Pokrzywka
Pokrzywka – swędzące bąble znikające w ciągu doby, czasem z obrzękiem naczynioruchowym. Leki przeciwhistaminowe II generacji i porada w aptece.
Pokrzywka to choroba napędzana przez mastocyty, w której na skórze pojawiają się przemijające bąble pokrzywkowe (wheals), obrzęk naczynioruchowy (angioedema) lub jedno i drugie, zawsze ze świądem. Pojedynczy bąbel utrzymuje się krócej niż dobę i znika bez śladu, co odróżnia pokrzywkę od innych wysypek. W aptece najważniejsze jest odróżnienie łagodnej pokrzywki, którą prowadzi się lekami przeciwhistaminowymi II generacji, od obrzęku gardła i objawów anafilaksji wymagających pilnej pomocy1.
Definicja i klasyfikacja pokrzywki
Pokrzywka to reakcja skórna wynikająca z degranulacji mastocytów i uwolnienia histaminy, która zwiększa przepuszczalność naczyń i daje bąble oraz świąd1. Podział kliniczny opiera się na czasie trwania i obecności czynnika wyzwalającego:
- pokrzywka ostra – objawy trwają krócej niż 6 tygodni (najczęstsza postać, zwykle poinfekcyjna lub polekowa),
- pokrzywka przewlekła – objawy nawracają przez 6 tygodni lub dłużej,
- przewlekła spontaniczna (chronic spontaneous urticaria) – bez uchwytnego czynnika wyzwalającego,
- przewlekła indukowalna (chronic inducible urticaria) – wywoływana powtarzalnym bodźcem (ucisk, zimno, wysiłek, światło),
- z obrzękiem naczynioruchowym lub bez – obrzęk dotyczy głębszych warstw skóry i błon śluzowych (wargi, powieki, język).
Epidemiologia pokrzywki
Pokrzywka jest częsta – ostrą postać przechodzi w ciągu życia około jednej na pięć osób1. Postać przewlekła jest rzadsza, częściej dotyczy dorosłych, zwłaszcza kobiet, i wyraźnie obniża jakość życia oraz sen.
Przyczyny i czynniki ryzyka pokrzywki
Bąble powstają wskutek degranulacji mastocytów, którą wyzwalają różne czynniki:
- idiopatyczna i poinfekcyjna (najczęstsza w pokrzywce ostrej) – często po zakażeniu wirusowym dróg oddechowych, zwłaszcza u dzieci,
- leki (częste) – niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), antybiotyki (zwłaszcza β-laktamowe) oraz inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), które dają obrzęk naczynioruchowy w mechanizmie bradykininowym,
- pokarmy (rzadsze, niż sądzą pacjenci) – u dorosłych rzadko są prawdziwą przyczyną pokrzywki przewlekłej,
- czynniki fizyczne (typowe dla pokrzywki indukowalnej) – dermografizm (potarcie skóry), zimno, ucisk, wysiłek i pot, rzadziej światło słoneczne,
- choroby współistniejące (w postaci przewlekłej) – autoimmunologiczne, zwłaszcza choroby tarczycy.
Objawy pokrzywki
Obraz jest charakterystyczny i pacjent zwykle sam go rozpoznaje:
- bąble pokrzywkowe – różowe lub porcelanowe wykwity o zmiennym kształcie, wyraźnie odgraniczone, często z zblednięciem w środku,
- silny świąd, nasilony wieczorem i w nocy,
- wędrujący charakter – pojedynczy bąbel znika w ciągu kilku–kilkunastu godzin, nie później niż po dobie, i pojawia się w nowym miejscu,
- ustępowanie bez śladu – bez przebarwień, złuszczania czy blizn,
- obrzęk naczynioruchowy – u części chorych obrzęk warg, powiek, dłoni lub okolic narządów płciowych, bardziej piekący niż swędzący.
Czerwone flagi pokrzywki
Wymagają pilnej pomocy lub oceny lekarskiej, bo mogą oznaczać anafilaksję albo inną poważną chorobę:
- obrzęk warg, języka, gardła lub krtani (obrzęk naczynioruchowy dróg oddechowych grożący uduszeniem – stan nagły),
- duszność, świszczący oddech, stridor lub uczucie ściskania w gardle (zajęcie dróg oddechowych lub anafilaksja – wskazana adrenalina i pilna pomoc),
- zawroty głowy, omdlenie, spadek ciśnienia lub kołatanie serca (anafilaksja z zajęciem układu krążenia),
- bąble utrzymujące się w jednym miejscu ponad dobę, bolesne lub piekące, ustępujące z zasinieniem, z gorączką i bólem stawów (podejrzenie zapalenia naczyń, urticaria vasculitis),
- pokrzywka lub obrzęk po użądleniu owada, nowym leku lub pokarmie z objawami ogólnymi (reakcja anafilaktyczna z ryzykiem nawrotu),
- izolowany obrzęk naczynioruchowy bez bąbli, zwłaszcza u osoby przyjmującej inhibitor ACE lub z wywiadem rodzinnym (obrzęk bradykininowy lub wrodzony, słabo reagujący na leki przeciwhistaminowe).
