Pantoprazol

Inhibitor pompy protonowej (IPP), podstawiony benzoimidazol silnie i długotrwale hamujący wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Stosowany w chorobie refluksowej, chorobie wrzodowej, eradykacji Helicobacter pylori i stanach z nadmiernym wydzielaniem kwasu.

Dostępny jest zarówno bez recepty, jak i na receptę, wyłącznie w preparatach jednoskładnikowych. Status bez recepty mają tabletki dojelitowe 20 mg przeznaczone do krótkotrwałego, samodzielnego leczenia objawów refluksu (zgaga, zarzucanie treści żołądkowej). Na receptę wydaje się tabletki dojelitowe 20 mg i 40 mg o szerszych wskazaniach oraz proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, podawany dożylnie, gdy leczenie doustne nie jest możliwe.

Działanie pantoprazolu

Pantoprazol należy do inhibitorów pompy protonowej, czyli leków najsilniej i najtrwalej hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Blokuje ostatni, wspólny etap wytwarzania kwasu, czyli enzym H+/K+-ATP-azę (pompę protonową) w komórkach okładzinowych żołądka. Dzięki temu zmniejsza kwaśność treści żołądkowej niezależnie od tego, co pobudza jej wydzielanie – acetylocholina, histamina czy gastryna. Odróżnia to inhibitory pompy protonowej od starszych leków blokujących receptor histaminowy H2, które przerywają tylko jeden z bodźców.

Pantoprazol jest prolekiem, który uaktywnia się dopiero w kwaśnym środowisku kanalików komórek okładzinowych. Efekt jest taki sam po podaniu doustnym i dożylnym.

Działanie nie pojawia się natychmiast. Złagodzenie zgagi i objawów refluksu większość pacjentów odczuwa w ciągu pierwszego tygodnia, a pełne ustąpienie zgagi może wymagać stosowania leku przez około 7 dni. Leku nie stosuje się doraźnie ani zapobiegawczo¹.

Farmakologia

Pantoprazol jest podstawionym benzoimidazolem, który hamuje wydzielanie kwasu solnego w żołądku poprzez specyficzny wpływ na pompę protonową w komórkach okładzinowych. W kwaśnym środowisku tych komórek przekształca się w postać czynną i hamuje aktywność enzymu H+/K+-ATP-azy, czyli końcowy etap wytwarzania kwasu solnego. Stopień zahamowania zależy od dawki i obejmuje zarówno podstawowe, jak i stymulowane wydzielanie kwasu. Leczenie zmniejsza kwaśność treści żołądkowej oraz wtórnie, w sposób odwracalny, zwiększa wydzielanie gastryny².

W retrospektywnej analizie 17 badań z udziałem 5960 pacjentów z chorobą refluksową przełyku, u których stosowano 20 mg pantoprazolu w monoterapii, całkowite ustąpienie zgagi po 7 dniach uzyskano u 54,0–80,6% chorych, a po 28 dniach u 68,1–92,3%. Pantoprazol okazał się skuteczniejszy od placebo i antagonistów receptora H2 oraz nie gorszy od innych inhibitorów pompy protonowej¹.

Farmakokinetyka

Pantoprazol po podaniu doustnym wchłania się szybko i całkowicie, a jego całkowita biodostępność wynosi około 77% i nie zmienia się pod wpływem pokarmu, który może jedynie opóźnić początek działania².

Maksymalne stężenie w surowicy (C_max) występuje przeciętnie po 2–2,5 godziny (t_max) i wynosi około 1–1,5 µg/ml po dawce 20 mg oraz około 2–3 µg/ml po dawce 40 mg. Pantoprazol wiąże się z białkami osocza w około 98%, a jego objętość dystrybucji wynosi około 0,15 l/kg^1,2.

Metabolizm zachodzi niemal wyłącznie w wątrobie, głównym szlakiem jest demetylacja przez CYP2C19, a szlakiem dodatkowym utlenianie przez CYP3A4. Okres półtrwania (t_½) wynosi około 1 godziny i nie koreluje z dłuższym czasem działania leku, ponieważ pantoprazol wiąże się swoiście z pompą protonową. Wydalanie metabolitów odbywa się przede wszystkim przez nerki (około 80%), reszta z kałem².

