Zaparcia
Zaparcia – rzadkie, twarde wypróżnienia i uczucie niepełnego wypróżnienia. Makrogol lekiem pierwszego wyboru, porada w aptece i objawy alarmowe.
Zaparcie to zbyt rzadkie (mniej niż trzy na tydzień), utrudnione lub niepełne wypróżnienia z oddawaniem twardego stolca. U większości pacjentów aptecznych ma charakter czynnościowy (idiopatyczny) – nie wynika z choroby organicznej. Dotyczy około 8–12% dorosłych i jest jedną z najczęstszych przyczyn samoleczenia lekami dostępnymi bez recepty1.
Definicja i klasyfikacja zaparć
Zaparcie czynnościowe rozpoznaje się po kryteriach Rome IV, a nie po samej częstości wypróżnień – wymagają one co najmniej dwóch z sześciu objawów w ponad 25% wypróżnień:
- wysiłek przy defekacji,
- twardy lub grudkowaty stolec (typ 1–2 w skali Bristolskiej),
- uczucie niepełnego wypróżnienia,
- uczucie przeszkody w odbycie,
- konieczność ręcznego wspomagania defekacji,
- mniej niż trzy samoistne wypróżnienia na tydzień.
Objawy muszą trwać co najmniej trzy miesiące, a ich początek przypadać ponad sześć miesięcy przed rozpoznaniem1. Klinicznie dzieli się zaparcia na pierwotne (czynnościowe) i wtórne, a wśród czynnościowych na postać z prawidłowym pasażem, z wolnym pasażem oraz zaburzenia defekacji (dyssynergia dna miednicy). Osobną, częstą kategorią jest zaparcie wywołane opioidami.
Epidemiologia zaparć
Zaparcie przewlekłe idiopatyczne dotyczy około 14% dorosłych na świecie, z podobną częstością w większości regionów2. Jest ponad dwukrotnie częstsze u kobiet, rośnie z wiekiem i silnie wiąże się z zespołem jelita drażliwego.
Przyczyny i czynniki ryzyka zaparć
Do zaparcia czynnościowego predysponują niska podaż błonnika i płynów, mała aktywność fizyczna, podeszły wiek i płeć żeńska2. W aptece kluczowe jest rozpoznanie przyczyn wtórnych – zmiana leku lub skierowanie do lekarza bywa skuteczniejsze niż kolejny środek przeczyszczający.
Najczęstsze przyczyny polekowe:
- opioidy,
- preparaty żelaza,
- leki antycholinergiczne,
- sole wapnia i glinu (w tym leki zobojętniające),
- blokery kanału wapniowego (werapamil),
- niektóre leki przeciwdepresyjne,
- leki przeciwhistaminowe I generacji.
Przyczyny ogólnoustrojowe: niedoczynność tarczycy, cukrzyca (diabetes mellitus) z neuropatią autonomiczną, hiperkalcemia, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane. Przyczyny mechaniczne, które zawsze należy wykluczyć przy objawach alarmowych: rak jelita grubego, zwężenia jelita.
Objawy zaparć
Pacjent zgłasza w aptece zwykle zestaw objawów odpowiadających kryteriom Rome IV1:
- rzadkie wypróżnienia,
- twardy lub grudkowaty stolec,
- silne parcie,
- uczucie niepełnego wypróżnienia,
- wzdęcie i dyskomfort brzucha.
Prawidłowa częstość wypróżnień to szeroki zakres od trzech na dobę do trzech na tydzień. Samo rzadsze wypróżnianie, bez twardego stolca i parcia, nie musi oznaczać choroby.
Czerwone flagi zaparcia
Mogą wskazywać na przyczynę organiczną, w tym raka jelita grubego:
- krew w stolcu lub krwawienie z odbytu (możliwy rak jelita grubego lub choroba zapalna jelit),
- niezamierzona utrata masy ciała (możliwy proces nowotworowy),
- niedokrwistość, zwłaszcza z niedoboru żelaza (możliwe przewlekłe krwawienie z guza),
- nowe zaparcie pojawiające się po 50. roku życia (podwyższone ryzyko raka jelita grubego),
- dodatni wywiad rodzinny raka jelita grubego lub nieswoistego zapalenia jelit (podwyższone ryzyko choroby organicznej),
- objawy nocne wybudzające pacjenta (cecha choroby organicznej, nie czynnościowej),
- wyczuwalny guz w jamie brzusznej (podejrzenie nowotworu lub zalegających mas kałowych),
- nagła zmiana rytmu wypróżnień (możliwy nowotwór lub zwężenie jelita),
- zaparcie z silnym bólem, wzdęciem i wymiotami (podejrzenie niedrożności).
Z czym różnicować zaparcia
Nie każde zaparcie jest czynnościowe. Przy wywiadzie warto oddzielić je od zaparcia wtórnego (leki, niedoczynność tarczycy, cukrzyca) oraz od zespołu jelita drażliwego z zaparciem (IBS-C), w którym dominuje ból brzucha powiązany z wypróżnieniem3. Nagłe zaparcie z silnym bólem, wzdęciem i wymiotami nasuwa podejrzenie niedrożności i wymaga pilnej oceny.
Rozpoznanie zaparć
Rozpoznanie jest kliniczne – opiera się na kryteriach Rome IV i wykluczeniu przyczyn wtórnych, bez rutynowych badań u młodszych pacjentów bez objawów alarmowych1. Podstawą jest wywiad: częstość i konsystencja stolca (skala Bristolska), stosowane leki, objawy alarmowe. Badania dodatkowe (morfologia, wapń, hormon tyreotropowy, glukoza, a w razie wskazań kolonoskopia) wykonuje się przy podejrzeniu przyczyny wtórnej lub objawach alarmowych.
