszą zapalną chorobą stawów u dorosłych, znacznie częstszą u mężczyzn, a jej częstość rośnie z wiekiem oraz wraz z narastaniem otyłości i zespołu metabolicznego1. W praktyce aptecznej pojawia się często – zarówno przy pytaniach o doraźne leczenie bolesnego napadu, jak i przy realizacji recept na allopurynol.
Przyczyny i czynniki ryzyka dny moczanowej
Podłożem jest przewlekła hiperurykemia wynikająca z nadprodukcji lub upośledzonego wydalania moczanu, na którą nakładają się czynniki dietetyczne, metaboliczne i polekowe1:
- hiperurykemia (warunek konieczny, choć nie każda hiperurykemia daje dnę) – z nadprodukcji moczanu lub, częściej, z jego upośledzonego wydalania nerkowego,
- czynniki dietetyczne (częste i modyfikowalne) – dieta bogatopurynowa (czerwone mięso, podroby, owoce morza), alkohol, zwłaszcza piwo, oraz fruktoza i napoje słodzone,
- otyłość i zespół metaboliczny (bardzo częste współistnienie) – z insulinoopornością zmniejszającą wydalanie moczanu,
- przewlekła choroba nerek (częsta) – upośledza wydalanie kwasu moczowego,
- leki (częsta, odwracalna przyczyna) – diuretyki tiazydowe i pętlowe, małe dawki kwasu acetylosalicylowego, cyklosporyna, takrolimus,
- płeć męska i wiek (niemodyfikowalne) oraz predyspozycja genetyczna związana z transporterami moczanu w nerkach i jelicie (URAT1, GLUT9, ABCG2).
Objawy dny moczanowej
- nagły, bardzo silny ból stawu narastający do szczytu w ciągu 12–24 godzin, często rozpoczynający się w nocy,
- obrzęk, zaczerwienienie i ocieplenie zajętego stawu, skóra nad nim bywa napięta i błyszcząca,
- zajęcie zwykle jednego stawu, najczęściej stawu śródstopno-paliczkowego palucha (podagra), rzadziej stawu skokowego, kolanowego czy nadgarstka,
- skrajna tkliwość – nawet dotyk pościeli jest trudny do zniesienia,
- w dnie przewlekłej twarde, niebolesne guzki dnawe (tophi) w okolicy stawów, małżowin usznych i ścięgien.
Czerwone flagi dny moczanowej
Wskazują, że objawy mogą nie być zwykłym napadem dny lub że choroba jest zaawansowana, i wymagają pilnej oceny lekarskiej1:
- gorączka z gorącym, silnie obrzękniętym i zaczerwienionym stawem (możliwe infekcyjne, bakteryjne zapalenie stawu – nie każde ostre zapalenie jednego stawu to dna, a septyczny staw wymaga pilnej punkcji i antybiotykoterapii),
- rozległe guzki dnawe z destrukcją i ograniczeniem ruchomości stawu (zaawansowana dna wymagająca leczenia reumatologicznego),
- kolka nerkowa, krew w moczu lub pogorszenie funkcji nerek (możliwa kamica moczanowa lub nefropatia moczanowa),
- wysypka, gorączka, złe samopoczucie lub obrzęk twarzy po rozpoczęciu allopurynolu (możliwa ciężka reakcja nadwrażliwości, w tym zespół DRESS lub zespół Stevensa-Johnsona – należy pilnie odstawić lek i skontaktować się z lekarzem),
- brak poprawy napadu mimo prawidłowego leczenia przeciwzapalnego przez 1–2 doby (możliwe inne rozpoznanie, na przykład zakażenie stawu).
Z czym różnicować dnę moczanową
Najważniejsze jest odróżnienie napadu dny od infekcyjnego (septycznego) zapalenia stawu, które również daje gorący, obrzęknięty i bolesny staw, ale wymaga pilnej diagnostyki i antybiotyku – przy gorączce i ciężkim stanie ogólnym zawsze traktuj to jako stan pilny. Dnę różnicuje się też z dną rzekomą (choroba z odkładania kryształów pirofosforanu wapnia, calcium pyrophosphate deposition), która częściej zajmuje kolano lub nadgarstek u osób starszych, oraz z różą i zapaleniem tkanki łącznej (cellulitis), w których zaczerwienienie obejmuje skórę ponad stawem, a nie sam staw. U osób z zajęciem wielu stawów trzeba pomyśleć o reumatoidalnym zapaleniu stawów1.
