Kryteria rzymskie V – zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowych (DGBI)

Zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowych to najczęstsza grupa rozpoznań w gastroenterologii, a mimo to pacjent z nimi trafia najpierw do apteki, nie do specjalisty. Nowa, piąta edycja kryteriów rzymskich porządkuje całą tę dziedzinę: definiuje jednostki chorobowe, zbiera je w spójną klasyfikację i wskazuje, jak je rozpoznawać i leczyć. To omówienie streszcza dokument otwierający tę edycję, czyli opis samego procesu, klasyfikacji i najważniejszych zmian względem poprzedniej wersji, z naciskiem na to, co wynika z niego dla doradztwa farmaceutycznego.

O czym są te kryteria

Kryteria rzymskie to opracowany przez Fundację Rzymską (Rome Foundation) system rozpoznawania zaburzeń interakcji jelitowo-mózgowych, czyli DGBI (disorders of gut–brain interaction)¹. Pierwszy konsensus rzymski powstał w latach 80. ubiegłego wieku, a kolejne edycje ukazują się mniej więcej co dekadę. Poprzednia edycja, czyli kryteria rzymskie IV, ukazała się w 2016 roku, a piątą opublikowano w 2026 roku. Kryteria rzymskie V są owocem siedmioletniej pracy 144 badaczy i klinicystów z 27 krajów, podzielonych na 25 komitetów.

Kryteria opierają się na rozpoznaniu objawowym, a nie na wykluczeniu choroby organicznej. To odwrócenie starego schematu okazało się przełomem, bo pozwoliło postawić rozpoznanie pozytywne, prowadzić badania kliniczne i odejść od piętnujących określeń. Dokument, który streszcza to omówienie, obejmuje definicję DGBI, pełną klasyfikację jednostek dorosłych i pediatrycznych, opis procesu tworzenia kryteriów, zmiany względem kryteriów rzymskich IV, model biopsychospołeczny choroby oraz ogólne zasady opieki nad pacjentem. Szczegółowe kryteria rozpoznania każdej jednostki z osobna Fundacja publikuje w oddzielnych rozdziałach edycji.

Poza artykułem otwierającym, w tym opracowaniu oparto się także na pozostałych pracach tej edycji, przywoływanych dalej przy właściwych zagadnieniach.

Jak czytać te kryteria

Kryteria rzymskie V nie posługują się literowym ani liczbowym systemem oceny siły dowodów lub siły rekomendacji, znanym z wielu wytycznych klinicznych. Kryteria powstają metodą delficką, czyli przez uzgodnienie stanowiska grupy ekspertów w kolejnych rundach, a od kryteriów rzymskich IV coraz mocniej opierają się na przeglądzie danych naukowych, sięgając po sam konsensus dopiero tam, gdzie dowodów brakuje. Dlatego w tym omówieniu nie ma oznaczeń stopni dowodów. Za to kryteria rzymskie V wprowadzają istotne rozróżnienie praktyczne, o którym niżej: obok kryteriów badawczych stawia prostsze kryteria kliniczne do codziennego użytku.

Czym są zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowych

DGBI to grupa zaburzeń, w których objawy z przewodu pokarmowego wynikają z dowolnej kombinacji kilku mechanizmów. Definicja przyjęta w kryteriach rzymskich V wymienia zaburzenie motoryki, nadwrażliwość trzewną, zmienioną czynność błony śluzowej i układu odpornościowego, zmieniony skład mikrobioty jelitowej oraz zmienione przetwarzanie bodźców w ośrodkowym układzie nerwowym. Żaden z tych mechanizmów nie musi występować sam, a ich udział bywa różny u różnych pacjentów i u tej samej osoby zmienia się w czasie.

Do 2016 roku mówiło się o „zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego” (FGID, functional gastrointestinal disorders). Kryteria rzymskie IV zastąpiły tę nazwę terminem DGBI, bo słowo „czynnościowe” bywało odbierane jako „nieorganiczne”, psychiatryczne, a nawet nieprawdziwe. W kryteriach rzymskich V nowy termin wyparł stary całkowicie i autorzy zalecają, by określenia „zaburzenie czynnościowe przewodu pokarmowego” już nie używać. Z samych nazw rozpoznań również usunięto słowo „czynnościowy” wszędzie tam, gdzie dało się znaleźć lepsze określenie.

