Leki potencjalnie niewłaściwe u osób starszych – kryteria Beersa AGS 2023

Starszy pacjent bierze często kilka albo kilkanaście leków naraz, a jego wątroba, nerki i ośrodkowy układ nerwowy reagują na nie inaczej niż u osoby młodej. Kryteria Beersa są najczęściej cytowanym na świecie narzędziem, które wskazuje, przy których lekach ryzyko działań niepożądanych zwykle przewyższa spodziewaną korzyść. Dla farmaceuty to gotowa mapa sygnałów ostrzegawczych do przeglądu lekowego, rozmowy o odstawianiu i wychwytywania groźnych połączeń. Poniższe omówienie prowadzi przez wszystkie pięć kategorii kryteriów, tłumaczy, jak interpretować siłę zaleceń, i pokazuje, co z tej amerykańskiej listy przekłada się na polską aptekę.

O czym są te wytyczne

Kryteria Beersa to jawna lista leków potencjalnie niewłaściwych (potentially inappropriate medications, PIM) u osób w wieku 65 lat i starszych, aktualizowana cyklicznie przez Amerykańskie Towarzystwo Geriatryczne¹. Pierwszą wersję opracował w 1991 roku Mark Beers, początkowo dla mieszkańców domów opieki, a od 2011 roku pieczę nad dokumentem sprawuje AGS. Aktualizacja z 2023 roku jest siódmą z kolei i powstała po przeglądzie piśmiennictwa z lat 2017–2022, uzgodnionym metodą delficką przez interdyscyplinarny panel dwunastu ekspertów geriatrii, pielęgniarstwa i farmacji.

Kryteria stosuje się do dorosłych po 65. roku życia we wszystkich warunkach opieki, ambulatoryjnej, szpitalnej i instytucjonalnej, z wyjątkiem opieki hospicyjnej i schyłku życia. Panel podzielił zalecenia na pięć kategorii, którym odpowiada pięć głównych tabel. Dokument powstał z myślą o realiach amerykańskich, dlatego część wymienionych leków bywa w Europie stosowana inaczej albo w ogóle niedostępna, o czym autorzy uprzedzają wprost.

Pięć kategorii kryteriów

1. Leki potencjalnie niewłaściwe niezależnie od chorób pacjenta (tabela 2).
2. Leki niewłaściwe u pacjentów z określonymi chorobami lub zespołami, które mogą się przez nie pogorszyć (tabela 3).
3. Leki, które należy stosować z ostrożnością (tabela 4).
4. Potencjalnie groźne interakcje lek–lek, których należy unikać (tabela 5).
5. Leki wymagające unikania lub redukcji dawki w zależności od funkcji nerek (tabela 6).

Jak czytać stopnie zaleceń

Każde kryterium ma przypisaną jakość dowodów oraz siłę zalecenia, oparte na metodyce zbliżonej do systemu GRADE i frameworku Amerykańskiego Kolegium Lekarzy. To dwie różne rzeczy. Jakość dowodów mówi, jak pewne są dane, a siła zalecenia łączy tę pewność z częstością i ciężkością możliwych szkód oraz z osądem klinicznym, dlatego nie zawsze idzie w parze z jakością dowodów.

Jak stosować kryteria w praktyce

Najczęstszym nieporozumieniem wokół listy Beersa jest traktowanie jej jak spisu leków zakazanych. Autorzy podkreślają coś przeciwnego. Wpisanie leku na listę oznacza, że jest on potencjalnie, a nie na pewno niewłaściwy, i że decyzję zawsze podejmuje się indywidualnie, wspólnie z pacjentem i jego bliskimi. Słowo „unikać” nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem, chyba że wynika ono wprost z charakterystyki produktu leczniczego.

• Kryteriów nie wolno używać w sposób karzący ani jako automatycznej reguły „odstawić wszystko powyżej 65. roku życia”.
• Zawsze trzeba czytać uzasadnienie i pełną treść zalecenia, bo wiele kryteriów zawiera wyjątki i zastrzeżenia.
• Ryzyko wynika nie tylko z pojedynczego leku, ale z całości terapii pacjenta, dlatego ocenę prowadzi się w kontekście wszystkich przyjmowanych preparatów i celów leczenia.
• Zamiana gorszego leku na lepszy to nie jedyne wyjście. Często korzystniejsze jest leczenie niefarmakologiczne albo rezygnacja z leku.
• Szkody są zwykle większe u pacjentów bardzo starych, kruchych i z wielochorobowością niż u sprawnych sześćdziesięciolatków, więc ten sam wiek metrykalny nie oznacza tego samego ryzyka.

Tabela 2. Leki niewłaściwe niezależnie od chorób

To rdzeń kryteriów, czyli leki, których u osób starszych najlepiej unikać bez względu na choroby towarzyszące. Poniżej pełne zestawienie pogrupowane układami narządów, tak jak w oryginale. Uzasadnienia podano w skrócie, a zalecenia i progi liczbowe dokładnie według źródła.

