Dekstrometorfan

Ośrodkowo działający lek przeciwkaszlowy, pochodna morfinanu pozbawiona działania przeciwbólowego. Tłumi odruch kaszlu, podnosząc próg wrażliwości ośrodka kaszlu w rdzeniu przedłużonym, i stosowany jest wyłącznie w kaszlu suchym (nieproduktywnym). Dostępny bez recepty w preparatach jednoskładnikowych. Postacie doustne to tabletki, kapsułki miękkie i syrop.

Działanie dekstrometorfanu

Dekstrometorfan to lek przeciwkaszlowy o działaniu ośrodkowym, chemicznie pochodna morfiny (morfinanu), który tłumi odruch kaszlu na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. W odróżnieniu od opioidowych leków przeciwbólowych nie znosi bólu, a w dawkach terapeutycznych nie hamuje czynności ośrodka oddechowego ani pracy aparatu rzęskowego oskrzeli.

Działa jedynie objawowo – hamuje kaszel, ale nie usuwa jego przyczyny. Dlatego przeznaczony jest do krótkotrwałego, doraźnego leczenia kaszlu suchego, a nie kaszlu z odkrztuszaniem, w którym odruch kaszlowy pełni funkcję obronną.

W dawkach terapeutycznych nie działa przeciwbólowo ani – u większości pacjentów – uzależniająco, jednak sam mechanizm ośrodkowy sprawia, że przy dużych dawkach lek bywa nadużywany i może prowadzić do uzależnienia.

Farmakologia

Dekstrometorfan działa w ośrodkowym układzie nerwowym na ośrodek kaszlu zlokalizowany w rdzeniu przedłużonym, powodując podwyższenie progu dla odruchu kaszlowego, a w dawkach terapeutycznych nie wpływa hamująco na czynność oddechową ani na działanie aparatu rzęskowego oskrzeli¹. Należy do grupy alkaloidów opioidowych i ich pochodnych (kod ATC R05DA09) i jest pochodną morfiny o działaniu ośrodkowym, która hamuje odruch kaszlowy i może powodować uzależnienie². Początek działania przeciwkaszlowego po podaniu doustnym występuje po 15–30 minutach i utrzymuje się przez 5–6 godzin¹.

Farmakokinetyka

Dekstrometorfan dobrze wchłania się po podaniu doustnym, a jego stężenie maksymalne (C_max) w surowicy występuje po około 2,5 godziny po dawce 20 mg¹. W postaci syropu maksymalne stężenie osiągane jest po około 2 godzinach od podania².

Po podaniu doustnym lek podlega w wątrobie szybkiemu i intensywnemu metabolizmowi pierwszego przejścia. Genetycznie kontrolowana O-demetylacja przez izoenzym CYP2D6 jest głównym czynnikiem decydującym o jego farmakokinetyce, która cechuje się dużą zmiennością osobniczą zależną od fenotypu utleniania. Głównym metabolitem jest dekstrorfan, który również wykazuje działanie przeciwkaszlowe, a u osób o wolniejszym metabolizmie we krwi i moczu przeważa niezmieniona postać dekstrometorfanu¹.

Okres półtrwania (t_½) niezmienionego dekstrometorfanu wynosi od 1,5 do 4 godzin, a jego metabolitu dekstrorfanu od 3,5 do 5,5 godziny³. Lek jest wydalany głównie z moczem, w postaci niezmienionej oraz jako demetylowane metabolity².

Wskazania leków z dekstrometorfanem

Wszystkie postacie dekstrometorfanu służą do doraźnego, krótkotrwałego leczenia kaszlu suchego (nieproduktywnego), niezwiązanego z zaleganiem wydzieliny w drogach oddechowych. Tabletki wskazane są w okresowym hamowaniu nieproduktywnego kaszlu o różnym pochodzeniu, w tym w przebiegu przeziębienia, kaszlu opłucnowego (np. przy urazach klatki piersiowej) oraz kaszlu wywołanego wdychaniem substancji drażniących¹. Kapsułki i syrop stosuje się doraźnie w objawowym leczeniu ostrego, suchego kaszlu^3,2.

Różnica między postaciami dotyczy dolnej granicy wieku. Tabletki oraz kapsułki 30 mg przeznaczone są dla dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 12 lat, przy czym pojedyncza kapsułka zawiera 30 mg dekstrometorfanu, dlatego nie należy jej stosować u dzieci poniżej 12 lat³. Syrop jest przeznaczony dla dzieci w wieku powyżej 6 lat i nie wolno go podawać dzieciom młodszym².

