Otyłość – zalecenia kliniczne PTLO 2024

Zalecenia dotyczą osób dorosłych, z odrębnymi uwagami o kobietach w okresie rozrodczym, w ciąży oraz o osobach w podeszłym wieku. Uwzględniono też zasady rozpoznawania nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży oraz możliwość farmakoterapii u młodzieży powyżej 12. roku życia. Dokument powstał we współpracy z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, które go rekomendują.

O czym są te wytyczne

To całościowe stanowisko PTLO¹ obejmujące rozpoznawanie otyłości, ocenę jej powikłań, cele leczenia oraz cztery filary terapii: leczenie żywieniowe, aktywność fizyczną, wsparcie psychologiczne oraz, gdy są wskazania, farmakoterapię i chirurgię bariatryczną. Naczelna zmiana myślenia to odejście od skupiania się wyłącznie na kilogramach na rzecz celu terapeutycznego, którym jest zapobieganie powikłaniom otyłości oraz łagodzenie ich przebiegu, a nawet remisja. Autorzy porównują to do odejścia od glukocentryzmu w diabetologii.

Otyłość jest chorobą przewlekłą bez tendencji do samoistnego ustępowania i ze skłonnością do nawrotów, wpisaną do Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób pod kodem E66. Może prowadzić do ponad 200 powikłań. W Polsce choruje na nią około 21% dorosłych, a 38% ma nadwagę, przy prognozie wzrostu odsetka osób z otyłością do 33% w 2035 roku. Za rozpoznanie i leczenie odpowiada każdy lekarz, do którego trafia pacjent, przede wszystkim lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).

Rozpoznanie i klasyfikacja otyłości

Podstawą rozpoznania są dwa proste pomiary wykonywane co najmniej raz w roku: wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI) oraz obwód talii. BMI oblicza się jako masę ciała w kilogramach podzieloną przez kwadrat wzrostu w metrach. Otyłość odpowiada zawartości tkanki tłuszczowej powyżej 25% u mężczyzn i powyżej 30% u kobiet, ale w praktyce klasyfikuje się ją według BMI.

Interpretacja BMI u dorosłych nie zależy od wieku ani płci, ale wskaźnik ten nie odzwierciedla ilości ani rozmieszczenia tkanki tłuszczowej, proporcji tłuszczu do mięśni ani stanu nawodnienia. Nie należy standardowo używać BMI u osób z sarkopenią, w podeszłym wieku, o mocno rozwiniętym układzie mięśniowym ani u kobiet w ciąży.

Obwód talii i otyłość brzuszna

Obwód talii mierzy się w połowie odległości między najwyższym punktem grzebienia biodrowego a najniższym punktem łuku żebrowego. Otyłość brzuszną, która wiąże się z największym ryzykiem kardiometabolicznym, rozpoznaje się według kryteriów International Diabetes Federation (IDF) przy obwodzie talii od 94 cm u mężczyzn oraz od 80 cm u kobiet. Uzupełniającym parametrem jest wskaźnik talia–biodra (waist–hip ratio, WHR), z progiem otyłości brzusznej powyżej 0,9 u mężczyzn i powyżej 0,85 u kobiet. W kryteriach zwiększonego ryzyka metabolicznego Endocrine Society używa się wyższych progów obwodu talii, od 102 cm u mężczyzn i od 88 cm u kobiet. Przy BMI od 35 kg/m² pomiar obwodu talii jest już mało przydatny, bo ryzyko jest i tak bardzo duże.

Ocena zaawansowania otyłości

Samo BMI nie wystarcza do oceny wpływu otyłości na zdrowie. Uzupełnieniem może być pięciostopniowa skala Edmonton Obesity Staging System (EOSS, stopnie 0–4), oceniająca stan somatyczny, psychiczny i funkcjonalny niezależnie od BMI. Skala nie została przyjęta w Polsce. W jej ujęciu chorych w stopniu 0 i 1 leczy się zachowawczo z celem powstrzymania przyrostu masy ciała, chorych w stopniu 2 i 3 kwalifikuje do operacji bariatrycznej, a stopień 4 oznacza schyłkową postać wymagającą opieki paliatywnej.