Postępowanie przy pierwszym stole
Schemat doboru leczenia – od modyfikacji stylu życia, przez leki osmotyczne i stymulujące, po leki na receptę1.
Zwiększ podaż płynów i błonnika oraz aktywność fizyczną. Najlepiej udokumentowany jest błonnik rozpuszczalny, czyli babka (psyllium) powyżej 10 g na dobę przez co najmniej cztery tygodnie4.
Bisakodyl, pikosiarczan sodu, senes stosuje się doraźnie lub krótkotrwale, codziennie nie dłużej niż cztery tygodnie, gdy leki osmotyczne są niewystarczające1.
Sekretagogi (linaklotyd, plekanatyd, lubiproston) i prokinetyk (prukalopryd)1. Dostępność różni się między krajami, dlatego dobór należy uzgodnić z lekarzem.
Farmakoterapia
Osmotyczne
Pierwszy wybór. Zatrzymują wodę w świetle jelita, zmiękczając stolec.
- makrogol (glikol polietylenowy) – 13–17 g na dobę
- laktuloza – 15–30 ml na dobę
- tlenek magnezu – 1,5–3 g na dobę
Pęczniejące
Zwiększają masę i uwodnienie stolca.
- babka, psyllium – powyżej 10 g na dobę, dawkę zwiększaj stopniowo
Stymulujące
Doraźnie, nie dłużej niż 4 tygodnie. Pobudzają perystaltykę i wydzielanie w okrężnicy.
- bisakodyl – 5–10 mg wieczorem
- pikosiarczan sodu – 5–10 mg wieczorem
- senes – 15–30 mg wieczorem
Sekretagogi
Na receptę. Nasilają wydzielanie płynu do światła jelita, głównie jako agoniści cyklazy guanylanowej C.
- linaklotyd – 145 µg raz na dobę
- plekanatyd – 3 mg raz na dobę
- lubiproston – 24 µg dwa razy na dobę (aktywator kanałów chlorkowych, nie cyklazy)
Prokinetyki
Na receptę. Pobudzają motorykę przez receptor 5-HT4.
- prukalopryd – 2 mg na dobę (1 mg u osób starszych)
PAMORA
Na receptę, zaparcie wywołane opioidami. Antagoniści receptora mu w jelicie, znoszą zaparcie bez utraty działania przeciwbólowego.
- naldemedyna – 0,2 mg na dobę
- naloksegol – dawkowanie zależy od preparatu
W przeglądzie Cochrane makrogol przewyższał laktulozę pod względem częstości i konsystencji wypróżnień oraz ustępowania bólu brzucha, co uzasadnia jego pozycję leku pierwszego wyboru5.
Edukacja pacjenta
- Makrogol jako pierwszy wybór, ze zwiększeniem podaży błonnika i płynów.
- Zwiększanie dawki błonnika stopniowo, aby ograniczyć wzdęcia.
- Przy opioidzie lek przeczyszczający profilaktycznie, równolegle z terapią.
- Rekomendowania długotrwałego, codziennego stosowania leków stymulujących bez konsultacji.
- Bagatelizowania objawów alarmowych (krew, spadek masy ciała, niedokrwistość).
- Przekonania, że konieczne jest codzienne wypróżnienie.
Powikłania i rokowanie zaparć
Nieleczone przewlekłe zaparcie sprzyja powikłaniom miejscowym:
- zaklinowanie mas kałowych (u osób starszych z paradoksalnym nietrzymaniem stolca z przepełnienia),
- hemoroidy i szczeliny odbytu,
- wypadanie odbytnicy po długotrwałym parciu,
- choroba uchyłkowa jelita grubego.
Rokowanie jest zwykle dobre, ale choroba ma charakter przewlekły i nawrotowy, dlatego wielu pacjentów wymaga długotrwałego postępowania i aktywnego doradztwa w aptece1.
Profilaktyka zaparć
Podstawą jest styl życia: odpowiednia podaż błonnika (około 25–30 g na dobę, wprowadzana stopniowo), właściwe nawodnienie i regularna aktywność fizyczna1. Najlepiej udokumentowany efekt ma babka (psyllium) powyżej 10 g na dobę stosowana przez co najmniej cztery tygodnie4.
Wyrób regularny rytm wypróżnień, reagując na parcie i korzystając z toalety po posiłkach, gdy nasila się odruch żołądkowo-okrężniczy.
Źródła
- American Gastroenterological Association i American College of Gastroenterology. Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology. 2023. [typ: wytyczne] PMID: 37211380 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Suares NC i wsp. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011. [typ: metaanaliza] PMID: 21606976 ↩↩
- American College of Gastroenterology. Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2021. [typ: wytyczne] PMID: 33315591 ↩
- van der Schoot A i wsp. The Effect of Fiber Supplementation on Chronic Constipation in Adults: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Clin Nutr. 2022. [typ: metaanaliza] PMID: 35816465 ↩↩
- Lee-Robichaud H i wsp. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2010. [typ: metaanaliza] PMID: 20614462 ↩↩
- Roostaei G i wsp. Emerging therapies for opioid-induced constipation: what can we expect? Expert Opin Pharmacother. 2024. [typ: przegląd] PMID: 39308446 ↩
- Hale M i wsp. Naldemedine versus placebo for opioid-induced constipation (COMPOSE-1 and COMPOSE-2): two multicentre, phase 3, double-blind, randomised, parallel-group trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017. [typ: RCT] PMID: 28576452 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
