Budezonid

Budezonid stosuje się w wielu postaciach o działaniu przede wszystkim miejscowym: doustne postacie o przedłużonym uwalnianiu leczą choroby zapalne jelit (choroba Crohna, wrzodziejące i mikroskopowe zapalenie jelita grubego), pianka doodbytnicza – dystalne wrzodziejące zapalenie jelita grubego, aerozol donosowy – alergiczny i niealergiczny nieżyt nosa oraz polipy nosa, a proszek do inhalacji – przewlekłą astmę. Jest glikokortykosteroidem o silnym miejscowym działaniu przeciwzapalnym i słabym działaniu ogólnoustrojowym. Wszystkie preparaty wydawane są na receptę i zawierają wyłącznie budezonid (preparaty jednoskładnikowe).

Działanie budezonidu

Budezonid jest glikokortykosteroidem, który działa głównie w miejscu podania – w błonie śluzowej jelita, nosa lub w drogach oddechowych – hamując reakcję zapalną, a jednocześnie w niewielkim stopniu przenika do krążenia ogólnego. Odróżnia go to od glikokortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym: przy porównywalnej skuteczności miejscowej znacznie słabiej hamuje oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i wywołuje mniej działań typowych dla steroidów.

Ta przewaga miejscowa wynika z silnego efektu pierwszego przejścia – większość wchłoniętego leku jest natychmiast metabolizowana w wątrobie, zanim zadziała ogólnoustrojowo. Dlatego postacie doustne mają otoczkę lub matrycę uwalniającą lek dopiero w jelicie krętym i okrężnicy, a postacie wziewna i donosowa działają na powierzchni błon śluzowych.

Farmakologia

Dokładny mechanizm działania budezonidu w chorobach zapalnych jelit i w astmie nie jest w pełni poznany, ale polega przede wszystkim na działaniu przeciwzapalnym – hamowaniu wytwarzania cytokin, aktywacji komórek biorących udział w procesie zapalnym oraz ekspresji białek adhezyjnych na powierzchni komórek śródbłonka i nabłonka¹. W dawkach odpowiadających klinicznie prednizolonowi budezonid w znacząco mniejszym stopniu hamuje oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i słabiej wpływa na stężenie kortyzolu².

W postaci doodbytniczej budezonid podawany w dawkach do 4 mg na dobę praktycznie nie wpływa na stężenie kortyzolu w osoczu, mimo skuteczności klinicznej porównywalnej z glikokortykosteroidami działającymi ogólnoustrojowo³.

W alergicznym nieżycie nosa budezonid hamuje wczesną i późną fazę reakcji alergicznej. Jest związkiem o silnym działaniu glikokortykosteroidowym i słabym mineralokortykosteroidowym, a jego przewaga miejscowa wynika z silnego powinowactwa do receptorów glikokortykosteroidowych, niemal całkowitego metabolizmu pierwszego przejścia w wątrobie i krótkiego okresu półtrwania⁴.

Farmakokinetyka

Kluczową cechą budezonidu jest bardzo silny efekt pierwszego przejścia – po wchłonięciu około 90% leku jest natychmiast metabolizowane w wątrobie, co daje małą biodostępność ogólnoustrojową i ogranicza jego działanie głównie do miejsca podania⁵. Wielkość biodostępności zależy od postaci: po podaniu doustnym wynosi ona około 10%, a u pacjentów z czynną chorobą Crohna od 12 do 20%^1,2. Po podaniu wziewnym całkowita dostępność biologiczna wynosi od 6 do 13%, a po podaniu donosowym dostępność w odniesieniu do dawki odmierzonej sięga 33%, przy czym do krążenia dostaje się tylko część dawki pozostająca po działaniu miejscowym^5,4.

Stężenie maksymalne (C_max) osiągane jest szybko po podaniu wziewnym (około 30 minut po inhalacji) i donosowym (około 0,7 godziny), a wolniej po podaniu doustnym postaci o przedłużonym uwalnianiu (od 3 do 5 godzin, a dla tabletki wielomatrycowej dopiero po 13–14 godzinach) oraz doodbytniczym (2–3 godziny)^5,4,2,1,3.

