COVID-19 – wytyczne PTEiLChZ 2025

COVID-19 stał się dla apteki kolejną infekcją sezonową, ale u osób starszych i obciążonych chorobami wciąż bywa groźny. Dla farmaceuty i technika liczy się kilka konkretów: rozpoznanie stadium choroby, wiedza, komu i w jakim oknie czasowym należy się leczenie przeciwwirusowe, oraz sprawdzenie interakcji przed jego wydaniem. To omówienie porządkuje leczenie według stadiów, dawkowanie leków, szczepienia i sytuacje wymagające skierowania do lekarza.

O czym są te wytyczne

To pierwsza od trzech lat aktualizacja polskich zaleceń postępowania w COVID-19, chorobie koronawirusowej 2019 wywoływanej przez wirusa SARS-CoV-2¹. Pierwszą wersję PTEiLChZ opublikowało 31 marca 2020 roku, a poprzednie pełne aktualizacje ukazały się w 2021 i 2022 roku. Nowa edycja odpowiada na inny obraz kliniczny choroby w dobie dominacji wariantu Omikron, na zmienioną wiedzę o lekach i na potrzebę gotowości na kolejną możliwą epidemię koronawirusową. Dokument obejmuje charakterystykę wirusa, obraz kliniczny i stadia choroby, diagnostykę, leczenie w zależności od stadium, terapie o niepotwierdzonej skuteczności, zespół pokowidowy, odrębności u dzieci i u osób w immunosupresji oraz szczepienia i profilaktykę.

Najważniejsze zmiany względem wersji z 2022 roku to nowe nazewnictwo stadiów choroby dopasowane do praktyki klinicznej, osobne omówienie odrębności u chorych w immunosupresji i u dzieci oraz rezygnacja z części wcześniej zalecanych leków, w tym z przeciwciał monoklonalnych i z anakinry. Dodano ogólne zasady szczepień i rozdział o zespole pokowidowym.

Obraz kliniczny i stadia choroby

Obecnie ryzyko ciężkiego przebiegu jest znacznie mniejsze niż na początku pandemii, ale zakażenie nadal bywa przyczyną hospitalizacji i zgonów, zwłaszcza u osób po 60. roku życia z chorobami współistniejącymi oraz u kobiet w ciąży. Okres wylęgania wynosi 3 do 4 dni i jest zwykle dłuższy niż w innych wirusowych infekcjach dróg oddechowych. Transmisja po 6 do 7 dniach od wystąpienia objawów jest mało prawdopodobna, choć możliwa u osób z niedoborami odporności, u których wiremia utrzymuje się dłużej. Zakażenia bezobjawowe stanowią około 32 procent, częściej u osób zaszczepionych i poniżej 20. roku życia.

Nasilenie objawów pozwala wyróżnić cztery stadia, które wprost przekładają się na sposób leczenia. Wysycenie krwi tlenem (SpO2) mierzone na powietrzu atmosferycznym jest tu głównym parametrem różnicującym.

ARDS to zespół ostrej niewydolności oddechowej, po angielsku acute respiratory distress syndrome. Ryzyko tętniczej i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej utrzymuje się przez co najmniej rok po zakażeniu.

Kto jest w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu

Przynależność do grupy ryzyka decyduje o tym, komu proponuje się leczenie przeciwwirusowe już w stadium łagodnym. Te same cechy sprzyjają progresji do stadium krytycznego. Do czynników ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 zaliczono:

• wiek powyżej 60 lat,
• otyłość,
• cukrzycę,
• chorobę nowotworową,
• przewlekłą niewydolność serca,
• przewlekłą niewydolność oddechową,
• przewlekłą niewydolność nerek,
• niedobory odporności oraz immunosupresję.

Diagnostyka, kiedy i czym testować

Zakażenie potwierdza wykrycie antygenów wirusa lub jego materiału genetycznego w próbce z nosogardzieli, a czułość testów zależy od dnia choroby. Jest najwyższa między 3. a 4. dobą objawów, dlatego moment pobrania próbki ma znaczenie praktyczne. Testy serologiczne nie mają dziś zastosowania w rozpoznawaniu bieżącego zakażenia.