Dzieci i młodzież

U osób w wieku 2–18 lat nadwagę i otyłość rozpoznaje się według międzynarodowych punktów odcięcia BMI International Obesity Task Force (IOTF), dobranych do wieku i płci, odpowiadających dorosłym progom 25 i 30 kg/m². W tej grupie zalecenia skupiają się na stylu życia. U pacjentów w wieku 12–18 lat z masą ciała powyżej 60 kg i BMI wskazującym na otyłość można rozważyć farmakoterapię, obecnie zarejestrowane w tym wieku są liraglutyd i semaglutyd.

Diagnostyka powikłań i przyczyny wtórne

Rozpoznanie otyłości jest sygnałem do aktywnego poszukiwania powikłań, które długo przebiegają bezobjawowo. Podczas wizyty mierzy się ciśnienie tętnicze (mankietem dobranym do obwodu ramienia) i zleca podstawowy panel badań.

• Glikemia na czczo, doustny test tolerancji 75 g glukozy (oral glucose tolerance test, OGTT) lub hemoglobina glikowana (HbA1c).
• Profil lipidowy: cholesterol całkowity, frakcje LDL, HDL i nie-HDL oraz triglicerydy.
• Kwas moczowy, hormon tyreotropowy (TSH), aminotransferazy (ALT i AST), kreatynina z oszacowaniem przesączania kłębuszkowego (eGFR).
• Morfologia krwi obwodowej i badanie ogólne moczu.

TSH oznacza się u każdej osoby z otyłością, a przy wartości podwyższonej dodatkowo wolną tyroksynę i przeciwciała przeciw tyreoperoksydazie. Otyłość wtórną (zespół Cushinga, hipogonadyzm, niedoczynność przysadki) podejrzewa się na podstawie objawów klinicznych. Badaniem przesiewowym w kierunku hiperkortyzolemii jest test hamowania 1 mg deksametazonu, a nie przygodne poranne stężenie kortyzolu. Ze względu na częstą depresję wskazana jest wstępna diagnostyka nastroju, a przy podejrzeniu obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) badanie polisomnograficzne.

Powikłania otyłości

Nadmiar tkanki tłuszczowej, zwłaszcza trzewnej, uruchamia zaburzenia metaboliczne i przewlekły stan zapalny, które przekładają się na kilkaset chorób. Poniższe zestawienie porządkuje najważniejsze z nich, o które farmaceuta powinien pytać i na które zwracać uwagę.

Cele leczenia i oczekiwana redukcja masy ciała

Cel wyznacza się jako procentową redukcję wyjściowej masy ciała, dobraną do powikłania, które chcemy poprawić. Dla większości pacjentów w pierwszym etapie za optymalną uznaje się redukcję 5–10% masy ciała w ciągu 3–6 miesięcy, a u chorych na cukrzycę typu 2 początkowy cel to 7–15%. To ważny komunikat dla pacjenta, bo już umiarkowany ubytek masy ciała daje realną poprawę zdrowia.

Leczenie niefarmakologiczne

Leczenie żywieniowe, aktywność fizyczna i wsparcie psychologiczne stanowią fundament terapii otyłości na każdym etapie, także w trakcie farmakoterapii i po operacji bariatrycznej. Zmiana stylu życia sama zwykle daje redukcję masy ciała rzędu 3–5%, dlatego u wielu pacjentów potrzebne jest jej uzupełnienie o leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne.

Leczenie żywieniowe

Podstawą jest zbilansowana dieta o umiarkowanym deficycie energetycznym, czyli zmniejszenie dziennego spożycia o 500–600 kcal wobec zapotrzebowania. W praktyce oznacza to najczęściej około 1200–1500 kcal na dobę u kobiet i 1500–1800 kcal u mężczyzn, przy czym wartość diety nie powinna być niższa niż podstawowa przemiana materii. Taki deficyt daje ubytek około 0,5 kg tygodniowo, czyli około 2 kg miesięcznie. Zapotrzebowanie energetyczne przelicza się ponownie po zmniejszeniu masy ciała o 10%.