Dawkowanie dekstrometorfanu

Grupa	Dawka	Maksymalnie na dobę
Dorośli i młodzież powyżej 12 lat (tabletki)	15 mg co 4 godziny lub 30 mg co 6–8 godzin	120 mg
Dorośli i młodzież od 12 lat (kapsułki)	30 mg co 6–8 godzin	120 mg
Dzieci powyżej 6 lat (syrop)	jednorazowo do 0,25 mg/kg mc., nie częściej niż 4 razy na dobę, w odstępach co najmniej 6 godzin	1 mg/kg mc.

W leczeniu samodzielnym tabletkami czas stosowania nie powinien przekraczać 3 dni¹. Leczenie syropem powinno być krótkotrwałe, do 5 dni, i należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę – dla dziecka o masie ciała 20 kg jest to 1 łyżeczka miarowa (5 ml) 4 razy na dobę². U młodzieży w wieku od 12 do 16 lat kapsułek nie należy stosować bez wyraźnych zaleceń lekarza³. U pacjentów ze znaczną niewydolnością nerek lub wątroby należy zmniejszyć dawki lub wydłużyć przerwy między nimi¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania dekstrometorfanu

Jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO

Dekstrometorfanu nie należy stosować u pacjentów przyjmujących leki z grupy inhibitorów monoaminooksydazy (MAO), a także u tych, którzy przyjmowali takie leki w ciągu ostatnich 14 dni, ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego^1,2.

Niewydolność oddechowa i choroby dróg oddechowych

Lek jest przeciwwskazany w niewydolności oddechowej lub przy ryzyku jej wystąpienia, w astmie oskrzelowej oraz w depresji oddechowej¹. Tabletek nie stosuje się dodatkowo w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc i zapaleniu płuc¹, a kapsułek u pacjentów z rozedmą płuc i przewlekłym zapaleniem oskrzeli³. Syrop jest przeciwwskazany w ciężkiej obturacyjnej chorobie płuc lub astmie².

Kaszel przewlekły i produktywny

Kapsułek nie należy stosować u pacjentów z przewlekłym kaszlem³. Syropu nie stosuje się u pacjentów z przewlekłym lub uporczywym kaszlem ani u osób, u których występuje kaszel z nadmierną wydzieliną².

Ciężka niewydolność wątroby

Kapsułki są przeciwwskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby³.

Jednoczesne stosowanie cynakalcetu

Syropu nie należy stosować podczas leczenia cynakalcetem, ponieważ lek ten znacznie zwiększa stężenie dekstrometorfanu w osoczu w wyniku spowolnienia metabolizmu wątrobowego².

Karmienie piersią

Dekstrometorfan jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią, ponieważ przenika do mleka i nie można wykluczyć wystąpienia depresji oddechowej u niemowląt¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu dekstrometorfanu

Ryzyko nadużywania i uzależnienia

Odnotowano przypadki nadużywania dekstrometorfanu oraz uzależnienia od niego, dlatego zaleca się szczególną ostrożność u młodzieży i młodych osób dorosłych oraz u pacjentów z nadużywaniem leków lub substancji psychoaktywnych w wywiadzie. Może rozwinąć się tolerancja oraz uzależnienie psychiczne i fizyczne, dlatego nie należy przekraczać zalecanej dawki ani zaleconego czasu leczenia¹.

Wyłącznie kaszel suchy

Kaszel wilgotny jest podstawowym mechanizmem obronnym oskrzeli i płuc, dlatego nie należy go tłumić – przed zaleceniem leku przeciwkaszlowego trzeba ustalić przyczynę kaszlu². Leku nie stosuje się w kaszlu z odkrztuszaniem³. Nie należy go też podawać pacjentom ze schorzeniami dróg oddechowych związanymi z wytwarzaniem zwiększonej ilości śluzu, jak zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli czy zwłóknienie torbielowate¹.

Kaszel nieustępujący

Dekstrometorfan hamuje kaszel, lecz nie usuwa jego przyczyny. Jeżeli kaszel nie ustępuje mimo leczenia (w przypadku tabletek w ciągu 3 dni, syropu i kapsułek w ciągu 5–7 dni) lub nawraca, a chorobie towarzyszy gorączka, ból głowy lub wysypka, należy ustalić przyczynę i podjąć właściwe leczenie¹.

Wolny metabolizm CYP2D6

Dekstrometorfan jest metabolizowany przez cytochrom wątrobowy CYP2D6, którego aktywność jest uwarunkowana genetycznie, a u około 10% populacji stwierdza się słaby metabolizm. U pacjentów wolno metabolizujących oraz przyjmujących inhibitory CYP2D6 działanie leku może być nasilone lub przedłużone, dlatego należy zachować ostrożność¹.