Budezonid ma dużą objętość dystrybucji (około 3 l/kg) i wiąże się z białkami osocza średnio w 85–90%⁴. W wątrobie podlega intensywnemu metabolizmowi z udziałem izoenzymu CYP3A4 do dwóch głównych metabolitów – 6β-hydroksybudezonidu i 16α-hydroksyprednizolonu – o aktywności glikokortykosteroidowej poniżej 1% aktywności budezonidu².

Wydalanie metabolitów odbywa się głównie przez nerki, w postaci wolnej lub sprzężonej, przy czym w moczu nie stwierdza się niezmienionego budezonidu⁴. Okres półtrwania (t_½) jest krótki i po podaniu dożylnym wynosi od 2 do 3 godzin, a po podaniu doustnym postaci o przedłużonym uwalnianiu od 3 do 4 godzin^3,2.

Wskazania leków z budezonidem

Wskazania różnią się zasadniczo w zależności od postaci, ale wszystkie preparaty są na receptę.

Postacie doustne o przedłużonym uwalnianiu stosuje się w chorobach zapalnych jelit. Tabletka wielomatrycowa 9 mg jest wskazana do indukcji remisji u dorosłych z łagodną do umiarkowanej, aktywną postacią wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, gdy leczenie preparatami 5-ASA jest niewystarczające, oraz u pacjentów z aktywnym mikroskopowym zapaleniem jelita grubego¹. Kapsułki 3 mg stosuje się w chorobie Crohna o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, obejmującej jelito kręte i okrężnicę wstępującą, w czynnym mikroskopowym zapaleniu jelita grubego oraz w leczeniu podtrzymującym u pacjentów z ciężkim, nawracającym mikroskopowym zapaleniem jelita grubego².

Pianka doodbytnicza jest wskazana w leczeniu czynnego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ograniczonego do odbytnicy i esicy³.

Aerozol donosowy stosuje się w leczeniu sezonowego i całorocznego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa oraz polipów nosa u dorosłych i dzieci powyżej 6. roku życia, a także niealergicznego zapalenia błony śluzowej nosa u dorosłych⁴.

Proszek do inhalacji jest wskazany w leczeniu łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej przewlekłej astmy, ale nie w ostrym napadzie astmy⁵.

Dawkowanie budezonidu

Postać i wskazanie	Dawka	Uwagi
Tabletki 9 mg – wrzodziejące i mikroskopowe zapalenie jelita grubego (dorośli)	9 mg raz na dobę, rano	Do 8 tygodni, tabletki nie łamać ani nie żuć
Kapsułki 3 mg – choroba Crohna (dorośli, dzieci ≥8 lat i >25 kg)	9 mg (3 kapsułki) raz na dobę, rano	Faza czynna, do 8 tygodni. Podtrzymanie 6 mg na dobę
Kapsułki 3 mg – mikroskopowe zapalenie jelita grubego	9 mg raz na dobę	Indukcja 8 tygodni. Podtrzymanie 6 mg na dobę
Pianka doodbytnicza 2 mg – dystalne wrzodziejące zapalenie jelita grubego (dorośli)	1 rozpylenie (2 mg) raz na dobę	Zwykle 6–8 tygodni, rano lub wieczorem
Aerozol donosowy 50 µg – nieżyt nosa (dorośli i dzieci >6 lat)	Początkowo 400 µg na dobę, podtrzymująco 200 µg na dobę	Najmniejsza skuteczna dawka, leczenie do 3 miesięcy
Proszek do inhalacji – astma (dorośli i młodzież ≥12 lat)	200–400 µg na dobę początkowo, podtrzymująco 100–400 µg dwa razy na dobę	Maksymalnie 1600 µg na dobę
Proszek do inhalacji – astma (dzieci 6–11 lat)	100–200 µg dwa razy na dobę	Maksymalnie 800 µg na dobę

We wszystkich postaciach należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę, a w razie przerywania leczenia postaciami doustnymi i doodbytniczą dawkę zmniejsza się stopniowo².

Po inhalacji należy wypłukać jamę ustną wodą, aby zmniejszyć ryzyko chrypki i kandydozy jamy ustnej⁵.

Istotne przeciwwskazania do stosowania budezonidu

Marskość wątroby

Pianka doodbytnicza jest przeciwwskazana u pacjentów z marskością wątroby, ponieważ upośledzenie czynności wątroby zwiększa dostępność ogólnoustrojową budezonidu³.

