Chrypka
Chrypka (dysfonia) to objaw, nie choroba – zwykle łagodne zapalenie krtani. Higiena głosu, czerwone flagi i kiedy do laryngologa. Porada w aptece.
Chrypka to zaburzenie brzmienia głosu (zmiana barwy, wysokości, głośności lub zwiększony wysiłek głosowy), a nie odrębna choroba, dlatego zawsze jest objawem czegoś innego. Najczęstszą przyczyną jest ostre wirusowe zapalenie krtani (laryngitis), które ustępuje samoistnie w ciągu 1–3 tygodni. Zadaniem farmaceuty jest złagodzenie objawów, nauka higieny głosu i rozpoznanie sytuacji wymagających skierowania do laryngologa, ponieważ chrypka utrzymująca się ponad 3 tygodnie może być pierwszym objawem raka krtani. Wytyczne podkreślają, że leczenie jest przede wszystkim niefarmakologiczne i przyczynowe, a rutynowe antybiotyki oraz leki antyrefluksowe stosowane „w ciemno” są niewłaściwe1.
Definicja i klasyfikacja chrypki
Chrypka (dysfonia) to zaburzenie głosu polegające na zmianie jego jakości, wysokości, głośności lub na zwiększonym wysiłku głosowym, które utrudnia komunikację lub obniża jakość życia1. Podział praktyczny:
- czas trwania – ostra (do około 3 tygodni, zwykle infekcyjna lub przeciążeniowa) i przewlekła (utrzymująca się dłużej, wymaga obejrzenia krtani),
- mechanizm – czynnościowa (bez zmian strukturalnych, najczęściej z przeciążenia i nieprawidłowej techniki głosu) i organiczna (zmiany fałdów głosowych, np. guzki, polipy, porażenie fałdu, nowotwór).
Rozróżnienie chrypki ostrej od przewlekłej jest kluczowe, bo decyduje o tym, kiedy pacjent może się leczyć objawowo, a kiedy potrzebuje pilnej diagnostyki laryngologicznej.
Epidemiologia chrypki
Chrypka jest bardzo częstym objawem i w ciągu życia dotyczy około jednej trzeciej populacji1. Najczęściej ma charakter ostry i infekcyjny, ustępujący samoistnie. Na przewlekłą dysfonię czynnościową szczególnie narażone są osoby zawodowo obciążające głos – przede wszystkim nauczyciele, a także śpiewacy, wykładowcy i pracownicy obsługi telefonicznej.
Przyczyny i czynniki ryzyka chrypki
Chrypka jest objawem, dlatego zawsze warto ustalić jej przyczynę:
- ostre wirusowe zapalenie krtani (najczęstsze) – towarzyszy infekcji górnych dróg oddechowych, samoograniczające,
- nadużycie i przeciążenie głosu (częste, zwłaszcza zawodowe) – krzyk, długie mówienie, nieprawidłowa emisja, typowe u nauczycieli i śpiewaków,
- refluks krtaniowo-gardłowy (laryngopharyngeal reflux, LPR) (częsty, ale nadrozpoznawany) – zarzucanie treści żołądkowej drażni tylną część krtani,
- przewlekłe drażnienie (częste) – palenie tytoniu, suche lub zadymione powietrze, praca w zapyleniu,
- wziewne glikokortykosteroidy (polekowa, częsta u leczonych na astmę lub POChP) – miejscowa dysfonia, czasem grzybica jamy ustnej i gardła,
- guzki i polipy fałdów głosowych (przewlekłe, z przeciążenia) – następstwo długotrwałego nadużywania głosu,
- porażenie fałdu głosowego (rzadsze) – np. po operacji tarczycy, szyi lub klatki piersiowej albo po intubacji,
- niedoczynność tarczycy (rzadka, ale odwracalna) – obrzęk śluzowaty fałdów głosowych,
- nowotwór krtani lub gardła (rzadki, ale najgroźniejszy) – szczególnie u palaczy nadużywających alkoholu.