• Zalecane modele żywienia o udowodnionych korzyściach to dieta śródziemnomorska, DASH, wegetariańska i wegańska, portfolio, nordycka, fleksitariańska oraz dieta o niskim indeksie glikemicznym. Wybór dopasowuje się do preferencji pacjenta, bo warunkiem sukcesu jest długotrwałe przestrzeganie.
• Zaleca się 3–5 posiłków dziennie bez podjadania, z zachowaniem przerwy nocnej, oraz regularne picie wody niegazowanej i niskosodowej.
• Nie zaleca się diet narzucających nadmierne restrykcje ani niezrównoważonych: diety kopenhaskiej, głodówek, diety bardzo niskotłuszczowej, wysokobiałkowej i ketogenicznej. Nie zaleca się także diet o małej (poniżej 130 g na dobę) i bardzo małej (poniżej 50 g na dobę) zawartości węglowodanów.
• Osoby z otyłością są narażone na niedobory witaminy D, witaminy B12 i żelaza. Restrykcyjne diety oraz operacje bariatryczne dodatkowo sprzyjają niedoborom witamin B1, B12 i D oraz wapnia, miedzi, cynku, żelaza i selenu.

Aktywność fizyczna

Aktywność zaleca się każdemu pacjentowi razem z dietą, bo zmniejsza tkankę tłuszczową, zwłaszcza trzewną, i chroni masę mięśniową w trakcie odchudzania, nawet gdy sama masa ciała nie spada. Punktem odniesienia są zalecenia WHO.

Osoby dotychczas mało aktywne zaczynają od małych obciążeń i zwiększają je stopniowo, maksymalnie o 10% tygodniowo. Warto ograniczać czas spędzany na siedząco i zwiększać aktywność codzienną poza treningiem (non-exercise activity thermogenesis, NEAT), na przykład wybierając schody i spacery. Do kontroli intensywności służą tętno maksymalne liczone jako 220 minus wiek, skala Borga oraz test mowy i śpiewu.

Postępowanie psychologiczne

Wsparcie psychologiczne powinno towarzyszyć każdej wizycie, bo motywuje pacjenta i pomaga trwale zmienić nawyki. Obejmuje psychoedukację, wsparcie społeczne oraz interwencje behawioralne, które mogą prowadzić także osoby bez wykształcenia psychologicznego. Warto rozpoznawać tak zwany głód emocjonalny, czyli jedzenie w reakcji na emocje mimo braku głodu fizycznego. Do psychoterapeuty lub psychiatry kieruje się osoby z depresją, zaburzeniami odżywiania, zaburzeniami lękowymi lub innymi zaburzeniami utrudniającymi leczenie. U kandydatów do operacji bariatrycznej obowiązkowa jest specjalistyczna diagnoza psychologiczna, a ciężka niekontrolowana choroba psychiczna oraz uzależnienie od pożywienia lub substancji stanowią przeciwwskazanie do zabiegu.

Farmakoterapia otyłości

Farmakoterapię proponuje się, gdy leczenie niefarmakologiczne nie przyniosło efektu, u osób spełniających kryteria kliniczne. Lek dobiera się przede wszystkim pod kątem chorób współistniejących i ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta, a nie tylko siły odchudzającej. Leczenie farmakologiczne nie zwalnia z diety, aktywności i wsparcia behawioralnego, o czym trzeba przypominać na każdej wizycie.

Kilka zasad ogólnych, które warto znać przy okienku:

• Potwierdzeniem skuteczności jest zmniejszenie masy ciała o co najmniej 5% wartości wyjściowej w ciągu 3 miesięcy przyjmowania leku w dawce terapeutycznej. U młodzieży 12–18 lat za skuteczne uznaje się co najmniej 4%.
• Leczenie krótsze niż 6 miesięcy nie przynosi trwałych korzyści. Optymalnie trwa co najmniej 12 miesięcy, a część pacjentów wymaga terapii przewlekłej, bo po odstawieniu leku masa ciała zwykle wraca.
• Nie zaleca się dodawania drugiego leku przeciw otyłości, bo brakuje danych o skuteczności i bezpieczeństwie takiego połączenia. Przy braku efektu wzmacnia się postępowanie niefarmakologiczne i zmienia lek na inny, najlepiej silniejszy.
• W leczeniu otyłości nie wolno stosować preparatów niezarejestrowanych do tego celu, w tym środków dostępnych bez recepty.
• Farmakoterapia u kobiet w wieku rozrodczym wymaga równoczesnej skutecznej antykoncepcji.