Antykoagulanty w skrócie

Panel zebrał osobno zalecenia dla trzech antykoagulantów, bo pojawiają się one w kilku tabelach. Warfaryny nie rozpoczyna się jako terapii pierwszego rzutu w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej ani w migotaniu przedsionków niezastawkowym, o ile alternatywne DOAC nie są przeciwwskazane lub trudno dostępne. U długoletnich, dobrze kontrolowanych pacjentów jej kontynuacja bywa rozsądna. Rywaroksabanu unika się w długotrwałym leczeniu na rzecz bezpieczniejszych antykoagulantów, a przy dabigatranie zaleca się ostrożność w wyborze wobec innych DOAC, na przykład apiksabanu. Wszystkie DOAC dają mniejsze ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego niż warfaryna, a przy doborze DOAC i dawki trzeba uwzględnić funkcję nerek, wskazanie i masę ciała.

Tabela 3. Leki niewłaściwe przy określonych chorobach

Ta tabela dotyczy leków, które mogą nasilić konkretną chorobę lub zespół. Ten sam lek bywa dopuszczalny u innego pacjenta, ale przy wskazanym rozpoznaniu jego stosowanie jest potencjalnie niewłaściwe.

Tabela 4. Leki do stosowania z ostrożnością

Zalecenie „stosować z ostrożnością” oznacza mniejszą obawę niż „unikać”. Dotyczy leków, przy których bilans korzyści i szkód budzi wątpliwości, ale dowody są ograniczone albo szkoda mniejsza niż przy lekach z poprzednich tabel.

Tabela 5. Groźne interakcje lek–lek

Panel zawęził tę tabelę do interakcji o wyraźnym znaczeniu klinicznym u osób starszych. To nie jest pełna lista wszystkich interakcji, a wybór połączeń szczególnie niebezpiecznych. Dla apteki jest to gotowa lista kombinacji, które trzeba wychwytywać przy wydawaniu leków.

Tabela 6. Dostosowanie dawki do funkcji nerek

Ostatnia kategoria obejmuje leki, których u osób starszych z upośledzoną funkcją nerek należy unikać albo zmniejszyć ich dawkę. Progiem działania jest zwykle klirens kreatyniny (CrCl), a przy baklofenie szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR). To tabela szczególnie istotna przy wydawaniu antybiotyków, antykoagulantów i leków przeciwbólowych.

Tabela 7. Leki o silnym działaniu antycholinergicznym

Ta lista jest punktem odniesienia dla kryteriów o obciążeniu antycholinergicznym w tabelach 2, 3 i 5. Nie jest to komplet leków o takim działaniu, a wykaz tych o silnym efekcie, które sumują się u pacjenta i podnoszą ryzyko splątania, upadków i majaczenia.

Co nowego względem wydania z 2019 roku

Aktualizacja z 2023 roku dodała kilka kryteriów, zmodyfikowała inne i zdjęła z głównych tabel leki mało używane w Stanach Zjednoczonych. Najważniejsze zmiany dotyczą antykoagulantów i pochodnych sulfonylomocznika.

Dodano

• Warfaryna jako lek, którego unika się w rozpoczynaniu leczenia migotania przedsionków lub żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Dekstrometorfan-chinidyna przy niewydolności serca, opioidy przy majaczeniu, leki antycholinergiczne przy upadkach i złamaniach.
• Tikagrelor i flozyny na liście leków do stosowania z ostrożnością.
• Nowe interakcje: dodanie leków zwiotczających mięśnie szkieletowe do reguły co najmniej trzech leków działających na ośrodkowy układ nerwowy, lit z sartanami i sakubitrylem z sartanem oraz warfaryna z SSRI.
• Baklofen w tabeli dostosowania dawki do funkcji nerek (unikać przy eGFR poniżej 60).

Zmieniono

• Kwas acetylosalicylowy i rywaroksaban przeniesiono z tabeli „stosować z ostrożnością” do tabeli „unikać”, na podstawie nowych dowodów.
• Kryterium pochodnych sulfonylomocznika rozszerzono z samych długo działających na wszystkie leki tej grupy.
• Obniżono jakość dowodów dla leków przeciwdepresyjnych przy upadkach i złamaniach z wysokiej do umiarkowanej.
• Doprecyzowano kryteria dla digoksyny, estrogenów ogólnoustrojowych, inhibitorów pompy protonowej i NLPZ.

Usunięto z głównych tabel

Panel zdjął z tabel 2–7 leki o znikomym lub zerowym użyciu w Stanach Zjednoczonych albo tam niedostępne. Nadal uznaje je jednak za potencjalnie niewłaściwe zgodnie z wydaniem z 2019 roku, a autorzy zaznaczają, że w innych krajach mogą one wymagać większej uwagi. Usunięto też ranitydynę (wycofaną z rynku) i kryterium apiksabanu przy CrCl poniżej 25 (dowody na jego bezpieczne stosowanie w schyłkowej niewydolności nerek).