Nadwrażliwość na soję lub orzeszki ziemne

Tabletki 9 mg zawierają lecytynę uzyskiwaną z oleju sojowego, dlatego nie należy ich stosować u pacjentów z nadwrażliwością na orzeszki ziemne lub soję¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu budezonidu

Zmiana z glikokortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym

Budezonid daje mniejsze ogólnoustrojowe stężenie steroidów niż klasyczne doustne glikokortykosteroidy, dlatego przejście z wcześniejszej terapii steroidowej może wywołać zahamowanie czynności kory nadnerczy oraz niespecyficzne objawy odstawienia (ból mięśni i stawów, zmęczenie, ból głowy, nudności). Zmiana może też ujawnić wcześniej tłumione alergie, takie jak zapalenie błony śluzowej nosa czy wyprysk¹. U chorych na astmę zbyt szybkie zmniejszanie dawki glikokortykosteroidów ogólnych może spowodować ciężkie zaostrzenie choroby⁴.

Ogólnoustrojowe działanie przy dużych dawkach i długotrwałym stosowaniu

Podczas stosowania dużych dawek przez dłuższy czas mogą wystąpić ogólnoustrojowe działania steroidów: zespół Cushinga, zahamowanie czynności kory nadnerczy, opóźnienie wzrostu, zmniejszenie gęstości mineralnej kości, zaćma, jaskra oraz zaburzenia psychiczne i behawioralne³. Glikokortykosteroidy hamują też oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i zmniejszają reakcję na stres, dlatego przed planowanym zabiegiem chirurgicznym lub w innej sytuacji stresowej zaleca się dodatkowe podanie glikokortykosteroidu o działaniu ogólnym⁵.

Zwiększona podatność na zakażenia

Hamowanie reakcji zapalnej i układu odpornościowego zwiększa podatność na zakażenia bakteryjne, grzybicze, pełzakowe i wirusowe, a ich obraz może być nietypowy. Szczególnym zagrożeniem jest ospa wietrzna i odra, które u osób leczonych glikokortykosteroidami mogą mieć cięższy przebieg, dlatego pacjenci bez odporności powinni unikać kontaktu z chorymi³.

Choroby wymagające ostrożności

Ostrożność jest konieczna u pacjentów z zakażeniami (w tym gruźlicą), nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, osteoporozą, wrzodem trawiennym, jaskrą lub zaćmą, a także u osób z rodzinną skłonnością do cukrzycy lub jaskry, ponieważ w tych stanach glikokortykosteroidy mogą nasilać dolegliwości².

Zaburzenia widzenia

W wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów mogą wystąpić zaburzenia widzenia. Jeśli u pacjenta pojawi się nieostre widzenie lub inne zaburzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty, ponieważ przyczyną może być zaćma, jaskra lub rzadka centralna chorioretinopatia surowicza¹.

Zaburzenia czynności wątroby

Zaburzenia czynności wątroby zmniejszają eliminację budezonidu i zwiększają jego ekspozycję ogólnoustrojową, dlatego u tych pacjentów należy liczyć się z możliwością ogólnoustrojowych działań niepożądanych².

Dzieci i kontrola wzrostu

U dzieci długotrwale leczonych glikokortykosteroidami donosowymi lub wziewnymi zaleca się regularne pomiary wzrostu, ponieważ notowano spowolnienie wzrastania. W razie jego stwierdzenia należy rozważyć zmniejszenie dawki i konsultację specjalisty⁴.

Kandydoza i ostry napad astmy (postać wziewna)

Proszku do inhalacji nie wolno stosować w ostrym napadzie duszności ani w stanie astmatycznym, gdzie konieczny jest szybko działający lek rozszerzający oskrzela. Podczas leczenia wziewnego może wystąpić kandydoza jamy ustnej i gardła oraz paradoksalny skurcz oskrzeli tuż po inhalacji, dlatego zaleca się płukanie jamy ustnej po każdej dawce⁵.