Skala zjawiska jest duża. W badaniu obejmującym ponad 50 tysięcy osób 41,4 procent spełniało kryteria co najmniej jednego DGBI, a 33,4 procent nie miało żadnych objawów z przewodu pokarmowego. Pozostała mniej więcej jedna czwarta to grupa „subdiagnostyczna”, czyli ludzie z objawami, którzy nie spełniają pełnych kryteriów. Mają oni gorszą jakość życia i wyższe wskaźniki lęku oraz depresji niż osoby bez objawów, a mimo to wypadają poza system badań i opieki. Kryteria rzymskie V wprost przypominają, że tacy pacjenci też wymagają oceny i leczenia.

Pełna klasyfikacja DGBI w kryteriach rzymskich V

Kryteria rzymskie V wyróżniają 34 jednostki u dorosłych i 22 u dzieci. U dorosłych porządkuje je według regionu anatomicznego, od przełyku po odbyt. Kody literowo-cyfrowe (A1, B1a i tak dalej) pochodzą wprost ze źródła i ułatwiają odszukanie danej jednostki w pełnej edycji.

Klasyfikacja pediatryczna przeszła większą przebudowę. Zamiast podziału według wieku dzieli teraz zaburzenia na górne oraz dolne i żółciowe, podobnie jak u dorosłych.

Co nowego względem kryteriów rzymskich IV

Zmiany naniesiono na podstawie nowych danych, a tam, gdzie dowodów było za mało, na drodze konsensusu. Najważniejsze z nich są następujące.

Terminologia

Termin „zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowych” całkowicie zastąpił „zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego”, a słowo „czynnościowy” zniknęło z nazw rozpoznań wszędzie, gdzie dało się to zrobić bez straty dla sensu. W kilku jednostkach je zachowano, bo komitety nie znalazły lepszego odpowiednika.

Nowe rozpoznania u dorosłych

• Zespół niemożności odbijania (B3c), opisywany też jako wsteczna dysfunkcja mięśnia pierścienno-gardłowego. Rozpoznanie potwierdza manometria impedancyjna przełyku, a skuteczne bywa wstrzyknięcie toksyny botulinowej w górny zwieracz.
• Migrena brzuszna u dorosłych (D2), dotąd opisywana głównie u dzieci. Trafiła do grupy zaburzeń ośrodkowo uwarunkowanych, bo cechuje ją napadowy ból brzucha z okresami bez dolegliwości i bez zaburzeń wypróżniania.
• Zaburzenia czucia odbytniczego (F4), obejmujące niedoczulicę (F4a) i nadwrażliwość odbytnicy (F4b). Dotyczą nieprawidłowego odczuwania wypełnienia odbytnicy, a rozpoznanie wspiera badanie czucia odbytniczego, z możliwością leczenia biofeedbackiem.

Zmiany w rozdziałach

Najwięcej dla apteki wnoszą zmiany w rozdziale o zaburzeniach jelitowych, bo dotyczą IBS i zaparcia, czyli rozpoznań, z którymi pacjent zgłasza się przy okienku najczęściej.

Zespół jelita drażliwego (IBS)

• Do kryteriów wróciło pojęcie dyskomfortu brzusznego, usunięte w kryteriach rzymskich IV. Powodem są dane z części krajów, gdzie pacjenci opisują dyskomfort bez wyraźnego bólu.
• Złagodniał próg czasowy. Kryteria rzymskie IV wymagały bólu lub dyskomfortu przez co najmniej 1 dzień w tygodniu, czyli około 4 dni w miesiącu, a tak wysoki próg zaniżył rozpoznawalność IBS z około 10 do około 4 procent i wyłaniał populację cięższą niż ta spotykana w praktyce. Kryteria rzymskie V obniżają wymóg do co najmniej 3 dni w miesiącu w ciągu ostatnich 3 miesięcy, żeby tych pacjentów odzyskać.
• Ból i dyskomfort nie powinny być ciągłe. To kryterium odróżnia IBS od ośrodkowo uwarunkowanego bólu brzucha, w którym ból jest stały.