Testy antygenowe

Szybki test antygenowy pozostaje wysoko czuły w dobie wariantów Omikronu i odporności hybrydowej, jest tani i pozwala ograniczać transmisję. Czułość jest niższa u osób bezobjawowych i rośnie wraz z ładunkiem wirusa. Dla testów objawowych podawano czułość około 30 do 60 procent w 1. dobie, 59,2 do 74,8 procent w 3. dobie oraz 80 do 93,3 procent w 4. dobie, z gwałtownym spadkiem po 5. dobie objawów. Zalecane testy powinny mieć certyfikat CE i czułość powyżej 80 procent u chorych objawowych w pierwszych siedmiu dniach. W użyciu są też testy multipleksowe wykrywające jednocześnie SARS-CoV-2, grypę A i B oraz RSV, przydatne w diagnostyce różnicowej.

Testy molekularne

Test molekularny wykrywający materiał genetyczny wirusa (NAAT, amplifikacja kwasów nukleinowych) ma wyższą czułość niż test antygenowy, zwłaszcza w pierwszych dniach choroby i u osób bezobjawowych. Wartość progu detekcji (cycle threshold, CT) informuje o ładunku wirusa. Wartość CT poniżej 25 odpowiada wysokiemu ładunkowi, a powyżej 35 zwykle oznacza resztkowy materiał genetyczny bez aktywnego zakażenia. Materiał genetyczny bywa wykrywalny przez ponad 3 miesiące, a u osób z niedoborem odporności nawet do 9 miesięcy, co nie świadczy o replikacji wirusa.

Testy serologiczne

Badanie przeciwciał nie służy dziś do rozpoznawania zakażenia, bo większość populacji miała kontakt z wirusem lub była szczepiona. Miana przeciwciał spadają po 6 do 9 miesięcy, silniej u osób starszych i w immunosupresji. Oznaczanie przeciwciał ma sens klinicznie tylko u osób z zaburzeniami odporności, aby ocenić, czy w ogóle wytwarzają odpowiedź po szczepieniu lub przebytej chorobie.

Leczenie przeciwwirusowe

Leczenie przeciwwirusowe przynosi korzyść wcześnie, dlatego liczy się czas od początku objawów i kwalifikacja pacjenta, a nie sama diagnoza. Terapię należy rozpocząć do 5. doby od wystąpienia objawów, a u osób w immunosupresji okno wydłuża się do 10 dni ze względu na dłuższy okres replikacji wirusa. Trzy zalecane leki to molnupirawir, nirmatrelwir z rytonawirem oraz remdesiwir, wymieniane w kolejności alfabetycznej, która nie wskazuje na pierwszeństwo wyboru.

Leki przeciwwirusowe stosuje się w stadium 1 i 2. W stadium 3 i 4 nie są już zasadne, z jednym wyjątkiem, jakim są chorzy w immunosupresji z ryzykiem przedłużonej wiremii. U kobiet w wieku rozrodczym w trakcie terapii i bezpośrednio po niej zalecana jest skuteczna antykoncepcja, przy czym remdesiwir jest dopuszczalny w 2. i 3. trymestrze ciąży oraz w okresie karmienia piersią.

Molnupirawir

Lek doustny wyłącznie dla dorosłych, stosowany 5 dni. Dawka to 800 mg dwa razy dziennie przez 5 dni. Molnupirawir jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży i karmiących piersią. To jedna z trzech opcji przeciwwirusowych w stadium 1 i 2, bez wskazanej wyższości nad pozostałymi.

Nirmatrelwir z rytonawirem

Lek doustny wyłącznie dla dorosłych, dawkowany 300/100 mg dwa razy dziennie przez 5 dni. Wymaga uwagi w dwóch obszarach, jakimi są interakcje lekowe oraz czynność nerek i wątroby. Przeciwwskazania to ciąża i karmienie piersią, niewydolność wątroby w klasie Child-Pugh C oraz szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) poniżej 30 ml/min. Przy eGFR od 30 do 60 ml/min dawkę redukuje się do 150/100 mg.