Który lek dla kogo

Dobór leku opiera się na profilu pacjenta. Najskuteczniejsze leki działają na receptory hormonów jelitowych, czyli peptydu glukagonopodobnego typu 1 (glucagon-like peptide-1, GLP-1) oraz glukozozależnego polipeptydu insulinotropowego (GIP). Poniższa macierz decyzyjna zbiera rekomendacje pierwszego wyboru z zaleceń.

Wskazania rejestracyjne i siła działania

Pięć leków zarejestrowanych przez Europejską Agencję Leków (EMA), w kolejności od najstarszego: orlistat, preparat złożony naltreksonu z bupropionem, liraglutyd, semaglutyd i tirzepatyd. Poniższa tabela pokazuje, w których chorobach współistniejących u osób z nadwagą (BMI 27–29,9 kg/m²) poszczególne leki mają wskazanie rejestracyjne oraz jakiej redukcji masy ciała można się po nich spodziewać.

Dla orlistatu nie określono dodatkowych wskazań u osób z nadwagą, zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego (ChPL) można go stosować od BMI 28 kg/m². *Dla semaglutydu udowodniono u chorych bez cukrzycy zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu z ich przyczyn. Siła działania tirzepatydu zależy od dawki.

Orlistat

Orlistat jest inhibitorem lipaz przewodu pokarmowego, hamuje rozkład i wchłanianie tłuszczu z pożywienia i nie wpływa na ośrodki głodu i sytości. To najstarszy i najsłabszy z leków, uznawany za lek trzeciego wyboru. Dawka to 120 mg trzy razy dziennie tuż przed głównym posiłkiem, w jego trakcie lub do godziny po nim, a dawkę pomija się, gdy posiłek nie zawiera tłuszczu. W dawce 60 mg preparat jest dostępny bez recepty. Uwagi praktyczne przy okienku:

• Typowe działania niepożądane wynikają ze zwiększonej zawartości tłuszczu w kale: tłuszczowe lub oleiste stolce, gazy z wydzieliną, parcie na stolec, plamienie tłuszczowe z odbytu. To one najczęściej skłaniają pacjentów do rezygnacji.
• Przewlekłe stosowanie pogarsza wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, więc warto pamiętać o ich suplementacji.
• Nie stosuje się orlistatu w ciąży i w okresie karmienia piersią, przy przewlekłym zespole złego wchłaniania i cholestazie oraz razem z cyklosporyną, warfaryną i innymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi.
• Leczenie nie powinno trwać dłużej niż 6 miesięcy, a przy braku efektu przerywa się je po 3 miesiącach.

Naltrekson z bupropionem

Preparat złożony łączy naltrekson, antagonistę receptora opioidowego, z bupropionem, inhibitorem wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny. Oba składniki działają ośrodkowo, nasilają uczucie sytości i zmniejszają apetyt rozumiany jako ochota na konkretne pokarmy. Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 8 mg naltreksonu i 90 mg bupropionu. Leczenie zaczyna się od 1 tabletki na dobę i zwiększa co tydzień o 1 tabletkę, aż do pełnej dawki 2 tabletki dwa razy dziennie (32 mg naltreksonu i 360 mg bupropionu) od 4. tygodnia. To lek z największą liczbą pułapek dla farmaceuty:

• Przeciwwskazania obejmują niewyrównane nadciśnienie tętnicze, padaczkę i napady drgawek, guz ośrodkowego układu nerwowego, chorobę afektywną dwubiegunową, przebyte zaburzenia odżywiania (bulimia, anoreksja), uzależnienie od opioidów, przyjmowanie inhibitorów monoaminooksydazy w ciągu ostatnich 14 dni, ciężką niewydolność wątroby, schyłkową niewydolność nerek oraz ciążę.
• Bupropion działa przeciwdepresyjnie, dlatego obowiązują takie same środki ostrożności jak przy lekach przeciwdepresyjnych, w tym ocena myśli i zachowań samobójczych, zwłaszcza u osób młodych.
• Lek osłabia korzystny wpływ redukcji masy ciała na ciśnienie i może je podnosić, więc przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia mierzy się ciśnienie i tętno. W niekontrolowanym nadciśnieniu preparat jest przeciwwskazany.
• Liczne interakcje dotyczą leków metabolizowanych przez izoenzymy cytochromu P450, co należy sprawdzić.
• Częste działania niepożądane to nudności, wymioty i zaparcia, a także zawroty i bóle głowy, suchość w ustach i wzmożona potliwość.