U około 3% populacji europejskiej pozbawionej czynnego enzymu CYP2C19 (osoby wolno metabolizujące) ekspozycja na pantoprazol jest około sześciokrotnie większa, a stężenie maksymalne wyższe o około 60%, co jednak nie wpływa na zalecane dawkowanie³.

Wskazania leków z pantoprazolem

Wskazania zależą od postaci, dawki i kategorii dostępności.

Preparat bez recepty (tabletki dojelitowe 20 mg) przeznaczony jest wyłącznie do krótkotrwałego leczenia objawów choroby refluksowej przełyku, takich jak zgaga i zarzucanie treści żołądkowej, u dorosłych¹.

Tabletki dojelitowe 20 mg wydawane na receptę stosuje się w objawowej postaci choroby refluksowej przełyku, w długotrwałym leczeniu i zapobieganiu nawrotom refluksowego zapalenia przełyku (dorośli i młodzież od 12 lat) oraz w zapobieganiu owrzodzeniom żołądka i dwunastnicy wywołanym nieselektywnymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) u dorosłych z grupy zwiększonego ryzyka, wymagających długotrwałej terapii NLPZ³.

Tabletki dojelitowe 40 mg wydawane na receptę stosuje się w refluksowym zapaleniu przełyku (dorośli i młodzież od 12 lat) oraz u dorosłych w eradykacji Helicobacter pylori w skojarzeniu z antybiotykami, w chorobie wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy, a także w zespole Zollingera-Ellisona i innych stanach z nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego².

Postać dożylna (proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań) wydawana na receptę stosowana jest u dorosłych w refluksowym zapaleniu przełyku, chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz w zespole Zollingera-Ellisona, wyłącznie wtedy, gdy podanie doustne nie jest odpowiednie⁴.

Dawkowanie pantoprazolu

Wskazanie (preparat)	Dawka	Uwagi
Objawy refluksu, samoleczenie (Pantorena 20 mg, bez recepty)	20 mg raz na dobę	Bez konsultacji z lekarzem nie dłużej niż 4 tygodnie, brak ustąpienia objawów w ciągu 2 tygodni wymaga wizyty u lekarza
Objawowa choroba refluksowa oraz zapobieganie nawrotom (Contix 20 mg, na receptę)	20 mg raz na dobę	Przy nawrocie dawkę można zwiększyć do 40 mg na dobę
Zapobieganie owrzodzeniom wywołanym NLPZ (Contix 20 mg, na receptę)	20 mg raz na dobę	Dorośli z grupy zwiększonego ryzyka, wymagający długotrwałej terapii NLPZ
Refluksowe zapalenie przełyku (Contix 40 mg, na receptę)	40 mg raz na dobę	W opornych przypadkach do 80 mg na dobę, leczenie zwykle 4–8 tygodni
Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy (Contix 40 mg, na receptę)	40 mg raz na dobę	W opornych przypadkach do 80 mg na dobę
Eradykacja Helicobacter pylori (Contix 40 mg + 2 antybiotyki, na receptę)	40 mg dwa razy na dobę	Zwykle przez 7 dni, do 14 dni
Zespół Zollingera-Ellisona (Contix 40 mg lub IPP, na receptę)	początkowo 80 mg na dobę	Dawki powyżej 80 mg podzielić na dwie, okresowo powyżej 160 mg na dobę
Refluks lub choroba wrzodowa, postać dożylna (IPP 40 mg, na receptę)	40 mg raz na dobę dożylnie	Tylko gdy podanie doustne niemożliwe, wstrzyknięcie przez 2–15 minut
Ciężka niewydolność wątroby	maksymalnie 20 mg na dobę	Regularna kontrola enzymów wątrobowych
Zaburzenia nerek, podeszły wiek	bez modyfikacji dawki	–
Dzieci poniżej 12 lat (Contix) oraz poniżej 18 lat (Pantorena, IPP)	nie stosować	Niewystarczające dane