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Dekstrometorfan należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, a przy znacznej niewydolności tych narządów zmniejszyć dawki lub wydłużyć przerwy między nimi¹. W przypadku niewydolności wątroby ostrożność i zmniejszenie dawki są konieczne ze względu na możliwość zaburzenia metabolizmu leku³.

Zespół serotoninowy

Podczas jednoczesnego podawania dekstrometorfanu z lekami serotoninergicznymi (SSRI, leki osłabiające metabolizm serotoniny, w tym inhibitory MAO, oraz inhibitory CYP2D6) opisywano działanie serotoninergiczne, w tym mogący zagrażać życiu zespół serotoninowy z zaburzeniami stanu psychicznego, niestabilnością autonomiczną i objawami nerwowo-mięśniowymi. W razie jego podejrzenia należy przerwać leczenie¹.

Mastocytoza

Pacjenci z mastocytozą powinni unikać dekstrometorfanu, ponieważ może on aktywować komórki tuczne i prowadzić do uwolnienia histaminy z towarzyszącymi objawami klinicznymi¹.

Ryzyko przedawkowania w preparatach złożonych

Ze względu na ryzyko przedawkowania przed wydaniem leku należy sprawdzić, czy inne przyjmowane równocześnie produkty nie zawierają dekstrometorfanu³.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Dekstrometorfan, nawet stosowany zgodnie z zaleceniami, może powodować łagodną senność lub zawroty głowy i zmieniać czas reakcji w stopniu zaburzającym zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, a ryzyko to zwiększa się w skojarzeniu z alkoholem. Pacjentów należy o tym uprzedzić, a w większych niż zalecane dawkach lek działa hamująco na ośrodkowy układ nerwowy¹.

Interakcje dekstrometorfanu

Inhibitory MAO + dekstrometorfan

Jednoczesne stosowanie dekstrometorfanu z inhibitorami MAO lub w ciągu 14 dni po zakończeniu takiego leczenia może wywołać toksyczne działanie serotoniny, czyli zespół serotoninowy objawiający się m.in. zawrotami głowy, nadpobudliwością mięśniowo-ruchową, znacznym podwyższeniem temperatury ciała, nudnościami, drżeniem mięśni i podwyższeniem ciśnienia tętniczego¹. Może też dojść do zapaści, pobudzenia, omamów i śpiączki, dlatego takie połączenie jest przeciwwskazane³.

Inhibitory CYP2D6 + dekstrometorfan

Silne inhibitory CYP2D6 mogą wielokrotnie zwiększać stężenie dekstrometorfanu w organizmie, nasilając ryzyko jego działania toksycznego (pobudzenie, dezorientacja, drżenie, bezsenność, biegunka, depresja oddechowa) oraz zespołu serotoninowego. Do silnych inhibitorów należą fluoksetyna, paroksetyna, chinidyna i terbinafina, a przy jednoczesnym stosowaniu z chinidyną stężenie dekstrometorfanu może wzrosnąć nawet 20-krotnie. Podobnie działają amiodaron, flekainid, propafenon, sertralina, bupropion, metadon, cynakalcet, haloperydol, perfenazyna i tiorydazyna, dlatego pacjent wymaga monitorowania, a niekiedy zmniejszenia dawki¹.

Alkohol i leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy + dekstrometorfan

Dekstrometorfan nasila hamujący wpływ alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy, dlatego w czasie leczenia nie należy spożywać napojów alkoholowych, a jednoczesne stosowanie innych substancji hamujących ośrodkowy układ nerwowy prowadzi do wzajemnego nasilenia tego działania¹. Do leków nasilających depresyjny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy należą pochodne morfiny, neuroleptyki, barbiturany, benzodiazepiny i inne leki przeciwlękowe, leki nasenne, sedatywne leki przeciwdepresyjne, leki przeciwhistaminowe blokujące receptory H1, leki hipotensyjne o działaniu ośrodkowym, baklofen i talidomid².

Pochodne morfiny + dekstrometorfan

Jednoczesne stosowanie z innymi pochodnymi morfiny (leki przeciwbólowe, przeciwkaszlowe, produkty do terapii substytucyjnej) grozi porażeniem ośrodka oddechowego na skutek synergizmu potęgującego, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku².

Leki atropinowe + dekstrometorfan

Stosowanie z lekami o działaniu atropinowym (pochodne imipraminy, neuroleptyki fenotiazynowe, leki przeciwskurczowe, niektóre leki przeciwhistaminowe H1, leki przeciw chorobie Parkinsona, dyzopiramid) wiąże się ze znaczącym ryzykiem akinezji okrężnicy z ciężkimi zaparciami².