Liraglutyd

Liraglutyd jest analogiem ludzkiego GLP-1. Nasila sygnały sytości i osłabia sygnały głodu, przez co zmniejsza spożycie pokarmu. W leczeniu otyłości podaje się go podskórnie raz na dobę, zaczynając od 0,6 mg i zwiększając o 0,6 mg co najmniej co tydzień do dawki docelowej 3 mg (w cukrzycy typu 2 stosuje się mniejsze dawki, 0,8–1,8 mg). Uwagi praktyczne:

• Najczęstsze działania niepożądane są ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka lub zaparcia, zwykle przemijające. Stopniowe zwiększanie dawki poprawia tolerancję.
• Trzeba informować o objawach ostrego zapalenia trzustki oraz o ryzyku kamicy i zapalenia pęcherzyka żółciowego i o ryzyku odwodnienia.
• Nie stosuje się liraglutydu w ciąży i w okresie karmienia piersią. Nie określono jego bezpieczeństwa u osób powyżej 75. roku życia oraz przy ciężkiej niewydolności wątroby i schyłkowej niewydolności nerek.

Semaglutyd

Semaglutyd to kolejny analog GLP-1, dzięki modyfikacjom cząsteczki podawany podskórnie raz w tygodniu. Dawkę zwiększa się co 4 tygodnie w sekwencji 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 1,7 mg do dawki docelowej 2,4 mg. Jako pierwszy lek przeciw otyłości wykazał w badaniu SELECT u osób bez cukrzycy z chorobą sercowo-naczyniową zmniejszenie ryzyka poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) o 20%. Uwagi praktyczne:

• Kluczowe rozróżnienie: semaglutyd w dawce 2,4 mg jest zarejestrowany do leczenia otyłości, a ten sam lek w dawce do 1,0 mg jest zarejestrowany do leczenia cukrzycy typu 2. To osobne wskazania i osobne preparaty, których nie wolno mylić. Dostępność preparatu w otyłości jest w Polsce niepewna i ograniczona, bo jest sprowadzany z importu.
• Profil działań niepożądanych, przeciwwskazań i ostrzeżeń jest zbliżony do liraglutydu: dolegliwości żołądkowo-jelitowe, ryzyko zapalenia trzustki, kamicy żółciowej i odwodnienia, zakaz stosowania w ciąży i podczas karmienia piersią.
• U chorych na cukrzycę może być potrzebne zmniejszenie dawek innych leków hipoglikemizujących, zwłaszcza pochodnych sulfonylomocznika lub insuliny, ze względu na ryzyko hipoglikemii.

Tirzepatyd

Tirzepatyd jest podwójnym agonistą receptorów GIP i GLP-1, obecnie najsilniejszym lekiem przeciw otyłości. Podaje się go podskórnie raz w tygodniu, zaczynając od 2,5 mg przez 4 tygodnie, następnie 5 mg przez co najmniej 4 tygodnie, a potem w razie potrzeby zwiększając co najmniej co 4 tygodnie o 2,5 mg do maksymalnie 15 mg. Uwagi praktyczne:

• Działania niepożądane są typowe dla leków inkretynowych: nudności, biegunka, zaparcia i wymioty, najczęściej w okresie zwiększania dawki.
• Ostrożność dotyczy osób po przebytym zapaleniu trzustki oraz z ciężką chorobą przewodu pokarmowego. Nie ma konieczności modyfikacji dawki w niewydolności nerek i wątroby, a dane u osób powyżej 85. roku życia są bardzo ograniczone.
• Pacjenta lub opiekuna należy przeszkolić w technice wstrzyknięć podskórnych.

Dawkowanie w skrócie

Skuteczność w badaniach rejestracyjnych

Wszystkie leki dostępne w Polsce okazały się skuteczniejsze od placebo w co najmniej rocznej obserwacji. Poniższa tabela zestawia przykładowe badania rejestracyjne (bez orlistatu, najsłabszego z grupy).

