Loperamid

Lek przeciwbiegunkowy z grupy leków hamujących perystaltykę przewodu pokarmowego, syntetyczny opioid działający miejscowo na ścianę jelita. Dostępny wyłącznie bez recepty, w preparatach jednoskładnikowych, w postaci tabletek, tabletek powlekanych, kapsułek twardych, liofilizatu doustnego oraz roztworu doustnego przeznaczonego dla dzieci. Stosowany objawowo w ostrej i przewlekłej biegunce.

Działanie loperamidu

Loperamid jest syntetycznym opioidem, który działa niemal wyłącznie miejscowo w jelicie i praktycznie nie przenika do krążenia ogólnego, dzięki czemu hamuje biegunkę bez typowych ośrodkowych efektów opioidów w dawkach leczniczych. Wiąże się z receptorami opioidowymi w ścianie jelita, zmniejsza uwalnianie acetylocholiny i prostaglandyn, przez co spowalnia perystaltykę i wydłuża czas pasażu treści pokarmowej. Zwiększa wchłanianie zwrotne wody i elektrolitów oraz podnosi spoczynkowe napięcie zwieracza odbytu, jednocześnie zmniejszając parcie na stolec.

Działanie przeciwbiegunkowe pojawia się szybko – początek obserwowano już godzinę po przyjęciu dawki 4 mg¹, a początek działania terapeutycznego określano na 1–3 godziny od przyjęcia².

Farmakologia

Loperamid wiąże się z receptorami opioidowymi komórek ściany jelita, w następstwie czego hamuje uwalnianie acetylocholiny i prostaglandyn, zmniejsza perystaltykę i wydłuża czas pasażu treści pokarmowej w jelitach. Zwiększa spoczynkowe napięcie zwieracza odbytu, jednocześnie zmniejszając natychmiastową potrzebę wypróżnienia, a dzięki resorpcji wody z jelita grubego zmienia konsystencję stolca i zmniejsza wydalanie wody i elektrolitów³. Zwiększa wchłanianie wody i elektrolitów przede wszystkim w jelicie krętym⁴. Ze względu na duże powinowactwo do ściany jelita i nasilony metabolizm pierwszego przejścia przez wątrobę loperamid prawie w ogóle nie przenika do krążenia ogólnego².

Farmakokinetyka

Loperamid dobrze wchłania się z jelita – wchłonięciu ulega około 40% dawki, jednak wskutek metabolizmu pierwszego przejścia do krwi trafia znikoma jego część, przez co biodostępność ogólnoustrojowa jest niska². Stężenie maksymalne (T_max) w osoczu osiągane jest po około 2 godzinach⁵.

Loperamid wiąże się z białkami osocza w około 95%, głównie z albuminami, i wykazuje duże powinowactwo do ściany jelita, wiążąc się preferencyjnie z receptorami warstwy mięśni podłużnych⁴.

Podlega intensywnemu metabolizmowi wątrobowemu, którego najważniejszym szlakiem jest oksydacyjna N-demetylacja z udziałem CYP3A4 i CYP2C8⁵. Okres półtrwania (t_½) wynosi około 11 godzin (zakres 9–14 godzin), a wydalanie loperamidu w postaci niezmienionej i jego metabolitów zachodzi głównie z kałem³.

Wskazania leków z loperamidem

Wszystkie preparaty są dostępne bez recepty i służą do objawowego leczenia biegunki, różnią się jednak zakresem wskazania i granicą wieku wynikającą z postaci. Tabletki powlekane wskazane są w krótkotrwałym objawowym leczeniu ostrej biegunki u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 12 lat¹.

Tabletki, kapsułki twarde, liofilizat doustny i roztwór doustny są wskazane w objawowym leczeniu ostrej i przewlekłej biegunki u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 6 lat, przy czym liofilizat i roztwór stosuje się, jeżeli nie jest możliwe skuteczne leczenie przyczynowe^2,5,4. U pacjentów z wytworzoną przetoką jelita krętego loperamid może być stosowany w celu zmniejszenia liczby i objętości stolców oraz zwiększenia ich konsystencji³.

Roztwór doustny (Stoperan Junior) to postać pediatryczna, dawkowana miarką w mililitrach, dogodna dla dzieci, które nie połykają tabletek.

Dawkowanie loperamidu

Grupa	Dawka jednorazowa	Maksymalnie na dobę
Dorośli, biegunka ostra	początkowo 4 mg, następnie 2 mg po każdym luźnym stolcu	16 mg (12 mg dla tabletek powlekanych)
Dorośli, biegunka przewlekła	dawka podtrzymująca 2–12 mg	16 mg
Młodzież (tabletki powlekane, powyżej 12 lat)	początkowo 4 mg, następnie 2 mg po każdym luźnym stolcu	8 mg
Dzieci 9–12 lat (kapsułki)	2 mg po każdym luźnym stolcu	6 mg
Dzieci 6–8 lat (kapsułki)	2 mg po każdym luźnym stolcu	6 mg (ostra), 4 mg (przewlekła)
Dzieci 6–17 lat (roztwór, tabletki, liofilizat)	dostosowana do masy ciała (3 mg/10 kg lub 3 tabletki/20 kg)	maks. 3 mg/10 kg, nie więcej niż 16 mg
Dzieci poniżej 6 lat (poniżej 12 lat dla tabletek powlekanych)	nie stosować	–

W ostrej biegunce leczenie tabletkami powlekanymi należy przerwać, jeśli poprawa nie nastąpi po 2 dniach, a kolejną dawkę przyjmować nie wcześniej niż 2–3 godziny po dawce początkowej¹. Dla pozostałych postaci podawanie należy przerwać, jeśli w ciągu 48 godzin nie obserwuje się poprawy stanu klinicznego, oraz gdy konsystencja stolców stanie się bardziej stała lub gdy przez co najmniej 12 godzin nie dochodzi do wypróżnienia⁵.