Pozostałe zaburzenia jelitowe

• „Przewlekłe zaparcie” zastąpiło „zaparcie czynnościowe”, zgodnie z usuwaniem słowa „czynnościowy”.
• „Czynnościowe wzdęcie brzucha” zastąpiło dawne „czynnościowe wzdęcie i rozdęcie brzucha”, bo objawem DGBI jest wzdęcie, a rozdęcie mu towarzyszy, nie wnosząc nowej wartości diagnostycznej.
• „Niesklasyfikowane zaburzenia jelitowe” zastąpiły „nieokreślone zaburzenia jelitowe”, co lepiej oddaje, że pacjent nie spełnia kryteriów innych rozpoznań.

Zaburzenia przełyku

Rozdział zsynchronizowano z konsensusem z Lyonu, uaktualniono definicję choroby refluksowej i wprowadzono średnią nocną impedancję podstawową jako wskaźnik zaburzeń przepuszczalności błony śluzowej. Odwołano się do klasyfikacji z Chicago w wersji 4.0 oraz do sondy do obrazowania światła przełyku (functional lumen imaging probe), która wykrywa nieprawidłowości niewidoczne w manometrii.

Zaburzenia żołądkowo-dwunastnicze

Wyraźniej oddzielono zespół poposiłkowego dyskomfortu (PDS) od zespołu bólu w nadbrzuszu oraz od zaburzeń z nudnościami i wymiotami, opierając rozpoznanie na hierarchicznym algorytmie krokowym. Dla zespołu cyklicznych wymiotów i hiperemezy kannabinoidowej doprecyzowano czas trwania i odstępy objawów. Dołączono zespół niemożności odbijania.

Ośrodkowo uwarunkowane zaburzenia z bólem

Dodano migrenę brzuszną, a zespół ośrodkowo uwarunkowanego bólu brzucha podzielono na dwie podkategorie z bólem ciągłym. W kategorii A ból nie wiąże się ze zdarzeniami fizjologicznymi, a w kategorii B może się zmieniać po jedzeniu lub wypróżnieniu, ale pozostaje ciągły. Kategoria B okazała się 5 razy częstsza, choć rozpoznanie i leczenie są takie same jak w kategorii A.

Pęcherzyk żółciowy i zwieracz Oddiego

Uproszczono definicję typowego bólu żółciowego. Jest ona na tyle swoista, że zniknęło zalecenie wykonywania scyntygrafii pęcherzyka w celu wykrycia niskiej frakcji wyrzutowej, a zamiast operacji zaproponowano okres obserwacji, by ograniczyć niepotrzebne cholecystektomie przy objawach przemijających. Z kryteriów wspomagających rozpoznanie dysfunkcji zwieracza Oddiego usunięto manometrię zwieracza z powodu jej małej czułości i powtarzalności.

Zaburzenia odbytu i odbytnicy

• W nietrzymaniu stolca wprowadzono próg częstości, czyli co najmniej dwa epizody niekontrolowanego oddania treści kałowej.
• Usunięto szeroką kategorię czynnościowych zaburzeń defekacji, bo obejmowała też nieprawidłowości strukturalne, jak wypadanie odbytnicy.
• Defekację dyssynergiczną wydzielono osobno. Rozpoznanie wymaga teraz objawów utrudnionego wypróżniania i tylko 1 z 3 nieprawidłowych badań, zamiast 2 jak w kryteriach rzymskich IV, a elektromiografię odrzucono jako rzadko używaną.

Przebudowa klasyfikacji pediatrycznej

Dawny podział na zaburzenia noworodków i małych dzieci oraz dzieci starszych i młodzieży zastąpiono podziałem anatomicznym na górne (G) oraz dolne i żółciowe (H)^2,3. W praktyce widać, że DGBI u dzieci układają się podobnie jak u dorosłych, a podział według wieku był arbitralny.

Kryteria kliniczne do praktyki

To jedna z najważniejszych nowości kryteriów rzymskich V dla codziennej opieki. Klasyczne kryteria rzymskie służą przede wszystkim badaniom i rejestracji leków, bo wymagają jasno określonej, dostatecznie objawowej grupy pacjentów⁴. W gabinecie i w aptece bywają jednak zbyt sztywne. Dlatego Fundacja Rzymska zatwierdziła kryteria kliniczne, którymi można rozpoznać i leczyć także pacjentów z objawami podprogowymi lub współistniejącymi.