Poza redukcją masy ciała leki inkretynowe poprawiają glikemię, profil lipidowy i ciśnienie tętnicze. Naltrekson z bupropionem może natomiast nieznacznie podnosić ciśnienie. Dla semaglutydu 2,4 mg wykazano ochronę sercowo-naczyniową u osób bez cukrzycy, a dla liraglutydu, semaglutydu i tirzepatydu udokumentowano skuteczne opóźnianie rozwoju cukrzycy typu 2 u osób ze stanem przedcukrzycowym.

Fentermina z topiramatem

Preparat fenterminy z topiramatem został zarejestrowany w Polsce w procedurze krajowej, z pominięciem rejestracji centralnej EMA, która dwukrotnie odmówiła jego dopuszczenia. Powody odmowy to niepewne długoterminowe bezpieczeństwo sercowe fenterminy o działaniu sympatykomimetycznym, ryzyko działań niepożądanych ze strony psychiki i funkcji poznawczych związane z topiramatem oraz ryzyko działania teratogennego. W okresie przygotowania zaleceń lek był w Polsce niedostępny. Przed jego ewentualnym stosowaniem trzeba zapoznać się z ChPL i przewodnikiem minimalizacji ryzyka, w tym zapobiegania narażeniu w ciąży.

Leki sprzyjające przyrostowi masy ciała

W profilaktyce i leczeniu otyłości warto pamiętać, że część leków sama sprzyja tyciu. Przy wyborze terapii chorób przewlekłych, w miarę możliwości, preferuje się preparat o najmniejszym wpływie na masę ciała.

Chirurgia bariatryczna i metaboliczna

U chorych z otyłością olbrzymią leczenie operacyjne pozostaje jedyną metodą o udowodnionej skuteczności w obserwacji odległej. Chirurgia i farmakoterapia nie konkurują ze sobą, tylko się uzupełniają, a farmakoterapię stosuje się także w okresie przygotowania do zabiegu i po nim, aby zahamować ponowny przyrost masy ciała. W Polsce kryteria kwalifikacji spełnia około 500 tysięcy osób.

Do kwalifikacji bierze się pod uwagę nie tylko aktualne BMI, ale i najwyższą masę ciała osiągniętą w życiu. W polskim systemie leczenie operacyjne jest w pełni finansowane ze środków publicznych (grupa F14 i program kompleksowej opieki KOS-BAR), ale nie obejmuje wszystkich pacjentów spełniających nowe kryteria ASMBS i IFSO. Zgodnie z polskimi rekomendacjami z 2016 roku do zabiegów kwalifikuje się chorych na otyłość II i III stopnia do 65. roku życia, a powyżej tego wieku wyjątkowo, po indywidualnej ocenie. Kwalifikację przeprowadza chirurg bariatryczny, który określa też przeciwwskazania.

Najczęstsze metody to rękawowa resekcja żołądka oraz wyłączenie żołądkowe (z zespoleniem pętlowym lub sposobem Roux-en-Y), wykonywane z wyboru laparoskopowo. Przygotowanie do operacji bywa wielomiesięczne i obejmuje wstępną redukcję masy ciała zmniejszającą ryzyko okołooperacyjne. Opieka po zabiegu jest wielodyscyplinarna i trwa całe życie, ze szczególnym naciskiem na żywienie. Dieta po operacji zaczyna się od posiłków płynnych i półpłynnych, obejmuje co najmniej 4 posiłki o objętości do 150 ml w odstępach do 3–4 godzin, z białkiem w każdym posiłku i celowaną suplementacją witamin i mikroelementów. W profilaktyce kamicy żółciowej u osób bez kamicy w wywiadzie można przez kilka miesięcy po zabiegu stosować kwas ursodeoksycholowy w dawce 500 mg na dobę.

Populacje szczególne

Kobiety w wieku rozrodczym i w ciąży

Otyłość zmniejsza płodność, zwiększa ryzyko poronień, wad wrodzonych i powikłań ciąży, dlatego kobietom z otyłością zaleca się redukcję masy ciała przed planowaną ciążą. Zespół policystycznych jajników rozpoznaje się na podstawie kryteriów rotterdamskich, gdy spełnione są 2 z 3 warunków: cykle bezowulacyjne, cechy hiperandrogenizmu oraz obraz wielotorbielowatych jajników w badaniu ultrasonograficznym.