Objawy chrypki
Pacjent zgłasza w aptece:
- zmianę barwy głosu – głos szorstki, chrapliwy, „zdarty” lub matowy,
- obniżenie lub załamywanie się wysokości głosu,
- wysiłek przy mówieniu i szybkie męczenie się głosu,
- okresową utratę głosu (afonię) lub „uciekanie” głosu,
- przy zapaleniu krtani – towarzyszące objawy infekcji górnych dróg oddechowych (ból gardła, kaszel, katar).
Sama chrypka jest objawem, a o jej znaczeniu decydują przede wszystkim czas trwania i objawy towarzyszące.
Czerwone flagi chrypki
Wskazują na potrzebę pilnej oceny laryngologicznej z obejrzeniem krtani, bo mogą świadczyć o nowotworze lub zagrożeniu drożności dróg oddechowych1:
- chrypka utrzymująca się ponad 3 tygodnie u dorosłego, zwłaszcza u palacza lub nadużywającego alkoholu (możliwy rak krtani lub gardła),
- chrypka z krwiopluciem albo z jednostronnym bólem gardła lub ucha (możliwy nowotwór krtani lub gardła),
- duszność lub świst krtaniowy (stridor) (zwężenie i zagrożenie drożności dróg oddechowych, stan nagły),
- wyczuwalny guz na szyi współistniejący z chrypką (możliwy nowotwór lub przerzut do węzłów chłonnych),
- postępująca chrypka bez cech infekcji (możliwy rozrostowy proces krtani),
- chrypka po operacji tarczycy, szyi lub klatki piersiowej albo po intubacji (porażenie nerwu krtaniowego wstecznego),
- zaburzenia połykania z chrypką (możliwy naciek nowotworowy krtani lub gardła dolnego).
Z czym różnicować chrypkę
Najważniejsze jest odróżnienie ostrego, samoograniczającego zapalenia krtani od przewlekłej dysfonii wymagającej diagnostyki. Świeża chrypka z objawami infekcji górnych dróg oddechowych u osoby niepalącej to niemal zawsze wirusowe zapalenie krtani, które ustępuje w ciągu 1–3 tygodni. Chrypkę przeciążeniową rozpoznaje się po związku z intensywnym używaniem głosu i po jej ustępowaniu po odpoczynku głosowym. Refluks krtaniowo-gardłowy podejrzewa się przy porannej chrypce, uczuciu ciała obcego w gardle i odchrząkiwaniu, ale rozpoznanie „w ciemno” bywa nadużywane. Chrypka utrzymująca się, postępująca lub jednostronna nakazuje wykluczenie zmian organicznych – guzków, polipów, porażenia fałdu, a przede wszystkim nowotworu krtani.
Dwa pytania rozstrzygają najwięcej przy okienku: jak długo trwa chrypka i czy pacjent pali. Chrypka ponad 3 tygodnie u dorosłego palacza to sygnał do pilnego skierowania na wziernikowanie krtani, nawet gdy pacjent nie ma innych dolegliwości.
Rozpoznanie chrypki
Rozpoznanie przyczyny chrypki opiera się na wywiadzie (czas trwania, palenie, obciążenie głosu, przebyte operacje szyi lub intubacja, objawy towarzyszące) oraz na badaniu krtani. Wytyczne zalecają wykonanie laryngoskopii (lub skierowanie do specjalisty, który ją wykona), gdy chrypka nie ustępuje ani nie zmniejsza się w ciągu około 4 tygodni, a niezależnie od czasu trwania – gdy podejrzewa się poważną przyczynę (zalecenie)1. Nie należy wykonywać tomografii komputerowej ani rezonansu magnetycznego przed obejrzeniem krtani (zalecenie przeciw)1. Farmaceuta nie stawia rozpoznania, ale na podstawie czasu trwania i czerwonych flag decyduje, czy pacjent może się leczyć objawowo, czy wymaga skierowania.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie zależy od czasu trwania i przyczyny. Przy świeżej chrypce infekcyjnej lub przeciążeniowej podstawą jest higiena głosu i leczenie objawowe, a przy chrypce przewlekłej lub z czerwonymi flagami – skierowanie do laryngologa1.
