Metamizol

Nieopioidowy lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy z grupy pochodnych pirazolonu, o dodatkowym działaniu rozkurczowym. Dostępny bez recepty (tabletki) i na receptę (krople, saszetki, roztwór do wstrzykiwań), w preparatach jednoskładnikowych oraz w połączeniach (m.in. z lekami rozkurczowymi). Rezerwowany do bólu o dużym nasileniu i gorączki opornej na inne leki.

Działanie metamizolu

Metamizol łączy działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe z rozkurczowym, co odróżnia go od innych analgetyków i czyni przydatnym w bólach kolkowych. Zaczyna działać szybko, po 30–60 minutach od podania doustnego.

Jego pozycja jest szczególna, ponieważ dużej skuteczności towarzyszy rzadkie, ale mogące zagrażać życiu powikłanie hematologiczne, jakim jest agranulocytoza. Z tego powodu stosuje się go wtedy, gdy łagodniejsze leki są nieskuteczne lub przeciwwskazane.

Farmakologia

Metamizol jest pochodną pirazolonu o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i spazmolitycznym. Mechanizm jego działania nie jest w pełni poznany. Badania wskazują, że metamizol i jego główny metabolit (4-N-metyloaminoantypiryna) działają prawdopodobnie zarówno poprzez ośrodkowy, jak i obwodowy układ nerwowy¹.

Farmakokinetyka

Po podaniu metamizol ulega szybkiej hydrolizie do czynnego metabolitu 4-N-metyloaminoantypiryny (MAA), którego biodostępność wynosi około 90% i jest nieco większa po podaniu doustnym niż pozajelitowym.

Maksymalne stężenie osiągane jest po 1,2–2,0 godziny, okres półtrwania MAA wynosi 2,6–3,5 godziny, a wiązanie z białkami osocza jest mniejsze niż 60%.

Metabolity wydalane są głównie z moczem i wszystkie przenikają do mleka kobiecego¹.

Wskazania leków z metamizolem

Wskazania są zbliżone dla wszystkich postaci i obejmują silny ból ostry i przewlekły (pourazowy, pooperacyjny, nowotworowy, kolki nerkowe i żółciowe) oraz wysoką gorączkę oporną na inne leki¹.

Różni je kategoria dostępności i droga podania. Tabletki wydawane są bez recepty, natomiast krople doustne, saszetki i roztwór do wstrzykiwań na receptę, przy czym postać do wstrzykiwań stosuje się głównie w warunkach kontrolowanych, gdy podanie doustne jest niemożliwe².

Dawkowanie metamizolu

Grupa	Dawka jednorazowa (odstęp)	Maksymalnie na dobę
Dorośli i młodzież >15 lat (>53 kg)	do 1000 mg co 6–8 h	4000 mg
Iniekcja i.v. lub i.m.	1000 mg (i.v. bardzo powoli, 500 mg/min)	do 5000 mg
Dzieci 3 mies.–14 lat (krople, iniekcja)	8–16 mg/kg (ból)	wg masy ciała
Dzieci <15 lat, postaci stałe	nie zalecane	–

Postaci stałych nie zaleca się poniżej 15. roku życia ze względu na stałą zawartość metamizolu w tabletce¹.

Roztwór do wstrzykiwań podaje się w pozycji leżącej, pod kontrolą ciśnienia, a dożylnie bardzo powoli, ponieważ szybkie wstrzyknięcie grozi gwałtownym spadkiem ciśnienia².

Istotne przeciwwskazania do stosowania metamizolu

Agranulocytoza w wywiadzie

Metamizol jest przeciwwskazany u pacjentów, u których wystąpiła agranulocytoza po metamizolu lub innych pirazolonach¹.

Zaburzenia czynności szpiku kostnego

Metamizol jest przeciwwskazany przy zaburzeniach czynności szpiku kostnego lub chorobach układu krwiotwórczego¹.