Rozpoznanie kliniczne stawia się, gdy dostatecznie wykluczono chorobę organiczną, objawy spełniają jakościowe cechy kryteriów rzymskich V, a pacjent i lekarz uznają je za dostatecznie uciążliwe. Autorzy zalecają, by w praktyce posługiwać się kryteriami klinicznymi, a nie badawczymi, bo obejmują one większą grupę pacjentów naprawdę potrzebujących pomocy. Na potrzeby badań epidemiologicznych i klinicznych zaktualizowano też kwestionariusze diagnostyczne dla dorosłych i dzieci⁵.

Model biopsychospołeczny

Kryteria rzymskie V opierają opiekę na modelu biopsychospołecznym, w którym objawy powstają z wzajemnego oddziaływania czynników psychospołecznych i zaburzonej fizjologii jelita poprzez oś mózgowo-jelitową. Wczesne czynniki życiowe, takie jak predyspozycje genetyczne, wpływy społeczno-kulturowe i środowisko, kształtują późniejszą podatność⁶. Przykładowo przebyte w dzieciństwie zakażenie salmonellą bywa czynnikiem ryzyka IBS w wieku dorosłym. Kryteria rzymskie V szerzej uwzględniają też wpływ płci, wieku, rasy oraz społecznych uwarunkowań zdrowia na nasilenie objawów, sposób ich zgłaszania i dostęp do opieki⁷.

Po stronie fizjologii wymienia się kilka mechanizmów, szczegółowo opisanych w podstawach neurogastroenterologii^8,9. Zaburzona motoryka odpowiada za wymioty, biegunkę, zaparcie i ból, choć sama nie tłumaczy przewlekłego bólu. Nadwrażliwość trzewna obniża próg bólu na rozciąganie żołądka czy jelita. Dysfunkcja bariery śluzówkowej i aktywacja układu odpornościowego, opisane najpierw w poinfekcyjnym IBS i dyspepsji, zwiększają przenikanie antygenów i pobudzają komórki tuczne. Coraz większą rolę przypisuje się mikrobiocie oraz osi mikrobiota–jelito–mózg, a najnowszym elementem układanki jest wpływ pożywienia i diety, w tym diety ubogiej w fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole.

Oś mózgowo-jelitowa to dwukierunkowa droga, którą czynniki psychiczne wpływają na przewód pokarmowy i odwrotnie. Kluczowe w regulacji bólu są dwa neuroprzekaźniki, serotonina i noradrenalina, będące zarazem głównym celem leczenia neuromodulującego. Stąd rola trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny w opanowywaniu bólu trzewnego. Pojawiają się też metody nielekowe, jak stymulacja nerwu błędnego w IBS i dyspepsji czynnościowej.

Podejście do leczenia według ciężkości

Kryteria rzymskie V wiążą wybór leczenia z ciężkością objawów, którą najlepiej opisano na przykładzie IBS. Znajomość tego podziału pomaga farmaceucie ocenić, czy pacjentowi wystarczą zalecenia dotyczące stylu życia i leki bez recepty, czy raczej wymaga on skierowania do lekarza.

IBS-SSS to skala nasilenia objawów zespołu jelita drażliwego (IBS Symptom Severity Scale), a FBDSI to skala ciężkości czynnościowych zaburzeń jelitowych (Functional Bowel Disorder Severity Scale).

Objawy łagodne

Około 40 procent pacjentów, częściej w podstawowej opiece zdrowotnej, ma objawy łagodne bez istotnego upośledzenia funkcjonowania. Leczenie opiera się na edukacji, rozsądnym uspokojeniu obaw oraz identyfikacji i ograniczeniu pokarmów i leków nasilających objawy. Przy zaleceniu konkretnej diety warto rozważyć kierowanie do dietetyka.

Objawy umiarkowane

Grupa umiarkowana obejmuje mniej więcej 30 do 35 procent pacjentów. Pomaga dzienniczek objawów prowadzony przez 1 do 3 tygodni, który pozwala wychwycić czynniki wyzwalające. Leczenie farmakologiczne kieruje się na dominujący objaw: w zaostrzeniach doraźnie stosuje się leki rozkurczowe i loperamid, a przewlekle sekretagogi i neuromodulatory. Zalecane są też terapie behawioralne oparte na osi mózgowo-jelitowej, jak terapia poznawczo-behawioralna, hipnoza i uważność.