Podstawa przy świeżej chrypce. Zaleć oszczędzanie głosu (bez krzyku i długiego mówienia), nawodnienie, nawilżanie powietrza oraz unikanie dymu tytoniowego i suchych, zadymionych pomieszczeń. Wytyczne wskazują edukację o środkach ochrony i profilaktyki głosu jako element leczenia (zalecenie)1.
Zaproponuj pastylki nawilżająco-osłaniające (np. z porostem islandzkim) i inhalacje z soli fizjologicznej, które łagodzą dyskomfort, choć nie skracają czasu trwania chrypki. Przy podejrzeniu refluksu krtaniowo-gardłowego doradź modyfikację stylu życia, a przy dysfonii po wziewnych glikokortykosteroidach – płukanie jamy ustnej i stosowanie komory inhalacyjnej. Antybiotyki nie są w tym miejscu wskazane (silne zalecenie przeciw)1.
Skieruj pilnie, gdy chrypka utrzymuje się ponad 3 tygodnie, jest postępująca lub towarzyszą jej czerwone flagi – konieczne jest wziernikowanie krtani1. W przewlekłej dysfonii czynnościowej leczeniem z wyboru jest terapia głosu prowadzona przez logopedę lub foniatrę (silne zalecenie)1.
Rehabilitacja głosu nie jest środkiem „wspomagającym”, lecz właściwym leczeniem większości przewlekłych dysfonii czynnościowych, dlatego warto o niej mówić pacjentowi już przy okienku i kierować go do foniatry lub logopedy.
Kompleksowa terapia głosu łącząca elementy bezpośrednie (praca nad techniką emisji) i pośrednie (higiena głosu) poprawia samoocenę głosu oraz jego ocenę odsłuchową i instrumentalną u dorosłych z dysfonią czynnościową, podczas gdy sam trening głosu w profilaktyce nie wykazał takiej skuteczności2.
Farmakoterapia
Leczenie chrypki jest głównie niefarmakologiczne i przyczynowe – nie ma leku „na chrypkę”, który skracałby czas jej trwania. Farmakoterapia pełni rolę objawową albo celuje w konkretną przyczynę.
Preparaty nawilżająco-osłaniające (demulcenty)
Objawowo, bez recepty. Tworzą warstwę ochronną na błonie śluzowej gardła i krtani, łagodząc podrażnienie i uczucie suchości. Przynoszą ulgę, ale nie skracają czasu trwania chrypki i nie mają mocnych dowodów skuteczności w samej dysfonii.
- pastylki z porostem islandzkim (Cetraria islandica) – ssać kilka razy na dobę (Isla Mint, Isla Cassis)
- preparaty z prawoślazem lub ślazem – dawkowanie zależy od preparatu (surowce śluzowe, osłaniające)
- inhalacje z 0,9% roztworu soli fizjologicznej – nawilżają błonę śluzową
Inhibitory pompy protonowej przy refluksie krtaniowo-gardłowym
Na receptę lub w dawkach bez recepty, gdy chrypkę wiąże się z refluksem krtaniowo-gardłowym. Hamują wydzielanie kwasu solnego, zmniejszając drażnienie krtani. Dowody są niejednoznaczne, dlatego nie stosuje się ich „w ciemno” w izolowanej chrypce bez obejrzenia krtani (zalecenie przeciw)1.
- omeprazol – 20 mg raz lub dwa razy na dobę (Polprazol, Helicid, Bioprazol)
- pantoprazol – 20–40 mg na dobę (Controloc, Nolpaza, Panzol)
W metaanalizie randomizowanych badań u chorych z refluksem krtaniowo-gardłowym inhibitory pompy protonowej istotnie poprawiały objawy refluksowe w porównaniu z placebo, ale nie przewyższały placebo w obiektywnej ocenie zmian w krtani, co uzasadnia ostrożne i przyczynowe, a nie rutynowe stosowanie tych leków w chrypce3.