Astma analgetyczna i nietolerancja leków przeciwbólowych

Metamizol jest przeciwwskazany u pacjentów z astmą analgetyczną oraz nietolerancją leków przeciwbólowych, w tym salicylanów, paracetamolu i NLPZ¹.

Ostra porfiria wątrobowa

Metamizol jest przeciwwskazany u pacjentów z ostrą porfirią wątrobową¹.

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD)

Metamizol jest przeciwwskazany u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej¹.

III trymestr ciąży

Metamizol jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu metamizolu

Agranulocytoza

Reakcja idiosynkratyczna, niezależna od dawki, możliwa w każdym momencie leczenia, także u osoby, która wcześniej przyjmowała lek bez powikłań. Może zakończyć się zgonem¹.

Objawy alarmowe

Gorączka, dreszcze, ból gardła oraz bolesne zmiany błon śluzowych jamy ustnej, nosa, gardła, narządów płciowych lub odbytu wymagają natychmiastowego przerwania leku i kontaktu z lekarzem¹.

Jak najkrótszy czas leczenia

Metamizol stosować możliwie najkrócej, ponieważ ryzyko rośnie z dawką i czasem leczenia¹.

Spadek ciśnienia

Istnieje ryzyko spadku ciśnienia, zwłaszcza po podaniu dożylnym².

Ciężkie reakcje skórne

Metamizol może wywołać zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka oraz zespół DRESS. Przy objawach lek odstawić i nie stosować ponownie¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

W zalecanym zakresie dawkowania nie obserwuje się upośledzenia zdolności koncentracji i reagowania. Ostrzeż jednak pacjenta, że przy większych dawkach może dojść do takiego upośledzenia, dlatego wtedy nie powinien prowadzić pojazdów, obsługiwać maszyn ani wykonywać czynności obciążonych ryzykiem¹.

Interakcje metamizolu

Kwas acetylosalicylowy + metamizol

Metamizol osłabia przeciwpłytkowe działanie kwasu acetylosalicylowego, co ma znaczenie u pacjentów przyjmujących go w kardioprotekcji¹.

Metotreksat + metamizol

Nasilenie toksyczności hematologicznej, zwłaszcza u osób starszych. Połączenia należy unikać¹.

Leki metabolizowane przez CYP2B6 i CYP3A4 + metamizol

W przypadku bupropionu, cyklosporyny, takrolimusu i sertraliny możliwe jest obniżenie ich stężenia i osłabienie skuteczności¹.

Działania niepożądane metamizolu

⚠ Agranulocytoza i inne zaburzenia krwiotworzenia

Agranulocytoza jest reakcją idiosynkratyczną, niezależną od dawki, mogącą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, także u pacjenta, który wcześniej przyjmował metamizol bez powikłań, i niekiedy kończącą się zgonem. Wszystkie sześć charakterystyk metamizolu opisuje ten sam obraz kliniczny – gorączkę, dreszcze, ból gardła, trudności w połykaniu i stany zapalne błon śluzowych – różniąc się przypisaną częstością. Tabletki Pyralgina, roztwór do wstrzykiwań Pyralgin i proszek Domilgan klasyfikują agranulocytozę jako działanie bardzo rzadkie ()^1,2,3, krople Pyralgin i tabletki Pixalzina jako rzadkie ()^4,5, a Pyreox odrębnie przypisuje częstość niezbyt często () leukopenii, traktując ją jako wcześniejszy etap tej samej reakcji hematologicznej⁶. Domilgan dodatkowo wymienia plamicę jako rzadkie () działanie hematologiczne³, a Pixalzina łączy agranulocytozę i pancytopenię w jedną pozycję o częstości rzadko ()⁵. Niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość hemolityczna, pancytopenia i uszkodzenie szpiku kostnego, niekiedy kończące się zgonem, występują we wszystkich charakterystykach jako działania o nieznanej częstości (), a u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej metamizol wywołuje hemolizę krwinek^1,4,2,3,5,6.