Objawy ciężkie

Około 20 do 25 procent pacjentów, zwykle w opiece specjalistycznej, ma objawy ciężkie, często z lękiem, depresją lub zaburzeniem z objawami somatycznymi. Podstawą jest stała relacja z lekarzem i realistyczne cele leczenia, nastawione na poprawę jakości życia, a nie na całkowite ustąpienie bólu. Gdy ból dominuje, rolę odgrywają trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny, działające przez ośrodkową analgezję. Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny mają rolę pomocniczą, bo słabiej działają na ból, choć zmniejszają lęk i depresję. Najciężsi pacjenci korzystają ze skierowania do ośrodka leczenia DGBI, gdzie opieka jest wielodyscyplinarna.

Leki i inne interwencje istotne dla farmaceuty

Kwestie lekowe interesują farmaceutę najbardziej, dlatego zebrano je tutaj osobno. Dobór postępowania zależy od dominującego objawu i od nasilenia dolegliwości, a leki bywają tylko jednym z elementów obok diety, terapii behawioralnych i interwencji zabiegowych.

Leki objawowe i neuromodulatory

W zaostrzeniach objawów stosuje się doraźnie leki rozkurczowe oraz loperamid. Przy objawach częstych lub przewlekłych włącza się leczenie ciągłe, na przykład sekretagogi lub neuromodulatory. Przy dolegliwościach łagodnych leki są zwykle dodatkiem do zmian dietetycznych i stylu życia, a nie podstawą.

Gdy dominującym objawem jest ból, sięga się po neuromodulatory działające ośrodkowo. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny łagodzą ból poprzez analgezję ośrodkową, a przy okazji pomagają w objawach depresyjnych. Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny pełnią rolę pomocniczą, bo słabiej działają na ból, choć zmniejszają lęk i depresję. Neuromodulatory zaleca się przy przewlekłym bólu z upośledzeniem funkcjonowania, przy współistniejącej dużej lub atypowej depresji oraz przy lęku objawowym i napadach paniki. Słaba odpowiedź często wynika ze zbyt małej dawki lub z braku jej dopasowania do efektu i działań niepożądanych.

Osobny rozdział tej edycji poświęcono farmakologii, farmakokinetyce i farmakogenomice leków w DGBI. Obejmuje on leki psychotropowe i niepsychotropowe stosowane w dyspepsji, zaparciu, biegunce i bólu trzewnym oraz biomarkery pomocne w indywidualizacji terapii zespołu jelita drażliwego¹⁰.

Probiotyki, mikrobiota i antybiotyki

Rola mikrobioty w DGBI budzi rosnące zainteresowanie, ale dane o interwencjach są zróżnicowane. Probiotyki dają umiarkowany efekt, przeszczep mikrobioty działa zmiennie, a najbardziej wyraźną poprawę objawów zespołu jelita drażliwego przynosi okresowe leczenie antybiotykami. U pacjentów z IBS opisano odmienny skład bakterii jelitowych i mniejszą różnorodność mikrobioty w kale niż u osób zdrowych. W dyspepsji z powstawaniem objawów wiąże się górny odcinek przewodu pokarmowego, mikrobiota dwunastnicy oraz Helicobacter pylori.

Dieta

U części pacjentów korzyść przynosi dieta uboga w fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole albo ograniczenie glutenu, co tłumaczy się zmniejszeniem efektu osmotycznego lub zmianami w błonie śluzowej jelita. Nie ma jednak jednej diety dobrej dla wszystkich. Dieta dostarcza też substratów do fermentacji bakteryjnej, a przy zmienionym składzie mikrobioty w IBS związek między pożywieniem, mikrobiotą i produktami fermentacji może odgrywać rolę w powstawaniu choroby. W zespole poposiłkowego dyskomfortu rola pokarmu jako czynnika wyzwalającego jest dobrze udokumentowana, a wczesne dane wskazują na korzyść z interwencji dietetycznych. Przy trwałych zmianach żywieniowych warto kierować pacjenta do dietetyka.