Remdesiwir

Jedyny z trzech leków dopuszczony u dzieci i w ciąży, podawany dożylnie. Schemat zależy od stadium. W stadium 1 podaje się go przez 3 dni, w 1. dobie 200 mg, a w 2. i 3. dobie po 100 mg. W stadium 2 leczenie trwa od 5 do 10 dni, w 1. dobie 200 mg, w kolejnych dobach po 100 mg. Dorośli oraz dzieci o masie ciała powyżej 40 kg dostają dawki jak wyżej. Dzieci powyżej 4. tygodnia życia o masie od 3 do 40 kg otrzymują dożylnie raz dziennie do 10 dni, w 1. dobie 5 mg/kg, a w kolejnych dobach 2,5 mg/kg. Remdesiwir jest przeciwwskazany w pierwszym trymestrze ciąży, natomiast dopuszczalny w 2. i 3. trymestrze oraz u kobiet karmiących. Może być podawany niezależnie od stosowanej tlenoterapii.

Okno czasowe jest wspólne dla wszystkich trzech leków, czyli do 5. doby od wystąpienia objawów, a u osób w immunosupresji do 10 dni. U chorych już hospitalizowanych stosuje się doustnie molnupirawir lub nirmatrelwir z rytonawirem albo dożylnie remdesiwir.

Leczenie objawowe i wspomagające

W stadium łagodnym leczenie jest głównie objawowe, a chory pozostaje w domu pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. To obszar, w którym farmaceuta doradza najczęściej. Zalecane elementy postępowania wspomagającego:

• spoczynek i nawodnienie doustne, w warunkach szpitalnych także dożylne,
• leki przeciwgorączkowe, takie jak paracetamol lub ibuprofen,
• leki przeciwkaszlowe przy uporczywym kaszlu,
• budezonid wziewnie, 2 razy 800 µg na dobę, jako leczenie wspomagające łagodzące przebieg,
• heparyna drobnocząsteczkowa w dawce profilaktycznej u chorych przewlekle unieruchomionych i z innymi wskazaniami do profilaktyki przeciwzakrzepowej niezwiązanymi z COVID-19.

Antybiotyk nie ma uzasadnienia w niepowikłanym COVID-19. Antybiotykoterapię wdraża się wyłącznie przy rozpoznaniu lub uzasadnionym podejrzeniu nakładającego się zakażenia bakteryjnego dróg oddechowych, opartym na obrazie klinicznym oraz badaniach mikrobiologicznych lub obrazowych.

Leczenie przeciwzapalne, immunomodulujące i przeciwkrzepliwe w cięższych stadiach

W stadium 3 i 4 celem leczenia przestaje być hamowanie replikacji wirusa, a staje się nim opanowanie nadmiernej reakcji zapalnej i powikłań zakrzepowych. Dla farmaceuty ważne jest rozumienie, że w tych stadiach zmienia się logika terapii i wchodzą leki o działaniu immunosupresyjnym. Całość odbywa się w szpitalu, poniżej najważniejsze zasady.

Wyboru między tocilizumabem a barycytynibem dokonuje się na zasadzie alternatywy, bo leczenie skojarzone tymi lekami nie jest zalecane wobec braku danych z badań. Deksametazon włącza się w stadium 3, gdy pogorszenie przebiega bez wzrostu IL-6 lub gdy tocilizumab nie przyniósł efektu. Jeśli deksametazon jest niedostępny, można podać inny glikokortykosteroid w dawce równoważnej.

Tlenoterapia i wskazania do hospitalizacji

Spadek SpO2 poniżej 95% z dusznością wymagającą tlenoterapii jest wskazaniem do hospitalizacji, czyli granicą między stadium 1 a 2. Do szpitala kieruje się także chorych obciążonych chorobami współistniejącymi, u których zakażenie pogorszyło przebieg choroby podstawowej, nawet bez wskazań do tlenoterapii. Intensywność wsparcia oddechowego rośnie ze stadium:

• stadium 2, tlenoterapia niskoprzepływowa do 15 l/min,
• stadium 3, tlenoterapia wysokoprzepływowa do 60 l/min,
• stadium 4, wentylacja inwazyjna, a u wybranych chorych żylno-żylne pozaustrojowe natlenianie membranowe (VV ECMO), prowadzone w ośrodkach z odpowiednim doświadczeniem.

Terapie o niepotwierdzonej skuteczności

Ta lista jest cenna przy okienku, bo pozwala odradzić pacjentowi środki, które nie działają lub bywają niebezpieczne. Dla wymienionych niżej terapii nie potwierdzono skuteczności, wykazano jej brak albo wskazano na ryzyko stosowania.