Cynakalcet + dekstrometorfan

Cynakalcet znacznie zwiększa stężenie dekstrometorfanu w osoczu, wywołując objawy przedawkowania na skutek spowolnienia metabolizmu wątrobowego, dlatego skojarzenie to jest przeciwwskazane².

Leki wykrztuśne i mukolityczne + dekstrometorfan

Leków przeciwkaszlowych nie należy łączyć z lekami wykrztuśnymi ani mukolitycznymi². U pacjentów z istniejącą chorobą płuc, jak mukowiscydoza czy rozstrzenie oskrzeli, u których występuje nadmierne wydzielanie śluzu, skojarzenie z sekretolitykami może przez osłabienie odruchu kaszlowego doprowadzić do nasilonego zalegania śluzu¹.

Działania niepożądane dekstrometorfanu

Senność i zawroty głowy

Senność i zawroty głowy to najczęstsze działania ze strony układu nerwowego. W charakterystyce tabletek występują bardzo często ()¹, w charakterystyce kapsułek rzadko () – obok dezorientacji i bólu głowy³, a w charakterystyce syropu mają nieznaną częstość ()².

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Nudności, wymioty i zaparcia opisano dla tabletek jako często () występujące zaburzenia przewodu pokarmowego¹. W charakterystyce kapsułek bóle żołądka, zaparcia lub biegunka, nudności i wymioty występują rzadko ()³, a w charakterystyce syropu nudności, wymioty i zaparcie mają nieznaną częstość ()².

Dezorientacja i zmęczenie

W charakterystyce tabletek dezorientacja występuje często (), podobnie jak zmęczenie¹. W charakterystyce kapsułek dezorientację przypisano częstości rzadko ()³.

⚠ Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości obejmują wysypkę, pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli, a także reakcje anafilaktyczne i wstrząs anafilaktyczny. W charakterystyce tabletek mają nieznaną częstość ()¹, w charakterystyce kapsułek reakcje alergiczne (wysypka, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli) występują bardzo rzadko ()³, a w charakterystyce syropu reakcje alergiczne (świąd, pokrzywka, wysypka, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli) mają nieznaną częstość ()².

⚠ Uzależnienie i zaburzenia psychotyczne

W charakterystyce tabletek uzależnienie od leku występuje bardzo rzadko (), a zaburzenia psychotyczne, w tym omamy, oraz uzależnienie u osób nadużywających dekstrometorfan mają nieznaną częstość ()¹. W charakterystyce syropu odnotowano przypadki nadużywania leku w celu poprawy samopoczucia i wywołania omamów, zwłaszcza u młodzieży i osób młodych².

Ruchy mimowolne i inne objawy neurologiczne

W charakterystyce tabletek objawy o nieznanej częstości () obejmują ruchy mimowolne (dystonię), zwłaszcza u dzieci, a także zawroty głowy pochodzenia obwodowego lub ośrodkowego, niewyraźną mowę, oczopląs i uczucie pustki w głowie¹.

Reakcje skórne

W charakterystyce tabletek reakcje skórne, takie jak wysypka ze świądem, mają nieznaną częstość ()¹.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a dekstrometorfan

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych brakuje dobrze udokumentowanych badań bezpieczeństwa stosowania dekstrometorfanu w ciąży, dlatego tabletki można stosować jedynie wtedy, gdy w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad zagrożeniem dla płodu, zawsze pod kontrolą lekarza. Duże dawki mogą spowodować depresję oddechową u noworodków, nawet po krótkotrwałym stosowaniu¹. Kapsułek nie zaleca się w ciąży, a stosowanie w jej końcowym okresie może wywołać zaburzenia czynności oddechowej u noworodka³. Syropu nie zaleca się w ciąży ani u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących skutecznej antykoncepcji, ponieważ stosowanie w ostatnim trymestrze może powodować zespół odstawienia u noworodków².

Karmienie piersią a dekstrometorfan

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dekstrometorfan jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią. Przenika do mleka matki, a u niemowląt karmionych piersią przez matki stosujące lek może wystąpić obniżenie ciśnienia krwi i zatrzymanie oddychania³. Choć nie wiadomo, czy dekstrometorfan lub jego metabolity przenikają do mleka ludzkiego, opisano przypadki obniżenia napięcia mięśniowego i zatrzymania oddychania u niemowląt karmionych przez matki przyjmujące ośrodkowo działające leki przeciwkaszlowe w dawkach większych niż terapeutyczne, dlatego zagrożenia nie można wykluczyć².

Produkty handlowe z dekstrometorfanem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Acodin	tabletki 15 mg	OTC
Tussi Drill	syrop 5 mg/5 ml	OTC
Tussidex	kapsułki miękkie 30 mg	OTC