Rozpoznanie dny moczanowej
Pewne rozpoznanie opiera się na wykazaniu kryształów moczanu sodu w płynie stawowym, co jest badaniem rozstrzygającym, a w praktyce często rozpoznaje się dnę klinicznie na podstawie typowego napadu podagry z hiperurykemią2. Stężenie kwasu moczowego pomaga w rozpoznaniu i jest niezbędne do prowadzenia leczenia obniżającego urykemię, ale samo w sobie nie przesądza o dnie.
Pamiętaj, że w trakcie ostrego napadu stężenie kwasu moczowego bywa prawidłowe lub obniżone, dlatego prawidłowy wynik nie wyklucza dny. Nie odradzaj pacjentowi wizyty u lekarza tylko dlatego, że urykemia w napadzie wyszła w normie – oznaczenie warto powtórzyć po ustąpieniu zapalenia.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie polega na jak najwcześniejszym złagodzeniu napadu, ostrożnym doborze leku OTC i skierowaniu pacjenta do lekarza po leczenie obniżające urykemię, gdy napady się powtarzają3.
Im wcześniej rozpocznie się leczenie napadu, tym szybciej ustępuje ból, dlatego przy pierwszych objawach zaproponuj niesteroidowy lek przeciwzapalny (ibuprofen lub naproksen), o ile nie ma przeciwwskazań, oraz odciążenie, uniesienie i chłodzenie stawu. Kolchicyna i glikokortykosteroidy jako leki na receptę pozostają w gestii lekarza3.
Nawracające napady, guzki dnawe, uszkodzenie stawów widoczne w badaniach obrazowych lub kamica moczanowa są wskazaniem do trwałego leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego, które wprowadzi lekarz3.
Zachęcaj do regularnego przyjmowania allopurynolu zgodnie z zaleceniem lekarza, do ograniczenia alkoholu i pokarmów bogatopurynowych oraz przejrzyj z pacjentem leki sprzyjające dnie, zwłaszcza diuretyki2.
Kluczową rolą farmaceuty poza doraźnym leczeniem napadu jest pilnowanie ciągłości leczenia przewlekłego.
Jeśli pacjent przyjmuje już allopurynol lub febuksostat, w trakcie napadu nie odstawiaj tych leków – przerwanie leczenia obniżającego urykemię w czasie napadu nie łagodzi bólu, a wahania stężenia kwasu moczowego mogą przedłużyć lub nasilić zaostrzenie. Lek przeciwzapalny na napad dokłada się do dotychczasowego leczenia.
Farmakoterapia
Leczenie ma dwa odrębne cele: doraźne przerwanie napadu lekiem przeciwzapalnym oraz długoterminowe obniżanie stężenia kwasu moczowego, które usuwa przyczynę choroby. Wszystkie trzy klasy leków przeciwzapalnych stosowane w napadzie – niesteroidowe leki przeciwzapalne, kolchicyna i glikokortykosteroidy – skutecznie go przerywają, a wybór zależy od chorób współistniejących i przeciwwskazań3.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
Pierwszy wybór w napadzie u pacjenta bez przeciwwskazań, najlepiej rozpoczęte jak najwcześniej. Działają szybko i są łatwo dostępne, ale wymagają ostrożności przy chorobie nerek, chorobie wrzodowej oraz chorobach sercowo-naczyniowych. Stosuje się je krótko, w dużej dawce przeciwzapalnej, do ustąpienia napadu.
- naproksen (Naproxen, Aleve) – 500 mg 2×/dobę przez kilka dni (w pełnej dawce przeciwzapalnej zwykle na receptę, małe dawki OTC)
- ibuprofen (Ibuprom, Nurofen) – 400–600 mg 3×/dobę (bez recepty do 1200 mg/dobę, z posiłkiem)
- indometacyna (Metindol) – 50 mg 2–3×/dobę, na receptę, silny NLPZ o większym ryzyku działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i ośrodkowego układu nerwowego, dlatego wybierany rzadziej
U pacjentów z napadem dny w podstawowej opiece naproksen i mała dawka kolchicyny przynoszą podobne złagodzenie bólu, ale naproksen powoduje mniej działań niepożądanych, co czyni go wygodnym lekiem pierwszego wyboru przy braku przeciwwskazań4.