Leki bez potwierdzonego działania przeciwwirusowego

• fawipirawir (główny artykuł go wspierający został wycofany),
• oseltamiwir i zanamiwir,
• amantadyna i rymantadyna,
• leki antyretrowirusowe stosowane w zakażeniu HIV,
• iwermektyna,
• fluwoksamina,
• interferony,
• immunoglobulina dożylna oraz swoista przeciw SARS-CoV-2,
• przeciwciała monoklonalne anty-SARS-CoV-2 (bez skuteczności wobec Omikronu),
• osocze ozdrowieńców.

Leki przeciwzapalne i inne

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) można stosować objawowo w dawkach terapeutycznych i krótko,
• anakinra nie wykazała skuteczności i została wycofana z zaleceń,
• glikokortykosteroidy pozostają przeciwwskazane w stadium 1,
• metformina,
• suplementy diety, w tym witamina C, witamina D oraz cynk,
• azytromycyna i inne antybiotyki tylko przy współistniejącym zakażeniu bakteryjnym,
• chlorochina i hydroksychlorochina.

Osobna, ważna zasada dotyczy leków przewlekłych. U pacjenta, który wcześniej przyjmował leki immunosupresyjne lub inne leki z powodu chorób współistniejących, zaleca się utrzymanie tych terapii w trakcie COVID-19.

Odrębności u osób w immunosupresji

U chorych w immunosupresji wirus replikuje się dłużej, co zmienia kilka reguł postępowania. Okno na leczenie przeciwwirusowe wydłuża się z 5 do 10 dni od wystąpienia objawów. Leczenie przeciwwirusowe bywa zasadne także w stadium 3 i 4, inaczej niż u pozostałych chorych, właśnie z powodu ryzyka przedłużonej wiremii. Materiał genetyczny wirusa może być wykrywalny nawet do 9 miesięcy, co nie oznacza aktywnego zakażenia. To także jedyna grupa, w której oznaczanie przeciwciał ma wartość, bo pozwala ocenić, czy pacjent w ogóle odpowiada na szczepienie lub chorobę. Schemat szczepień jest u tych osób gęstszy, z dawką co 6 miesięcy.

Odrębności u dzieci

Dzieci przechodzą COVID-19 zwykle łagodnie lub bezobjawowo, a ryzyko ciężkiego przebiegu i hospitalizacji jest bardzo niskie. Większość pacjentów pediatrycznych wymaga jedynie leczenia objawowego. Leki przeciwwirusowe, czyli remdesiwir, oraz glikokortykosteroidy rezerwuje się dla ciężkich przypadków, zwłaszcza wymagających tlenoterapii. Najczęstszym objawem u dzieci jest gorączka, u najmłodszych częściej występują nieżyt nosa i biegunka, a u nastolatków ból głowy i gardła oraz zaburzenia węchu i smaku. Odrębnym stanem po zakażeniu jest pediatryczny wieloukładowy zespół zapalny (PIMS, znany też jako MIS-C), którego ryzyko spadło poniżej 0,01 procent w dobie Omikronu. Dawki pediatryczne remdesiwiru i deksametazonu podano w częściach o leczeniu.

Zespół pokowidowy

Zespół pokowidowy to utrzymujące się objawy lub zaburzenia funkcji narządów po ostrej fazie choroby, które farmaceuta spotyka u pacjentów miesiące po infekcji. Według definicji WHO rozpoznaje się go, gdy objawy pojawiają się zwykle po 3 miesiącach od zachorowania, trwają co najmniej 2 miesiące i nie tłumaczy ich inna diagnoza. W klasyfikacji ICD-10-CM otrzymał kod U09.9. Częstość waha się od 10 do 60 procent. Do najczęstszych objawów należą zmęczenie, zaburzenia snu, duszność, osłabienie, bóle w klatce piersiowej, głowy i stawów. Zespół jest częstszy u kobiet, u osób z zaburzeniami odporności i z chorobami przewlekłymi.