Urazy i zabiegi w obrębie nosa (postać donosowa)

Ze względu na hamujące działanie glikokortykosteroidów na gojenie ran aerozolu donosowego nie należy stosować u pacjentów z owrzodzeniem błony śluzowej nosa, po niedawnej operacji lub urazie nosa, aż do pełnego wyleczenia⁴.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Budezonid nie wpływa lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn⁵. W przypadku postaci doustnej należy jednak wziąć pod uwagę, że sporadycznie może wystąpić zmęczenie lub zawroty głowy¹.

Interakcje budezonidu

Silne inhibitory CYP3A4 + budezonid

Budezonid jest metabolizowany głównie przez CYP3A4, dlatego silne inhibitory tego izoenzymu – ketokonazol, itrakonazol, rytonawir i inne inhibitory proteazy HIV, produkty zawierające kobicystat, klarytromycyna oraz sok grejpfrutowy – kilkakrotnie zwiększają ekspozycję ogólnoustrojową na budezonid i ryzyko działań ogólnoustrojowych. Ketokonazol w dawce 200 mg raz na dobę zwiększał stężenie budezonidu w osoczu około 6-krotnie³. Spożycie znacznej ilości soku grejpfrutowego zwiększało dostępność ogólnoustrojową budezonidu podanego doustnie około dwukrotnie, dlatego należy unikać regularnego picia soku grejpfrutowego¹. Przy dużych dawkach wziewnych itrakonazol 200 mg raz na dobę zwiększał stężenie budezonidu średnio czterokrotnie⁵.

Induktory CYP3A4 + budezonid

Induktory CYP3A4, takie jak karbamazepina i ryfampicyna, mogą zmniejszać ogólnoustrojową i miejscową ekspozycję na budezonid, co może wymagać zwiększenia jego dawki^1,3.

Estrogeny i doustne środki antykoncepcyjne + budezonid

U kobiet leczonych estrogenami i steroidowymi lekami antykoncepcyjnymi obserwowano zwiększenie stężenia glikokortykosteroidów w osoczu i nasilenie ich działania, choć nie stwierdzono takiego efektu przy jednoczesnym stosowaniu budezonidu z niskodawkowymi dwuskładnikowymi tabletkami antykoncepcyjnymi².

Glikozydy nasercowe i leki moczopędne + budezonid

Działanie glikozydów nasercowych może być nasilone przez wywołany glikokortykosteroidami niedobór potasu, a leki moczopędne mogą dodatkowo zwiększać wydalanie potasu³.

Cholestyramina i leki zobojętniające sok żołądkowy + budezonid

Cholestyramina oraz leki zobojętniające sok żołądkowy mogą zmniejszać wychwyt budezonidu z postaci doustnych, dlatego nie należy ich podawać równocześnie, lecz w odstępie co najmniej dwugodzinnym¹.

Działania niepożądane budezonidu

Kandydoza jamy ustnej i chrypka (postać wziewna)

Kandydoza jamy ustnej i gardła jest po podaniu wziewnym działaniem częstym (), a chrypka, dysfonia i skurcz oskrzeli występują rzadko (). Zakażenie drożdżakowe zdarza się rzadziej, gdy inhalacje wykonuje się przed posiłkiem i płucze jamę ustną po podaniu, i zwykle ustępuje po miejscowym leczeniu przeciwgrzybiczym bez przerywania terapii⁵.

Miejscowe objawy i krwawienia z nosa (postać donosowa)

Po podaniu donosowym często () występują miejscowe objawy: podrażnienie błony śluzowej nosa (kichanie, kłucie, suchość), krwawa wydzielina, krwawienie z nosa oraz kaszel, a rzadko () owrzodzenie błony śluzowej nosa, perforacja przegrody nosa i zaburzenia głosu⁴.

Pieczenie i ból w odbytnicy (pianka doodbytnicza)

Po podaniu doodbytniczym często () występuje pieczenie i ból w odbytnicy, a niezbyt często krwawienie z odbytu, częste parcie na stolec i szczelina odbytu³.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (postacie doustne)

Po podaniu doustnym nudności są niezbyt częste (), podobnie jak ból brzucha, niestrawność, wzdęcia i suchość w jamie ustnej¹. Niestrawność zgłaszana jest również w postaci doodbytniczej jako częsta (), a choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy jako niezbyt częsta () i zapalenie trzustki jako rzadkie ()³.