Antykoncepcję można zaproponować kobietom z otyłością w pełnym zakresie, bo skuteczność większości metod nie jest istotnie ograniczona. Najmniejsze ryzyko nieskuteczności dają długo działające metody odwracalne: wkładki wewnątrzmaciczne i implanty progestagenowe. Ponieważ otyłość jest czynnikiem ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, przy złożonej antykoncepcji hormonalnej trzeba indywidualnie ocenić ryzyko i przeciwwskazania. W antykoncepcji awaryjnej skuteczność lewonorgestrelu maleje przy masie ciała powyżej 70 kg lub BMI powyżej 26, a octanu uliprystalu powyżej 85 kg lub BMI powyżej 30, dlatego najskuteczniejsza bywa wkładka wewnątrzmaciczna.

W ciąży bliźniaczej przyrosty powinny być większe o około 10%.

Kobietom z nadwagą lub otyłością już podczas pierwszej wizyty w I trymestrze zleca się test obciążenia 75 g glukozy, a przy wyniku prawidłowym powtarza się go między 24. a 28. tygodniem. Ciężkie nadciśnienie w ciąży (od 160/100 mm Hg) jest wskazaniem do skierowania do szpitala. Po operacji bariatrycznej zaleca się odczekanie 24 miesięcy przed ciążą oraz zwracanie uwagi na niedobór witaminy B12, folianów i żelaza oraz na ryzyko niedokrwistości. Laktację warto wspierać, bo sprzyja stabilizacji i redukcji masy ciała.

Osoby w podeszłym wieku

U osób starszych BMI jest niedokładnym miernikiem stanu odżywienia, bo z wiekiem ubywa masy mięśniowej, przybywa tłuszczu trzewnego i maleje wzrost. Rozpoznania otyłości nie należy uzależniać od samego BMI, zwłaszcza przy sarkopenii, i trzeba uwzględniać nawodnienie oraz obrzęki. Większą wartość ma pomiar obwodu talii. Celem leczenia jest poprawa zdrowia i jakości życia, a nie sama redukcja kilogramów.

• Można zalecać dietę z deficytem 500–750 kcal na dobę, ale koniecznie z odpowiednią podażą białka. Spożycie białka zwiększa się do 1,0–1,2 g na kilogram masy ciała na dobę, aby chronić przed sarkopenią.
• Ograniczeniu kalorii musi towarzyszyć trening siłowy i wytrzymałościowy, bo sama dieta redukcyjna nasila utratę masy mięśniowej i gęstości kości oraz zwiększa ryzyko złamań.
• Farmakoterapię rozważa się tylko w szczególnych przypadkach, po ocenie bilansu korzyści i ryzyka oraz z uwagą na polipragmazję.

Do zabiegów bariatrycznych kwalifikuje się chorych na otyłość II i III stopnia do 65. roku życia, a starszych wyjątkowo, bo podeszły wiek pogarsza wyniki leczenia operacyjnego. U osób obciążonych większym ryzykiem powikłań rozważa się rękawową resekcję żołądka jako zabieg krótszy i bezpieczniejszy.

Co nowego w zaleceniach 2024

Najważniejsze zmiany i akcenty tej edycji, przydatne w rozmowie z pacjentem i lekarzem:

• Otyłość traktuje się jako przewlekłą chorobę (kod E66), a rozpoznanie BMI od 30 kg/m² każdy pracownik medyczny ma odnotować w dokumentacji, ujmując powikłania jako następstwa otyłości.
• Wprowadzono nową terminologię chorób wątroby: stłuszczeniową chorobę wątroby związaną z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD) i jej zapalną postać (MASH) zamiast dawnych nazw NAFLD i NASH.
• Do leczenia dołączyły najsilniejsze leki: semaglutyd 2,4 mg z udowodnionym w badaniu SELECT zmniejszeniem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych o 20% u osób bez cukrzycy oraz tirzepatyd o największej dotąd redukcji masy ciała.
• Obniżono progi BMI kwalifikujące do operacji bariatrycznej (kryteria ASMBS i IFSO 2022) i zniesiono górną granicę wieku.
• Dopuszczono farmakoterapię u młodzieży od 12. roku życia (liraglutyd, semaglutyd).
• Uruchamiane są programy kompleksowej opieki: KOS-BAR dla chirurgii oraz KOS-BMI 30 Plus i KOS-BMI Dzieci dla leczenia zachowawczego.
• Zwrócono uwagę na przeciwdziałanie stygmatyzacji i na język stawiający człowieka przed chorobą.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