Nie ma podstaw do rutynowych badań przesiewowych u osób bez objawów, a diagnostykę ukierunkowuje się na zgłaszane dolegliwości. W rekonwalescencji liczą się odpoczynek, aktywność fizyczna i rehabilitacja oddechowa. Kluczowe dla profilaktyki jest to, że zespół pokowidowy rozwija się rzadziej u osób zaszczepionych oraz u tych, które w ostrej fazie otrzymały celowane leczenie przeciwwirusowe.

Profilaktyka i szczepienia

Szczepienie jest najskuteczniejszą swoistą formą profilaktyki ciężkiego przebiegu, hospitalizacji i zgonu, a wytyczne wskazują apteki ogólnodostępne jako jedno z miejsc jego realizacji, obok podstawowej opieki zdrowotnej i szpitali. W sezonie 2024/2025 w Unii Europejskiej dostępne były szczepionki mRNA Comirnaty (Pfizer-BioNTech) i Spikevax (Moderna), a także niedostępne w Polsce szczepionki białkowe podjednostkowe Nuvaxovid (Novavax) i Bimervax (Hipra). Wszystkie są monowalentne, skierowane przeciw podwariantowi JN.1. Podaje się je domięśniowo.

Kto powinien być zaszczepiony

Szczepienie zaleca się przede wszystkim osobom z grup podwyższonego ryzyka ciężkiego przebiegu:

• osobom w wieku 60 lat i starszym,
• osobom z chorobami przewlekłymi, w tym cukrzycą, chorobami płuc, nerek i układu krążenia, otyłością (wskaźnik masy ciała, BMI, od 25), zaburzeniami neurorozwojowymi, czynną chorobą nowotworową lub w immunosupresji,
• osobom w placówkach opieki długoterminowej,
• kobietom w ciąży, co zmniejsza powikłania u noworodków,
• personelowi ochrony zdrowia i opieki długoterminowej,
• dzieciom od 6. miesiąca do 11. roku życia, zwłaszcza z chorobami przewlekłymi.

Schemat szczepień

Szczepionkę przeciw COVID-19 można podać na jednej wizycie ze szczepionką przeciw grypie lub przeciw pneumokokom oraz w dowolnym odstępie od innych szczepionek. Wyjątkiem jest szczepionka przeciw ospie małpiej (MPox), od której zachowuje się odstęp co najmniej 4 tygodni. Zaleca się kontynuowanie szczepień szczepionką tego samego wytwórcy i niestosowanie preparatów o nieaktualnym składzie.

Przeciwwskazania i ostrożność

Przeciwwskazaniem jest ciężka reakcja alergiczna, na przykład anafilaksja, po poprzedniej dawce lub na którykolwiek składnik szczepionki. Ostra choroba z gorączką lub zaostrzenie choroby przewlekłej to powód do odroczenia szczepienia do czasu ustąpienia objawów. Szczególną ostrożność zachowuje się u osób, u których po wcześniejszej dawce wystąpiło zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia albo wieloukładowy zespół zapalny (MIS-C u dzieci, MIS-A u dorosłych). Każdego szczepionego obserwuje się przez co najmniej 15 minut po podaniu.

Najczęstsze niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) to ból, zaczerwienienie lub obrzęk w miejscu wstrzyknięcia oraz zmęczenie, ból głowy, mięśni i stawów, a także gorączka. Poważne odczyny, jak zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia, są rzadkie i dotyczą głównie młodych mężczyzn w wieku 12 do 39 lat, przy czym korzyść ze szczepienia znacznie przewyższa ryzyko.

Profilaktyka przedekspozycyjna i nieswoista

Profilaktykę przedekspozycyjną warto rozważyć u osób z umiarkowanym lub ciężkim upośledzeniem odporności oraz obarczonych wielochorobowością, zwłaszcza gdy nie mogły się zaszczepić. Przeciwciała monoklonalne straciły przydatność wraz z dominacją Omikronu, a skuteczność profilaktyki opartej na nirmatrelwirze z rytonawirem nie została potwierdzona. Profilaktyka nieswoista to unikanie kontaktu z osobami zakażonymi, maski FFP2 lub FFP3, wentylacja pomieszczeń, unikanie zgromadzeń w zamkniętych przestrzeniach oraz częste mycie rąk.