Ogólnoustrojowe działania kortykosteroidowe

Objawy zespołu Cushinga (twarz księżycowata, otyłość tułowia, rozstępy, trądzik steroidowy, zatrzymanie sodu z obrzękiem), zahamowanie czynności kory nadnerczy oraz hipokaliemia są po podaniu doodbytniczym i doustnym działaniem częstym ()^3,2. W tabletce wielomatrycowej wygląd twarzy jak w zespole Cushinga i hipokaliemia są niezbyt częste ()¹. Po podaniu wziewnym i donosowym objawy ogólnoustrojowego działania kortykosteroidów, w tym zahamowanie czynności nadnerczy, występują rzadko () i tylko przy dużych dawkach stosowanych długotrwale^5,4.

Opóźnienie wzrostu u dzieci

Opóźnienie wzrostu u dzieci jest po podaniu doustnym i doodbytniczym działaniem bardzo rzadkim ()^3,1, natomiast po podaniu wziewnym i donosowym opóźnienie wzrastania zgłaszano rzadko (), przy czym większość dzieci leczonych budezonidem wziewnym osiąga docelowy wzrost jako osoby dorosłe^5,4.

⚠ Reakcje nadwrażliwości i anafilaksja

Po podaniu donosowym reakcje nadwrażliwości natychmiastowej lub opóźnionej (pokrzywka, wysypka, świąd, zapalenie skóry, obrzęk naczynioruchowy) są niezbyt częste (), a reakcja anafilaktyczna rzadka ()⁴. Po podaniu wziewnym reakcje nadwrażliwości, w tym anafilaktyczne, występują rzadko ()⁵, a w postaciach doustnych reakcja anafilaktyczna ma nieznaną częstość ()¹.

Zaburzenia oka

Nieostre widzenie oraz zaćma (w tym podtorebkowa) są po podaniu wziewnym niezbyt częste (), a jaskra rzadka ()⁵. Po podaniu doodbytniczym jaskra, zaćma i nieostre widzenie są rzadkie ()³, a po podaniu donosowym nieostre widzenie zgłaszano rzadko (), natomiast jaskra i zaćma mają nieznaną częstość ()⁴.

Zaburzenia psychiczne i behawioralne

Po podaniu doodbytniczym depresja, drażliwość i euforia są częste (), nadpobudliwość psychomotoryczna i niepokój niezbyt częste (), a agresja rzadka ()³. Po podaniu wziewnym lęk i depresja są niezbyt częste (), a zaburzenia snu, agresja, drażliwość i psychoza mają nieznaną częstość ()⁵.

Zaburzenia mięśni i kości

Po podaniu doodbytniczym ból mięśni i stawów oraz osteoporoza są częste (), a martwica kości rzadka ()³. Po podaniu wziewnym skurcze mięśni są niezbyt częste (), a zmniejszenie gęstości kości rzadkie ()⁵. Po podaniu donosowym osteoporoza występuje rzadko () i tylko podczas długotrwałego leczenia⁴.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a budezonid

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dane dotyczące dużej liczby zastosowań wziewnej i donosowej postaci budezonidu we wczesnej ciąży nie wskazują na zwiększone ryzyko wad wrodzonych, a w przypadku postaci doustnych biodostępność ogólnoustrojowa jest mała^4,1. W badaniach na zwierzętach glikokortykosteroidy podawane w dużych dawkach wywoływały wady rozwojowe płodu, dlatego budezonid stosuje się w ciąży tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści dla matki przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla płodu⁵.

Karmienie piersią a budezonid

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych budezonid przenika do mleka kobiecego, jednak narażenie karmionego piersią dziecka jest małe – szacowana dawka dobowa u niemowlęcia stanowi około 0,3% dawki matki⁵. Dane te uzasadniają możliwość kontynuowania leczenia budezonidem w postaci wziewnej, donosowej, doustnej i doodbytniczej w czasie karmienia piersią^2,4.

Produkty handlowe z budezonidem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Budenofalk	pianka doodbytnicza 2 mg/dawkę	Rp
Budesonide Easyhaler	proszek do inhalacji 400 µg/dawkę	Rp
Cortiment MMX	tabletki o przedłużonym uwalnianiu 9 mg	Rp
Tafen Nasal	aerozol do nosa 50 µg/dawkę	Rp
Xirobud	kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 3 mg	Rp