⚠ Reakcje anafilaktyczne, anafilaktoidalne i wstrząs anafilaktyczny

Reakcje nadwrażliwości na metamizol mogą być ciężkie i zagrażać życiu, występują zwłaszcza po podaniu pozajelitowym i mogą rozwinąć się mimo wcześniejszego wielokrotnego stosowania leku bez powikłań. Łagodniejsze postacie obejmują zmiany skórne (świąd, pieczenie, zaczerwienienie, pokrzywkę, obrzęk) i duszność, natomiast cięższe – uogólnioną pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy krtani, ciężki skurcz oskrzeli, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego i wstrząs. Charakterystyki tabletek i roztworu do wstrzykiwań Pyralgin, kropli Pyralgin oraz Domilganu przypisują wstrząsowi anafilaktycznemu częstość nieznaną ()^1,2,4,3, natomiast Pixalzina i Pyreox klasyfikują go jako działanie rzadkie () – częściej niż pozostałe preparaty^5,6. Astma analgetyczna i napady astmy u pacjentów z nietolerancją leków przeciwbólowych są opisywane jako bardzo rzadkie () w charakterystykach Pyralginy (wszystkie postacie) i Domilganu^1,4,2,3, a Pixalzina ujmuje je łącznie z pozostałymi reakcjami nadwrażliwości bez osobnej częstości⁵. Pyreox dodatkowo opisuje szczegółowo objawy ostrzegawcze wstrząsu – zimne poty, spadek ciśnienia tętniczego, zawroty głowy, osłabienie, przebarwienie skóry i duszność⁶.

⚠ Ciężkie reakcje skórne

Zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i zespół DRESS są zgłaszane we wszystkich sześciu charakterystykach metamizolu jako działania bardzo rzadkie () (zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka) lub o nieznanej częstości () (zespół DRESS)^1,4,2,3,5,6. Przy pierwszych objawach takiej reakcji leczenie należy natychmiast przerwać i nie stosować metamizolu ponownie.

Wysypka i inne łagodne zmiany skórne

Wysypka polekowa oraz zmiany plamkowo-grudkowe mają różną przypisaną częstość w zależności od preparatu – niezbyt często i rzadko (/) w charakterystykach Pyralginy (wszystkie postacie), kropli Pyralgin i Domilganu^1,4,2,3, rzadko () w Pixalzinie⁵, a w Pyreoksie, razem ze świądem i pokrzywką, jako działanie częste (), czyli występujące istotnie częściej niż w pozostałych charakterystykach⁶. Pyreox jako jedyny wymienia dodatkowe, rzadsze postacie skórne o nieznanej częstości () – rumień, wysypkę rumieniową, obrzęk naczynioruchowy, wykwity grudkowo-krostkowe, pęcherzycę zwykłą, wykwity pęcherzowe i rumień trwały⁶.

⚠ Spadek ciśnienia tętniczego i zespół Kounisa

Reakcje hipotensyjne po podaniu metamizolu mają zwykle podłoże farmakologiczne, niezwiązane z reakcją anafilaktyczną, a szybkie podanie dożylne zwiększa ryzyko nadmiernego obniżenia ciśnienia. Charakterystyki Pyralginy (wszystkie postacie), Domilganu i Pixalziny przypisują tej reakcji częstość niezbyt często ()^1,4,2,3,5, natomiast Pyreox – często (), czyli wyżej niż pozostałe preparaty⁶. Przy bardzo wysokiej gorączce może dojść do krytycznego, zależnego od dawki zmniejszenia ciśnienia krwi bez towarzyszących objawów nadwrażliwości. Zespół Kounisa, czyli ostre niedokrwienie mięśnia sercowego towarzyszące reakcji nadwrażliwości, wymieniają wyłącznie charakterystyki kropli Pyralgin, Pixalziny i Pyreoksu jako działanie o nieznanej częstości ()^4,5,6 – nie ujmują go charakterystyki tabletek i roztworu do wstrzykiwań Pyralgin ani Domilganu.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Nudności, wymioty, bóle brzucha, podrażnienie żołądka, biegunka i suchość błony śluzowej jamy ustnej są zgłaszane jako działania o nieznanej częstości () w charakterystykach tabletek i roztworu do wstrzykiwań Pyralgin oraz Domilganu^1,2,3. Krople Pyralgin i Pixalzina nie wymieniają tego zestawu objawów, opisując zamiast tego przypadki krwawienia żołądkowo-jelitowego jako działanie o nieznanej częstości ()^4,5. Pyreox ogranicza tę kategorię do samych nudności, również o nieznanej częstości ()⁶.