Z czym różnicować pokrzywkę
Kluczowe jest to, że pojedynczy bąbel pokrzywkowy jest przemijający i znika w ciągu doby. Wykwit utrzymujący się dłużej, bolesny i ustępujący z przebarwieniem przemawia za zapaleniem naczyń (urticaria vasculitis). Rumień wielopostaciowy (erythema multiforme) daje trwałe zmiany tarczowate. Wyprysk i atopowe zapalenie skóry przebiegają ze złuszczaniem i przewlekłym drapaniem, bez wędrujących bąbli. Osobnym problemem jest izolowany obrzęk naczynioruchowy bez bąbli – gdy wywołuje go inhibitor ACE lub ma podłoże wrodzone (niedobór inhibitora C1), mechanizm jest bradykininowy i nie odpowiada na leki przeciwhistaminowe ani glikokortykosteroidy.
Rozpoznanie pokrzywki
Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na obrazie wędrujących, przemijających bąbli ze świądem oraz na wywiadzie1. Pokrzywka ostra nie wymaga badań dodatkowych, a poszukiwanie „alergii” testami zwykle nie ma uzasadnienia. W pokrzywce przewlekłej diagnostyka jest ograniczona (podstawowe badania krwi, białko C-reaktywne), a w pokrzywce indukowalnej rozpoznanie potwierdzają testy prowokacyjne odtwarzające bodziec (próba z kostką lodu, test uciskowy).
Aby odróżnić zwykłą pokrzywkę od zapalenia naczyń, poradź pacjentowi, by obrysował długopisem pojedynczy bąbel – zniknięcie zmiany w ciągu doby bez śladu przemawia za pokrzywką, a utrzymywanie się jej dłużej niż dobę wymaga konsultacji lekarskiej.
Postępowanie przy pierwszym stole
Schemat prowadzi od usunięcia czynnika wyzwalającego, przez lek przeciwhistaminowy II generacji i zwiększenie jego dawki, po pilną pomoc w razie obrzęku dróg oddechowych1.
Zapytaj o nowe leki (zwłaszcza NLPZ i antybiotyki), infekcję, użądlenie i bodźce fizyczne. Doradź odstawienie prawdopodobnego wyzwalacza oraz unikanie czynników nasilających świąd, takich jak przegrzanie, gorące kąpiele, alkohol i obcisła odzież.
Lekiem pierwszego wyboru jest doustny lek przeciwhistaminowy II generacji w standardowej dawce, przyjmowany regularnie, a nie doraźnie1. Uprzedź, że działa na świąd i bąble, ale nie usuwa przyczyny.
Gdy standardowa dawka po kilku dniach nie kontroluje objawów, wytyczne dopuszczają zwiększenie dawki leku przeciwhistaminowego II generacji nawet do czterokrotności, pod nadzorem lekarza1. Pokrzywkę utrzymującą się ponad 6 tygodni kieruj do lekarza.
Obrzęk języka lub gardła, duszność, stridor albo omdlenie to stan nagły – wezwij pomoc, a przy anafilaksji podaje się domięśniowo adrenalinę. Pacjent po takiej reakcji wymaga oceny lekarskiej i zaopatrzenia w ampułkostrzykawkę z adrenaliną.
Farmakoterapia
Leki przeciwhistaminowe II generacji (niesedujące)
Podstawa leczenia pokrzywki ostrej i przewlekłej. Blokują receptor histaminowy H1, znosząc świąd i bąble, są dobrze tolerowane i nie dają istotnej sedacji. W Polsce dostępne bez recepty, choć część preparatów i większych opakowań wydaje się na receptę. Przy braku kontroli objawów wytyczne zalecają stopniowe zwiększanie dawki nawet do czterokrotności dawki standardowej, zamiast dokładania leku I generacji1.
- cetyryzyna – 10 mg raz na dobę (Zyrtec, Allertec, Amertil)
- lewocetyryzyna – 5 mg raz na dobę (Xyzal, Contrahist)
- loratadyna – 10 mg raz na dobę (Claritine, Flonidan)
- desloratadyna – 5 mg raz na dobę (Aerius, Hitaxa)
- feksofenadyna – 120–180 mg raz na dobę (Allegra, Telfexo)
- bilastyna – 20 mg raz na dobę (Bilaxten, Clatra)
W pokrzywce spontanicznej kilka leków przeciwhistaminowych II generacji skutecznie znosi bąble w porównaniu z placebo, ale żaden nie okazał się wyraźnie skuteczniejszy od pozostałych, a jakość dowodów jest niska, dlatego wybór opiera się na tolerancji i dostępności konkretnego preparatu2.
Gdy standardowa dawka nie wystarcza, wytyczne zalecają zwiększenie dawki tego samego leku przeciwhistaminowego, zanim doda się leczenie kolejnego rzutu1.
Zwiększanie dawki leku przeciwhistaminowego II generacji poprawia kontrolę świądu i pomaga u znacznej części chorych niereagujących na dawkę standardową, natomiast wyraźnie nie zmniejsza liczby bąbli, a jakość badań ogranicza ich duża niejednorodność3.