Interwencje niefarmakologiczne

• Terapie behawioralne oparte na osi mózgowo-jelitowej, takie jak terapia poznawczo-behawioralna, hipnoza i uważność, zalecane przy objawach od umiarkowanych do ciężkich¹¹.
• Stymulacja nerwu błędnego za pomocą urządzeń, jako nowsza metoda w zespole jelita drażliwego i dyspepsji czynnościowej.
• Wstrzyknięcie toksyny botulinowej w górny zwieracz przełyku w zespole niemożności odbijania.
• Biofeedback i trening czucia balonem w zaburzeniach czucia odbytniczego.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

• Traktuj IBS, dyspepsję czynnościową czy przewlekłe zaparcie jako pełnoprawne rozpoznania oparte na objawach, a nie na wykluczeniu, i mów o nich pacjentowi bez piętnujących określeń.
• Używaj terminu „zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowych”, bo określenie „zaburzenia czynnościowe” zostało wycofane.
• Oceniaj ciężkość objawów, żeby odróżnić pacjenta, któremu wystarczą zalecenia i leki bez recepty, od tego, który wymaga skierowania do lekarza.
• Przy IBS z bólem doradzaj doraźnie leki rozkurczowe, a przy biegunce loperamid, pamiętając, że przy objawach przewlekłych o leczeniu podtrzymującym decyduje lekarz.
• Wyjaśniaj, że rola diety jest realna. U części pacjentów pomaga ograniczenie fermentujących węglowodanów, a przy trwałych zmianach żywieniowych warto skierować do dietetyka.
• Ustawiaj realne oczekiwania wobec probiotyków. W zespole jelita drażliwego ich efekt jest umiarkowany, a wyraźniejszą poprawę przynosi okresowa antybiotykoterapia, o której decyduje lekarz.
• Tłumacz, że neuromodulatory w DGBI działają na ból przez oś mózgowo-jelitową, a nie dlatego, że pacjent ma zaburzenie psychiczne. Bez tego wyjaśnienia pacjenci bywają niechętni leczeniu kojarzonemu z psychiatrią.

Czego unikać

• Nie utwierdzaj pacjenta w przekonaniu, że „to tylko nerwy” lub że objawy są nieprawdziwe, bo DGBI to realne zaburzenie fizjologii jelita.
• Nie zniechęcaj do neuromodulatora, gdy pacjent skarży się, że dostał „lek psychiatryczny” na jelita. Dawka i cel są tu inne niż w leczeniu depresji.
• Nie sugeruj, że rozpoznanie DGBI wymaga kolejnych badań wykluczających, jeśli lekarz uznał obraz za typowy. Nadmiar badań podtrzymuje lęk i szukanie pomocy.
• Nie bagatelizuj objawów podprogowych. Pacjent, który nie spełnia pełnych kryteriów, też miewa gorszą jakość życia i wymaga pomocy.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

Kilka sytuacji uzasadnia skierowanie pacjenta do lekarza:

• Ból brzucha ciągły, a nie epizodyczny. W IBS ból i dyskomfort nie powinny być ciągłe, a ból stały przemawia raczej za ośrodkowo uwarunkowanym bólem brzucha niż za zespołem jelita drażliwego.
• Obraz odbiegający od typowego DGBI. Rozpoznanie kliniczne stawia się dopiero po dostatecznym wykluczeniu choroby organicznej, więc nietypowe objawy wymagają diagnostyki u lekarza.
• Objawy u pacjenta, który nie spełnia pełnych kryteriów. Ta grupa podprogowa ma gorszą jakość życia oraz wyższe nasilenie lęku i depresji, a bywa pomijana, dlatego też wymaga oceny.
• Współistnienie kilku DGBI naraz. Wiąże się z gorszą jakością życia oraz większą liczbą leków i zabiegów operacyjnych, więc wymaga szczególnej uwagi i podejścia biopsychospołecznego.
• Objawy ciężkie, którym towarzyszą lęk, depresja lub zaburzenie z objawami somatycznymi oraz upośledzenie funkcjonowania. U takich chorych zasadne jest skierowanie do lekarza, a w razie potrzeby do ośrodka leczenia DGBI.