Co nowego względem wersji z 2022 roku

• Zmieniono nazewnictwo stadiów choroby i dopasowano je do realiów praktyki klinicznej.
• Dodano osobne omówienie odrębności u chorych w immunosupresji, w tym wydłużenie okna leczenia przeciwwirusowego do 10 dni.
• Dodano osobny rozdział o odrębnościach u dzieci.
• Ograniczono rolę przeciwciał monoklonalnych, wobec ich zmniejszonej skuteczności w terapii i profilaktyce przedekspozycyjnej.
• Zrezygnowano z części wcześniej zalecanych leków, w tym z anakinry, ze względu na wyniki badań wskazujące na brak skuteczności.
• Przedstawiono ogólne zasady szczepień, obecnie zalecanych we wszystkich grupach wiekowych.
• Dodano rozdział o zespole pokowidowym.
• Ograniczono do minimum treści o intensywnej terapii, jako obszarze wysoce specjalistycznym.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

• Pytaj o dzień choroby. Największą korzyść z leczenia przeciwwirusowego daje włączenie do 5. doby od objawów, a do 10 dni u osób w immunosupresji.
• Rozpoznawaj grupy ryzyka (wiek powyżej 60 lat, otyłość, cukrzyca, choroba nowotworowa, niewydolność serca, płuc lub nerek, niedobory odporności) i kieruj takie osoby do lekarza po kwalifikację do terapii.
• Przy nirmatrelwirze z rytonawirem zawsze sprawdzaj pełną listę leków pacjenta w internetowym sprawdzaczu interakcji przed wydaniem.
• Pamiętaj o redukcji dawki nirmatrelwiru z rytonawirem do 150/100 mg przy eGFR od 30 do 60 ml/min i o przeciwwskazaniu poniżej 30 ml/min.
• Wskazuj remdesiwir jako opcję dopuszczalną w 2. i 3. trymestrze ciąży, w laktacji oraz u dzieci.
• Doradzaj i wykonuj szczepienie przeciw COVID-19, także razem ze szczepieniem przeciw grypie lub pneumokokom.
• Odradzaj środki bez potwierdzonej skuteczności, jak iwermektyna, amantadyna, chlorochina czy suplementy z witaminą C, witaminą D i cynkiem w roli leku na COVID-19.

Czego unikać

• Nie polecaj glikokortykosteroidów doustnych w stadium łagodnym, są przeciwwskazane i mogą wydłużać replikację wirusa.
• Nie sugeruj antybiotyku w niepowikłanym COVID-19, jest zasadny tylko przy potwierdzonym lub uzasadnionym podejrzeniu zakażenia bakteryjnego.
• Nie wydawaj nirmatrelwiru z rytonawirem bez sprawdzenia interakcji ani u kobiet w ciąży i karmiących.
• Nie traktuj dodatniego testu antygenowego lub molekularnego po wielu tygodniach jako aktywnego zakażenia, bo materiał genetyczny bywa wykrywalny miesiącami.
• Nie zalecaj rutynowej profilaktyki przeciwzakrzepowej ani badań przesiewowych po COVID-19 u osób bez objawów i bez wskazań.
• Nie odkładaj szczepienia z błahych powodów, ale odrocz je przy ostrej chorobie z gorączką lub zaostrzeniu choroby przewlekłej.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

Sytuacje wymagające pilnego skierowania do lekarza (czerwone flagi):

• Spadek SpO2 poniżej 95% z dusznością, zwłaszcza wymagającą tlenoterapii, oznacza przejście do stadium 2 i jest wskazaniem do hospitalizacji.
• SpO2 poniżej 90%, częstość oddechów powyżej 30 na minutę lub narastająca duszność w 2. tygodniu choroby wskazują na stadium ciężkie.
• Objawy powikłań narządowych, jak ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, objawy neurologiczne od omdlenia po udar, wymagają pilnej oceny.
• Chory z czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu, u którego mija okno 5 dni na leczenie przeciwwirusowe, powinien pilnie trafić do lekarza w celu kwalifikacji.
• Pogorszenie stanu chorego z chorobą współistniejącą w przebiegu COVID-19 jest wskazaniem do skierowania do szpitala, nawet bez wskazań do tlenoterapii.
• Ciężka reakcja alergiczna po szczepieniu oraz podejrzenie zapalenia mięśnia sercowego lub osierdzia po dawce wymagają pilnej reakcji.