Leki przeciwhistaminowe I generacji (sedujące)
Nie są zalecane jako leczenie z wyboru1. Przenikają do ośrodkowego układu nerwowego i dają sedację, zaburzają sen i sprawność, a działanie antycholinergiczne (suchość w ustach, zatrzymanie moczu) jest niekorzystne, zwłaszcza u osób starszych. Ich rolę ogranicza się do wyjątkowych sytuacji.
- hydroksyzyna – 25 mg (na receptę, Atarax, Hydroxyzinum)
- klemastyna – 1 mg dwa razy na dobę (Clemastinum)
- dimetynden – doustnie w kroplach (Fenistil)
Glikokortykosteroidy systemowe
Tylko krótko, w ciężkim zaostrzeniu pokrzywki ostrej lub przy nasilonym obrzęku, na receptę. Szybko wyciszają reakcję zapalną, ale nie nadają się do stosowania przewlekłego ze względu na działania niepożądane1.
- prednizon lub prednizolon – krótki kurs kilkudniowy (zwykle 3–7 dni), bez długotrwałego stosowania
Leczenie zaawansowane pokrzywki przewlekłej
Na receptę, prowadzone przez specjalistę, gdy pokrzywka przewlekła nie reaguje na leki przeciwhistaminowe w zwiększonej dawce. Ustaloną opcją dodatkową jest omalizumab (przeciwciało anty-IgE), a wytyczne wymieniają dalej cyklosporynę oraz nowsze leki (remibrutynib, dupilumab), których miejsce dopiero się ustala1.
- omalizumab – 300 mg podskórnie co 4 tygodnie
U chorych na pokrzywkę przewlekłą spontaniczną utrzymującą objawy mimo leków przeciwhistaminowych omalizumab w dawce 300 mg zmniejszał świąd i liczbę bąbli oraz pozwalał uzyskać dobrą kontrolę lub całkowitą remisję objawów istotnie częściej niż placebo4.
Edukacja pacjenta
- Regularne przyjmowanie leku przeciwhistaminowego II generacji przez cały okres objawów, a nie tylko doraźnie przy świądzie.
- Prowadzenie dzienniczka wyzwalaczy (leki, pokarmy, infekcje, bodźce fizyczne), zwłaszcza w pokrzywce przewlekłej.
- Unikanie czynników nasilających świąd: przegrzania, gorących kąpieli, alkoholu i obcisłej odzieży, a jeśli to możliwe, także NLPZ.
- Pilne wezwanie pomocy przy obrzęku języka lub gardła, duszności czy omdleniu.
- Rekomendowania leków przeciwhistaminowych I generacji jako leczenia z wyboru (sedacja, działanie antycholinergiczne).
- Przewlekłego stosowania glikokortykosteroidów doustnych „na pokrzywkę”.
- Zbędnych, kosztownych diet eliminacyjnych i testów alergicznych w pokrzywce ostrej bez wskazań.
- Drapania i rozgrzewania zmian, co nasila świąd i bąble.
Powikłania i rokowanie pokrzywki
Rokowanie w pokrzywce ostrej jest bardzo dobre – zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni do kilku tygodni. Najważniejsze kwestie to:
- obrzęk naczynioruchowy dróg oddechowych i anafilaksja – rzadkie, ale groźne dla życia,
- przejście w postać przewlekłą u części chorych, z nawrotami trwającymi miesiące lub lata,
- obniżenie jakości życia – świąd zaburza sen, koncentrację i nastrój,
- działania niepożądane leczenia – głównie przy nadużywaniu glikokortykosteroidów doustnych.
Profilaktyka pokrzywki
Nie da się zapobiec pierwszemu epizodowi, można natomiast ograniczyć nawroty, unikając rozpoznanych wyzwalaczy – u pacjenta z pokrzywką po NLPZ dobiera się bezpieczniejszy lek przeciwbólowy, a w postaci indukowalnej ogranicza ekspozycję na bodziec, taki jak zimno czy ucisk.
Pacjentowi, u którego pokrzywkę lub obrzęk wywołał NLPZ, wyraźnie odnotuj to jako reakcję niepożądaną i przy okienku proponuj paracetamol jako lek przeciwbólowy pierwszego wyboru, unikając całej grupy NLPZ.
Źródła
- Zuberbier T i wsp. The International Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. Allergy. 2026. [typ: wytyczne] PMID: 41649409 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Sharma M i wsp. H1-antihistamines for chronic spontaneous urticaria. Cochrane Database Syst Rev. 2014. [typ: metaanaliza] PMID: 25397904 ↩
- Guillén-Aguinaga S i wsp. Updosing nonsedating antihistamines in patients with chronic spontaneous urticaria: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2016. [typ: metaanaliza] PMID: 27237730 ↩
- Saini SS i wsp. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic idiopathic/spontaneous urticaria who remain symptomatic on H1 antihistamines: a randomized, placebo-controlled study. J Invest Dermatol. 2015. [typ: RCT] PMID: 25046337 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