Tabletki przyjmuje się w całości, bez rozgryzania i żucia, na około godzinę przed posiłkiem, popijając wodą². Zawsze stosuje się najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy konieczny czas¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania pantoprazolu

Jednoczesne stosowanie z inhibitorami proteazy HIV

Pantoprazolu nie wolno podawać jednocześnie z inhibitorami proteazy HIV, których wchłanianie zależy od kwaśnego pH żołądka, czyli z atazanawirem i nelfinawirem, ponieważ znacząco zmniejsza ich biodostępność¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu pantoprazolu

Objawy alarmowe i ryzyko przeoczenia nowotworu żołądka

Złagodzenie dolegliwości pod wpływem pantoprazolu może maskować objawy nowotworu żołądka i opóźnić jego rozpoznanie. Przy objawach alarmowych, takich jak niezamierzona utrata masy ciała, nawracające lub krwawe wymioty, trudności w połykaniu, niedokrwistość lub smoliste stolce, a także przy podejrzeniu owrzodzenia, należy wykluczyć podłoże nowotworowe².

Krótkotrwałe stosowanie preparatu bez recepty

Preparat bez recepty jest przeznaczony wyłącznie do krótkotrwałego stosowania, do 4 tygodni. Nie usuwa objawów natychmiast i nie stosuje się go zapobiegawczo, a pacjenci powyżej 55 lat z nowymi lub zmienionymi objawami oraz osoby przyjmujące lek codziennie powinni skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą¹.

Zakażenia przewodu pokarmowego

Zmniejszenie kwaśności soku żołądkowego zwiększa liczbę bakterii bytujących w przewodzie pokarmowym, co nieznacznie podnosi ryzyko zakażeń pokarmowych, w tym wywołanych przez Salmonella, Campylobacter oraz Clostridium difficile².

Hipomagnezemia

Stosowanie inhibitorów pompy protonowej przez co najmniej trzy miesiące, a zwłaszcza dłużej niż rok, może wywołać ciężką hipomagnezemię objawiającą się zmęczeniem, tężyczką, majaczeniem, drgawkami, zawrotami głowy i komorowymi zaburzeniami rytmu, prowadzącą do hipokalcemii lub hipokaliemii. U pacjentów leczonych długotrwale lub przyjmujących jednocześnie digoksynę albo leki moczopędne warto oznaczyć stężenie magnezu przed leczeniem i okresowo w jego trakcie².

Wpływ na wchłanianie witaminy B12

Hamując wydzielanie kwasu solnego, pantoprazol może zmniejszać wchłanianie witaminy B12, co ma znaczenie przy długotrwałym leczeniu pacjentów z niedoborem tej witaminy lub z czynnikami ryzyka jej niedoboru³.

Złamania kości

Inhibitory pompy protonowej stosowane w dużych dawkach i długotrwale, ponad rok, mogą nieznacznie zwiększać ryzyko złamań kości biodrowej, nadgarstka i kręgosłupa, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. Badania obserwacyjne wskazują na wzrost ogólnego ryzyka złamań o 10–40%, dlatego pacjentom zagrożonym osteoporozą należy zapewnić odpowiednią podaż witaminy D i wapnia².

Ciężkie reakcje skórne

Zgłaszano ciężkie, mogące zagrażać życiu reakcje skórne, w tym rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczną rozpływną martwicę naskórka oraz reakcję polekową z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (zespół DRESS). Przy pierwszych objawach skórnych pantoprazol należy natychmiast odstawić i rozważyć inne leczenie⁴.

Podostra postać skórna tocznia rumieniowatego

Stosowanie inhibitorów pompy protonowej wiąże się ze sporadycznym występowaniem podostrej postaci skórnej tocznia rumieniowatego. Zmiany skórne w miejscach eksponowanych na słońce, zwłaszcza z towarzyszącym bólem stawów, wymagają pilnej konsultacji medycznej i rozważenia odstawienia leku².