⚠ Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Polekowe uszkodzenie wątroby, w tym ostre zapalenie wątroby, żółtaczka i zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, jest opisywane jako działanie o nieznanej częstości () we wszystkich sześciu charakterystykach metamizolu^1,4,3,5,6,2. Domilgan dodatkowo wymienia cholestazę jako działanie o nieznanej częstości () oraz hiperbilirubinemię jako działanie bardzo rzadkie ()³, a Pyreox precyzuje ten profil, podając osobno zwiększenie aktywności AlAT i AspAT oraz zwiększenie stężenia bilirubiny⁶.

⚠ Zaburzenia czynności nerek

Nagłe pogorszenie czynności nerek, w tym ostra niewydolność nerek przebiegająca w niektórych przypadkach ze skąpomoczem, bezmoczem lub białkomoczem, jest opisywane jako działanie bardzo rzadkie () w charakterystykach Pyralginy (wszystkie postacie) i Domilganu^1,4,2,3. Krople Pyralgin i Pixalzina dodatkowo wymieniają śródmiąższowe zapalenie nerek jako osobne działanie o nieznanej częstości ()^4,5, a Pixalzina klasyfikuje samo pogorszenie czynności nerek jako bardzo rzadkie ()⁵. Pyreox nie stosuje kategorii bardzo rzadko () dla tej grupy działań i opisuje ostrą niewydolność nerek – w tym wtórną do ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek – wyłącznie jako działanie o nieznanej częstości ()⁶.

Zaburzenia neurologiczne i inne działania ogólne

Bóle i zawroty głowy mają w większości charakterystyk metamizolu nieznaną częstość ()^1,4,2,3,5, natomiast Pyreox przypisuje im częstość często () i rozszerza ten profil o senność oraz zawroty głowy z uczuciem wirowania⁶. Domilgan jako jedyny wymienia rzadkie (), padaczkopodobne drgawki po zastosowaniu wysokich dawek leku, a także tachykardię i sinicę o nieznanej częstości () oraz zmniejszenie apetytu³. Po podaniu roztworu do wstrzykiwań Pyralgin może dodatkowo wystąpić ból w miejscu wstrzyknięcia i odczyn miejscowy, a w bardzo rzadkich () przypadkach zapalenie żył². Pyreox jako jedyny wymienia gorączkę i obrzęk twarzy o nieznanej częstości ()⁶. Po zastosowaniu bardzo dużych dawek metamizolu wydalanie nieszkodliwego metabolitu (kwasu rubazonowego) może powodować czerwone zabarwienie moczu – działanie to opisują charakterystyki Pyralginy (wszystkie postacie) i Domilganu^1,4,2,3.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a metamizol

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych w pierwszym i drugim trymestrze metamizolu zasadniczo się nie zaleca, a w trzecim jest przeciwwskazany¹.

Karmienie piersią a metamizol

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych produkty rozkładu metamizolu przenikają do mleka w znaczących ilościach, dlatego należy unikać wielokrotnego stosowania, a po jednorazowej dawce odciągać i wylewać pokarm przez 48 godzin¹.

Produkty handlowe z metamizolem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Domilgan	proszek do sporządzania roztworu doustnego, saszetki 1000 mg	Rp
Pixalzina	tabletki powlekane 500 mg	OTC
Pyralgin	krople doustne 500 mg/ml	Rp
Pyralgin	roztwór do wstrzykiwań 500 mg/ml	Rp
Pyralgina	tabletki 500 mg	OTC
Pyreox	tabletki powlekane 500 mg	OTC