Kolchicyna
Dobra opcja w napadzie, zwłaszcza gdy NLPZ są przeciwwskazane, najskuteczniejsza rozpoczęta wcześnie. Obecnie stosuje się schemat małych dawek, ponieważ mała dawka jest równie skuteczna jak dawka duża, a znacznie lepiej tolerowana5. Wymaga ostrożności w niewydolności nerek i uważnego sprawdzenia interakcji.
- kolchicyna (Colchicum-Dispert) – 1 mg, następnie 0,5 mg po godzinie w pierwszej dobie, dalej 0,5 mg 2–3×/dobę do ustąpienia napadu, na receptę (dawkę zmniejsza się w niewydolności nerek, liczne interakcje lekowe)
Przy wydawaniu kolchicyny sprawdź interakcje – jej stężenie i toksyczność zwiększają inhibitory CYP3A4 i glikoproteiny P, w tym klarytromycyna i inne makrolidy, niektóre statyny, werapamil i cyklosporyna, a ryzyko rośnie w niewydolności nerek. Skojarzenie kolchicyny z takim lekiem, zwłaszcza u pacjenta z chorobą nerek, zgłoś lekarzowi, bo grozi ciężką toksycznością.
Glikokortykosteroidy
Rozważane, gdy NLPZ i kolchicyna są przeciwwskazane, na przykład w zaawansowanej chorobie nerek. Podaje się je doustnie, a przy zajęciu jednego stawu także dostawowo. Krótki kurs doustnego glikokortykosteroidu przynosi w napadzie ulgę porównywalną z NLPZ przy dobrej tolerancji6.
- prednizon (Encorton) – 30–35 mg/dobę przez około 5 dni, następnie odstawienie, na receptę (iniekcję dostawową wykonuje lekarz)
W leczeniu napadu dny glikokortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz mała dawka kolchicyny są porównywalnie skuteczne, a glikokortykosteroidy okazują się bezpieczniejsze od NLPZ, co czyni je dobrym wyborem u pacjentów z przeciwwskazaniami do NLPZ7.
Leczenie obniżające stężenie kwasu moczowego
Podstawa leczenia przyczynowego, prowadzona długoterminowo przez lekarza. Celem jest utrzymanie stężenia kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl, a przy guzkach dnawych poniżej 5 mg/dl, co stopniowo rozpuszcza kryształy i zapobiega napadom3. Leczenie zaczyna się od małej dawki, którą stopniowo zwiększa się do osiągnięcia celu, a na początku terapii przez kilka miesięcy prowadzi się osłonę przeciwzapalną (mała dawka kolchicyny lub NLPZ), bo samo obniżanie urykemii może sprowokować napad. Leków obniżających urykemię nie rozpoczyna się w trakcie napadu ani nie przerywa, jeśli pacjent już je przyjmuje.
- allopurynol (Milurit, Allupol, Zyloric) – inhibitor oksydazy ksantynowej, lek pierwszego wyboru, dawka zwiększana stopniowo od 100 mg/dobę (mniej w przewlekłej chorobie nerek), na receptę
- febuksostat (Adenuric, Feburic) – inhibitor oksydazy ksantynowej, alternatywa przy nieskuteczności lub nietolerancji allopurynolu, na receptę, z ostrożnością u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową
Wątpliwości wobec bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego febuksostatu wzięły się z badania CARES, w którym w porównaniu z allopurynolem obserwowano wyższą śmiertelność, natomiast późniejsze, duże badanie FAST tego nie potwierdziło, wykazując brak zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego – dlatego allopurynol pozostaje lekiem pierwszego wyboru, a febuksostat stosuje się z ostrożnością8,9.
Edukacja pacjenta
- Wczesne rozpoczęcie leczenia napadu – lek przeciwzapalny przy pierwszych objawach działa szybciej niż odłożony w czasie.
- Regularne przyjmowanie allopurynolu zgodnie z zaleceniem lekarza, także w okresach bez napadów, oraz kontrolę stężenia kwasu moczowego.