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, zwłaszcza podczas długotrwałego leczenia, należy regularnie kontrolować aktywność enzymów wątrobowych i przerwać leczenie w razie jej zwiększenia³.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Pantoprazol zwiększa stężenie chromograniny A, co może zafałszować badania w kierunku guzów neuroendokrynnych, dlatego leczenie należy przerwać co najmniej 5 dni przed pomiarem². W przesiewowych badaniach moczu pantoprazol może też dawać fałszywie dodatni wynik na obecność tetrahydrokannabinolu (THC)⁴.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Pantoprazol nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Ponieważ mogą wystąpić zawroty głowy i zaburzenia widzenia, w razie ich pojawienia się nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn².

Interakcje pantoprazolu

Atazanawir i inne inhibitory proteazy HIV + pantoprazol

Silnie hamując wydzielanie kwasu, pantoprazol obniża wchłanianie i biodostępność inhibitorów proteazy HIV zależnych od kwaśnego pH, takich jak atazanawir. Ich jednoczesnego stosowania nie zaleca się, a jeśli jest konieczne, dawka pantoprazolu nie powinna przekraczać 20 mg na dobę i wymagane jest ścisłe monitorowanie stanu klinicznego². W przypadku preparatu bez recepty jednoczesne przyjmowanie atazanawiru i nelfinawiru jest przeciwwskazane¹.

Ketokonazol i inne leki o wchłanianiu zależnym od pH + pantoprazol

Zmniejszając kwaśność żołądka, pantoprazol może osłabiać wchłanianie leków, których biodostępność zależy od pH, czyli azoli przeciwgrzybiczych (ketokonazol, itrakonazol, pozakonazol) oraz erlotynibu².

Metotreksat + pantoprazol

Jednoczesne stosowanie dużych dawek metotreksatu (na przykład 300 mg) z inhibitorami pompy protonowej może zwiększać stężenie metotreksatu, dlatego u pacjentów przyjmujących duże dawki, na przykład w chorobie nowotworowej lub łuszczycy, należy rozważyć czasowe odstawienie pantoprazolu².

Warfaryna i fenprokumon + pantoprazol

Choć badania farmakokinetyczne nie wykazały wpływu pantoprazolu na kumarynowe leki przeciwzakrzepowe, po wprowadzeniu do obrotu odnotowano wzrost wartości INR i czasu protrombinowego, mogący prowadzić do nieprawidłowych krwawień, a nawet zgonu. U pacjentów leczonych jednocześnie zaleca się kontrolę INR².

Fluwoksamina i inne inhibitory CYP2C19 + pantoprazol

Inhibitory CYP2C19, takie jak fluwoksamina, mogą zwiększać ogólnoustrojową ekspozycję na pantoprazol, dlatego u pacjentów leczonych długotrwale dużymi dawkami lub z zaburzeniami czynności wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawki².

Ryfampicyna i ziele dziurawca + pantoprazol

Induktory CYP2C19 i CYP3A4, czyli ryfampicyna oraz ziele dziurawca zwyczajnego, mogą zmniejszać stężenie pantoprazolu w osoczu i osłabiać jego działanie².

Działania niepożądane pantoprazolu

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi są biegunka i ból głowy, występujące u około 1% pacjentów, jednak w tabeli częstości sklasyfikowano je jako niezbyt częste².

⚠ Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Agranulocytoza występuje rzadko (), a małopłytkowość, leukopenia i pancytopenia – bardzo rzadko ()².

⚠ Reakcje nadwrażliwości i wstrząs anafilaktyczny

Nadwrażliwość, w tym reakcje anafilaktyczne i wstrząs anafilaktyczny, jest działaniem bardzo rzadkim ()².