Osobno warto wiedzieć, czego nie rekomendować. Antybiotyki nie mają uzasadnienia w ostrym, wirusowym zapaleniu krtani, a systemowych glikokortykosteroidów oraz leków mukolitycznych nie zaleca się rutynowo w chrypce przed obejrzeniem krtani (zalecenie przeciw)1.
W przeglądzie Cochrane antybiotyki nie poprawiały obiektywnych parametrów głosu w ostrym zapaleniu krtani u dorosłych, a niewielkie korzyści w części objawów subiektywnych nie równoważą kosztów, działań niepożądanych i ryzyka narastania oporności, dlatego nie należy ich stosować4.
Edukacja pacjenta
- higienę głosu: nawodnienie, nawilżanie powietrza, odpoczynek głosowy i unikanie krzyku,
- rzucenie palenia i ograniczenie alkoholu jako najważniejszą zmianę przy nawracającej lub przewlekłej chrypce,
- po inhalacji wziewnego glikokortykosteroidu – płukanie jamy ustnej i stosowanie komory inhalacyjnej,
- rehabilitację głosu u logopedy lub foniatry przy przewlekłej dysfonii czynnościowej2,
- pilne zgłoszenie do laryngologa przy chrypce ponad 3 tygodnie lub przy objawach alarmowych.
- rekomendowania antybiotyku w ostrej, wirusowej chrypce4,
- „leczenia” izolowanej chrypki lekami antyrefluksowymi bez obejrzenia krtani1,
- szeptania jako sposobu oszczędzania głosu, bo obciąża ono fałdy głosowe podobnie jak mówienie,
- nawykowego odchrząkiwania, które dodatkowo drażni fałdy głosowe,
- bagatelizowania chrypki utrzymującej się ponad 3 tygodnie u palacza.
Powikłania i rokowanie chrypki
Rokowanie zależy od przyczyny. Ostra chrypka infekcyjna lub przeciążeniowa ma bardzo dobre rokowanie i ustępuje samoistnie w ciągu 1–3 tygodni. Sytuacje niepomyślne dotyczą przyczyn przewlekłych:
- guzki i polipy fałdów głosowych – następstwo długotrwałego przeciążania głosu, wymagają terapii głosu, czasem zabiegu,
- utrwalona dysfonia zawodowa – może ograniczać zdolność do pracy głosem,
- przeoczony nowotwór krtani – rokowanie pogarsza się z każdym miesiącem zwłoki, dlatego przewlekła chrypka u palacza wymaga pilnej diagnostyki.
Profilaktyka chrypki
Profilaktyka dotyczy przede wszystkim chrypki przewlekłej i zawodowej. Podstawą jest higiena głosu (nawodnienie, prawidłowa technika emisji, przerwy w mówieniu), niepalenie, unikanie suchego i zadymionego powietrza oraz ograniczanie infekcji górnych dróg oddechowych przez higienę rąk i szczepienia. U osób pracujących głosem pomocne są nagłośnienie i wczesna konsultacja foniatryczna.
Osobom zawodowo obciążającym głos (nauczyciele, wykładowcy) poleć nawadnianie w trakcie mówienia, mikrofon lub nagłośnienie oraz krótkie przerwy głosowe. Doradź unikanie szeptania i odchrząkiwania, które męczą fałdy głosowe bardziej, niż się wydaje.
Źródła
- Stachler RJ i wsp. Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2018. [typ: wytyczne] PMID: 29494321 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Ruotsalainen JH i wsp. Interventions for treating functional dysphonia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007. [typ: metaanaliza] PMID: 17636842 ↩↩
- Guo H i wsp. Proton Pump Inhibitor Therapy for the Treatment of Laryngopharyngeal Reflux: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Gastroenterol. 2016. [typ: metaanaliza] PMID: 25906028 ↩
- Reveiz L i wsp. Antibiotics for acute laryngitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015. [typ: metaanaliza] PMID: 26002823 ↩↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