- Kontynuację leczenia obniżającego urykemię w trakcie napadu i dołączenie do niego leku przeciwzapalnego.
- Ograniczenie alkoholu (zwłaszcza piwa), czerwonego mięsa, podrobów, owoców morza oraz fruktozy i napojów słodzonych, redukcję masy ciała i dobre nawodnienie.
- Kontakt z lekarzem przy nawrotach, guzkach dnawych, objawach kamicy nerkowej oraz przy wysypce po allopurynolu.
- Odstawiania allopurynolu w trakcie napadu w przekonaniu, że to złagodzi ból.
- Rozpoczynania leczenia obniżającego urykemię na własną rękę w czasie trwającego napadu.
- Łączenia kolchicyny z lekami zwiększającymi jej toksyczność (makrolidy, niektóre statyny) bez konsultacji z lekarzem lub farmaceutą.
- Samodzielnego odstawiania diuretyków podejrzewanych o sprzyjanie dnie – zmianę leczenia ustala lekarz.
- Traktowania bezobjawowej hiperurykemii jak dny i rutynowego leczenia jej lekami obniżającymi urykemię bez wskazań.
Powikłania i rokowanie dny moczanowej
Rokowanie przy skutecznym leczeniu obniżającym urykemię jest dobre, a nieleczona dna prowadzi do powikłań stawowych i nerkowych1:
- dna przewlekła z guzkami dnawymi (tophi) i trwałym uszkodzeniem oraz zniekształceniem stawów,
- kamica moczanowa i przewlekła nefropatia moczanowa upośledzające funkcję nerek,
- częste współistnienie chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych (nadciśnienie, cukrzyca, otyłość, przewlekła choroba nerek), które pogarszają rokowanie ogólne.
Przy leczeniu prowadzonym do celu urykemii kryształy stopniowo się rozpuszczają, napady ustają, a guzki dnawe zanikają.
Profilaktyka dny moczanowej
Profilaktyka napadów opiera się na trwałym obniżaniu stężenia kwasu moczowego u pacjentów z nawrotami oraz na modyfikacji stylu życia – ograniczeniu alkoholu, pokarmów bogatopurynowych, fruktozy i napojów słodzonych, redukcji masy ciała i dobrym nawodnieniu, a także na przeglądzie leków sprzyjających dnie2. Nabiał o obniżonej zawartości tłuszczu sprzyja niższej urykemii i można go polecać.
Najskuteczniejszą profilaktyką nawrotów u pacjenta z rozpoznaną dną jest konsekwentne, codzienne przyjmowanie allopurynolu w dawce dobranej do celu urykemii, nawet gdy nie ma napadów. Wytłumacz pacjentowi, że przerywanie leczenia po ustąpieniu bólu jest najczęstszą przyczyną nawrotów, a korzyść pojawia się dopiero po miesiącach regularnej terapii.
Źródła
- Dalbeth N i wsp. Gout. Lancet. 2021. [typ: przegląd] PMID: 33798500 ↩↩↩↩↩↩↩
- Richette P i wsp. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2016. [typ: wytyczne] PMID: 27457514 ↩↩↩
- FitzGerald JD i wsp. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res. 2020. [typ: wytyczne] PMID: 32391934 ↩↩↩↩↩
- Roddy E i wsp. Open-label randomised pragmatic trial (CONTACT) comparing naproxen and low-dose colchicine for the treatment of gout flares in primary care. Ann Rheum Dis. 2020. [typ: RCT] PMID: 31666237 ↩
- Terkeltaub RA i wsp. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare. Arthritis Rheum. 2010. [typ: RCT] PMID: 20131255 ↩
- Janssens HJ i wsp. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet. 2008. [typ: RCT] PMID: 18514729 ↩
- Wechalekar MD i wsp. The efficacy and safety of treatments for acute gout: results from a series of systematic literature reviews including Cochrane reviews on intraarticular glucocorticoids, colchicine, nonsteroidal antiinflammatory drugs, and interleukin-1 inhibitors. J Rheumatol Suppl. 2014. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 25180124 ↩
- White WB i wsp. Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. N Engl J Med. 2018. [typ: RCT] PMID: 29527974 ↩
- Mackenzie IS i wsp. Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2020. [typ: RCT] PMID: 33181081 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