• Traktuj otyłość jak chorobę i zachęcaj do rozmowy z lekarzem, gdy BMI wynosi co najmniej 30 kg/m² albo obwód talii co najmniej 94 cm u mężczyzn i 80 cm u kobiet.
• Ucz techniki wstrzyknięć podskórnych liraglutydu, semaglutydu i tirzepatydu oraz tłumacz, że stopniowe zwiększanie dawki poprawia tolerancję.
• Uprzedzaj o żołądkowo-jelitowych działaniach niepożądanych leków inkretynowych i doradzaj konsultację dietetyczną oraz odpowiednią podaż białka.
• Rozróżniaj semaglutyd 2,4 mg w leczeniu otyłości od dawki do 1,0 mg w leczeniu cukrzycy, to osobne wskazania i osobne preparaty.
• Sprawdzaj przeciwwskazania i interakcje preparatu naltreksonu z bupropionem (padaczka, niewyrównane nadciśnienie, zaburzenia odżywiania, opioidy, inhibitory monoaminooksydazy) i przypominaj o kontroli ciśnienia i tętna.
• Informuj o suplementacji witamin rozpuszczalnych w tłuszczach przy orlistacie oraz witamin i mikroelementów po operacji bariatrycznej.
• Przypominaj kobietom w wieku rozrodczym o skutecznej antykoncepcji w trakcie leczenia i o kwasie foliowym przed ciążą.
• Używaj języka stawiającego człowieka przed chorobą, na przykład osoba chorująca na otyłość, i nie stygmatyzuj pacjenta.

Czego unikać

• Nie polecaj jako leczenia otyłości preparatów niezarejestrowanych do tego celu ani suplementów dostępnych bez recepty, wyjątkiem jest zarejestrowany orlistat 60 mg.
• Nie doradzaj głodówek, diety kopenhaskiej ani diety ketogenicznej jako metody leczenia otyłości.
• Nie sugeruj łączenia dwóch leków przeciw otyłości, brakuje danych o skuteczności i bezpieczeństwie.
• Nie zachęcaj do stosowania agonistów receptora GLP-1 ani tirzepatydu w ciąży, a przy jej potwierdzeniu doradzaj natychmiastowe odstawienie.
• Nie oceniaj samego BMI u osób starszych i z sarkopenią, uwzględniaj obwód talii, nawodnienie i obrzęki.
• Nie bagatelizuj silnego bólu brzucha u osoby na leku inkretynowym.
• Nie zniechęcaj do rzucania palenia z obawy o przyrost masy ciała, u części pacjentów pomocny bywa naltrekson z bupropionem.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

Sytuacje wymagające pilnego skierowania do lekarza (czerwone flagi):

• Niezamierzony, stosunkowo szybki ubytek masy ciała u osoby, która nie odchudza się celowo, wymaga oceny w kierunku cukrzycy oraz choroby nowotworowej.
• Objawy ostrego zapalenia trzustki u pacjenta stosującego agonistę receptora GLP-1 lub tirzepatyd (silny ból brzucha, nudności, wymioty) nakazują odstawienie leku i pilną ocenę lekarską.
• Myśli lub zachowania samobójcze u osoby leczonej preparatem naltreksonu z bupropionem to sytuacja wymagająca pilnej pomocy.
• Potwierdzenie ciąży u kobiety stosującej lek przeciw otyłości oznacza natychmiastowe odstawienie leku, a w wieku rozrodczym warunkiem leczenia jest wcześniejsza skuteczna antykoncepcja.
• Szybka utrata masy ciała powyżej 1,5 kg tygodniowo lub bardzo restrykcyjna dieta zwiększają ryzyko kamicy pęcherzyka żółciowego.
• Ciężkie nadciśnienie w ciąży (od 160/100 mm Hg) jest wskazaniem do skierowania do szpitala.
• Niewyrównane lub ciężkie nadciśnienie tętnicze u osoby, u której rozważa się naltrekson z bupropionem, stanowi przeciwwskazanie do tego leku.