Kontekst polski

Kryteria Beersa napisano pod rynek amerykański, dlatego część list wymaga u nas ostrożnej lektury. Autorzy wprost przypominają, że kryteria nie są tak samo stosowalne we wszystkich krajach ze względu na różnice w dostępności leków. Mechanizm szkodliwości leku nie zależy od kraju, więc sama logika kryteriów pozostaje aktualna, ale konkretny wykaz nazw nie zawsze pokrywa się z polskim rynkiem.

• Klemastyna została zdjęta z głównej tabeli AGS z powodu niskiego użycia w Stanach Zjednoczonych, ale w Polsce jest powszechnym lekiem przeciwhistaminowym I generacji, dostępnym także bez recepty. Pozostaje silnie antycholinergiczna, więc obejmuje ją ta sama logika, co pozostałe leki tej grupy z tabeli 2 i 7.
• Metyldopę AGS wymienia wśród leków niedostępnych na rynku amerykańskim, a w Polsce jest stosowana. Jako ośrodkowy agonista receptorów alfa dzieli obawy dotyczące klonidyny, dlatego u osób starszych nie jest lekiem przeciwnadciśnieniowym pierwszego wyboru.
• Metoklopramid podlega w Unii Europejskiej ostrzejszemu ograniczeniu niż wynika z samych kryteriów Beersa. Po przeglądzie Europejskiej Agencji Leków w 2013 roku w większości wskazań stosuje się go maksymalnie przez 5 dni, właśnie z powodu ryzyka objawów neurologicznych, w tym pozapiramidowych.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

• Traktuj kryteria Beersa jako narzędzie przeglądu lekowego i punkt wyjścia do rozmowy o odstawianiu, a nie jako listę zakazów.
• Przy pacjencie po 65. roku życia sumuj obciążenie antycholinergiczne z różnych leków (przeciwhistaminowe I generacji, hydroksyzyna, leki na pęcherz, część przeciwdepresyjnych) i wychwytuj jego skutki, czyli zaparcia, zatrzymanie moczu, splątanie i upadki.
• Zwracaj uwagę na łączenie opioidów z benzodiazepinami lub gabapentynoidami oraz na jednoczesne stosowanie co najmniej trzech leków działających na ośrodkowy układ nerwowy.
• Przy DOAC, antybiotykach i lekach przeciwbólowych pytaj o funkcję nerek, bo próg klirensu kreatyniny decyduje o redukcji dawki lub odstawieniu.
• Przypominaj o ryzyku przewlekłego stosowania inhibitorów pompy protonowej bez wskazania powyżej 8 tygodni oraz o hipoglikemii przy długo działających pochodnych sulfonylomocznika.
• Wskazuj bezpieczniejsze alternatywy tam, gdzie to możliwe, a przy odstawianiu podpowiadaj stopniowe zmniejszanie dawki i objawy odstawienne.

Czego unikać

• Nie interpretuj wpisania leku na listę jako bezwzględnego przeciwwskazania ani nie doradzaj gwałtownego odstawienia bez oceny wskazania i konsultacji z lekarzem.
• Nie polecaj leków przeciwhistaminowych I generacji ani hydroksyzyny jako środków nasennych u osoby starszej.
• Nie sugeruj rutynowego łączenia dwóch inhibitorów układu renina–angiotensyna ani inhibitora z diuretykiem oszczędzającym potas przy przewlekłej chorobie nerek.
• Nie bagatelizuj krótkotrwałego łączenia NLPZ z lekiem przeciwkrzepliwym lub przeciwpłytkowym.
• Nie przenoś amerykańskiego wykazu nazw wprost na polski rynek bez sprawdzenia dostępności leku.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

• Jednoczesne przyjmowanie opioidu i benzodiazepiny albo gabapentynoidu, bo grozi głęboką sedacją i depresją oddechową.
• Objawy toksyczności litu u pacjenta, u którego dołączono ACEI, sartan, sakubitryl z sartanem lub diuretyk pętlowy.
• Sygnały krwawienia u pacjenta łączącego warfarynę z amiodaronem, cyprofloksacyną, makrolidem, kotrimoksazolem lub lekiem z grupy SSRI.
• Nawracające zakażenia moczowo-płciowe lub objawy kwasicy ketonowej u osoby starszej przyjmującej flozyny.
• Splątanie, upadki lub nasilone zaparcia u pacjenta z wysokim obciążeniem antycholinergicznym.
• Niewydolność nerek u pacjenta na dabigatranie, rywaroksabanie, nitrofurantoinie lub NLPZ, gdzie próg klirensu kreatyniny decyduje o bezpieczeństwie.