⚠ Ciężkie reakcje skórne

Zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella (toksyczna martwica naskórka), rumień wielopostaciowy, nadwrażliwość na światło oraz podostra postać skórna tocznia rumieniowatego mają nieznaną częstość (). Łagodniejsze zmiany skórne, takie jak wysypka, wyprysk lub wykwity oraz świąd, są niezbyt częste (), a pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy – rzadkie ()². Charakterystyki produktów Contix i IPP wymieniają dodatkowo ciężką reakcję polekową z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (zespół DRESS)⁴, której nie ma w charakterystyce preparatu bez recepty Pantorena¹.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Łagodne polipy dna żołądka są działaniem częstym (). Biegunka, nudności lub wymioty, uczucie pełności w jamie brzusznej i wzdęcia, zaparcia, suchość w jamie ustnej oraz ból i dyskomfort w nadbrzuszu występują niezbyt często (), a mikroskopowe zapalenie jelita grubego ma nieznaną częstość ()².

Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe

Hiperlipidemia ze zwiększeniem stężenia lipidów oraz zmiana masy ciała występują rzadko (), natomiast hiponatremia, hipomagnezemia i hipokalcemia mają nieznaną częstość ()². Charakterystyki produktów Contix i IPP wymieniają w tej grupie także hipokaliemię⁴, której nie ma w charakterystyce preparatu Pantorena¹.

Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia snu są niezbyt częste (), depresja jest rzadka (), dezorientacja bardzo rzadka (), a omamy i splątanie mają nieznaną częstość ()².

Ból i zawroty głowy

Ból głowy i zawroty głowy są działaniem niezbyt częstym (), zaburzenia smaku są rzadkie (), a parestezje mają nieznaną częstość ()².

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia lub niewyraźne widzenie występują rzadko ()².

⚠ Zaburzenia wątroby

Zwiększona aktywność enzymów wątrobowych (aminotransferaz i γ-GT) jest niezbyt częsta (), zwiększenie stężenia bilirubiny rzadkie (), a uszkodzenie komórek wątroby, żółtaczka i niewydolność wątroby mają nieznaną częstość ()².

⚠ Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, które może postępować do niewydolności nerek, ma nieznaną częstość ()². W charakterystyce preparatu Pantorena określono je jako śródmiąższowe zapalenie nerek¹.

Złamania kości oraz dolegliwości mięśniowo-stawowe

Złamania kości biodrowej, nadgarstka lub kręgosłupa są niezbyt częste (), a bóle stawów i mięśni – rzadkie ()². Charakterystyki produktów Contix i IPP wymieniają dodatkowo skurcze mięśni na skutek zaburzeń elektrolitowych o nieznanej częstości ()⁴, których nie ma w charakterystyce preparatu Pantorena¹.

Ginekomastia

Ginekomastia występuje rzadko ()².

Zakrzepowe zapalenie żyły w miejscu podania

Zakrzepowe zapalenie żyły w miejscu wstrzyknięcia dotyczy wyłącznie postaci dożylnej i jest jej najczęstszym działaniem niepożądanym, występującym często ()⁴.

Objawy ogólne

Osłabienie, zmęczenie i złe samopoczucie są niezbyt częste (), a podwyższenie temperatury ciała i obrzęki obwodowe – rzadkie ()².

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a pantoprazol

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dane dotyczące stosowania pantoprazolu u kobiet w ciąży są ograniczone. Umiarkowana liczba obserwacji (300–1000 ciąż) nie wskazuje, aby pantoprazol wywoływał wady rozwojowe lub działał toksycznie na płód i noworodka, jednak badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję, dlatego dla bezpieczeństwa zaleca się unikanie leku w ciąży². Preparat bez recepty Pantorena jest w ciąży przeciwwskazany¹.

Karmienie piersią a pantoprazol

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych pantoprazol przenika do mleka, co potwierdzono u zwierząt i opisywano u ludzi, a ryzyka dla karmionego dziecka nie można wykluczyć. W przypadku preparatów na receptę decyzję o przerwaniu karmienia lub leczenia podejmuje się, ważąc korzyści dla matki i dziecka². Preparat bez recepty Pantorena jest w okresie karmienia piersią przeciwwskazany¹.

Produkty handlowe z pantoprazolem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Contix	tabletki dojelitowe 20 mg	Rp
Contix	tabletki dojelitowe 40 mg	Rp
IPP	proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 40 mg	Rp
Pantorena	tabletki dojelitowe 20 mg	OTC