Liofilizat doustny umieszcza się na języku, pozostawia do rozpuszczenia i połyka ze śliną, bez popijania, a czas rozpadu wynosi kilka sekund⁵. Roztwór doustny dawkuje się załączoną miarką, przeliczając dawkę na mililitry (5 ml odpowiada 1 mg loperamidu)⁴.

Istotne przeciwwskazania do stosowania loperamidu

Ostra czerwonka z krwią w stolcu i gorączką

Loperamidu nie wolno stosować jako leczenia zasadniczego u pacjentów z ostrą czerwonką, która charakteryzuje się obecnością krwi w kale i wysoką gorączką³. U pacjentów, u których występuje gorączka oraz krew w kale, przed rozpoczęciem podawania loperamidu należy ustalić przyczynę biegunki².

Ostry rzut wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Loperamid jest przeciwwskazany u pacjentów z ostrym rzutem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, ponieważ zahamowanie perystaltyki grozi ciężkimi powikłaniami³.

Rzekomobłoniaste i bakteryjne zapalenie jelit

Loperamidu nie należy stosować jako leczenia zasadniczego w rzekomobłoniastym zapaleniu jelit związanym z podawaniem antybiotyków o szerokim zakresie działania ani w bakteryjnym zapaleniu jelita cienkiego i okrężnicy wywołanym chorobotwórczymi bakteriami z rodzaju Salmonella, Shigella i Campylobacter⁵.

Stany wymagające unikania zahamowania perystaltyki

Loperamid jest przeciwwskazany zawsze wtedy, gdy należy unikać zwolnienia perystaltyki jelit, ze względu na ryzyko ciężkich powikłań, w tym niedrożności jelit, rozszerzenia okrężnicy (megacolon) i toksycznego rozszerzenia okrężnicy (megacolon toxicum). Leczenie należy natychmiast przerwać w razie wystąpienia zaparcia, wzdęcia brzucha lub niedrożności jelit².

Dzieci poniżej granicy wieku zależnej od postaci

Tabletki powlekane są przeciwwskazane u dzieci w wieku poniżej 12 lat¹, natomiast tabletki, kapsułki twarde, liofilizat doustny i roztwór doustny są przeciwwskazane u dzieci w wieku poniżej 6 lat^3,4.

Środki ostrożności przy wydawaniu loperamidu

Nawodnienie i wyrównanie elektrolitów

Najważniejszym elementem postępowania w ostrej biegunce jest zapobieganie niedoborom płynów i elektrolitów lub ich wyrównanie, co jest szczególnie istotne u dzieci oraz u pacjentów osłabionych i w podeszłym wieku. Suchość w jamie ustnej może świadczyć o odwodnieniu, a u dziecka mogą mu towarzyszyć wymioty i zawroty głowy⁵.

Leczenie wyłącznie objawowe

Leczenie biegunki loperamidem ma jedynie charakter objawowy, dlatego w każdym przypadku, w którym możliwe jest ustalenie przyczyny, należy zastosować leczenie przyczynowe². Jeśli po podaniu leku w ostrej biegunce w ciągu 48 godzin nie obserwuje się poprawy, podawanie należy przerwać, a pacjent powinien skonsultować się z lekarzem¹.

Przewlekła biegunka

Ponieważ przewlekła biegunka może wskazywać na potencjalnie poważniejsze choroby, loperamidu nie należy stosować długotrwale, dopóki nie zostanie ustalona przyczyna biegunki¹.

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby loperamid należy stosować ze szczególną ostrożnością z powodu zmniejszonego metabolizmu pierwszego przejścia, co może prowadzić do względnego przedawkowania i działania toksycznego na ośrodkowy układ nerwowy. Pacjentów tych należy uważnie obserwować pod kątem objawów tej toksyczności³.

Pacjenci z AIDS

U pacjentów z AIDS leczonych loperamidem z powodu biegunki podawanie leku należy przerwać przy pierwszych objawach wzdęcia brzucha. Odnotowano pojedyncze przypadki toksycznego rozszerzenia okrężnicy u pacjentów z AIDS i zakaźnym zapaleniem okrężnicy o podłożu wirusowym lub bakteryjnym¹.

Ryzyko kardiologiczne przy przedawkowaniu

W związku z przedawkowaniem zgłaszano zdarzenia kardiologiczne, w tym wydłużenie odstępu QT oraz czasu trwania zespołu QRS, a także zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes, niekiedy zakończone zgonem. Przedawkowanie może też ujawnić istniejący zespół Brugadów, dlatego nie należy przekraczać zalecanej dawki ani zalecanego czasu leczenia¹.

Substancje pomocnicze o znaczeniu klinicznym

Tabletki i kapsułki twarde zawierają laktozę jednowodną i nie powinny być stosowane u pacjentów z dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy³. Liofilizat doustny zawiera aspartam będący źródłem fenyloalaniny, szkodliwy dla pacjentów z fenyloketonurią⁵. Roztwór doustny zawiera glicerol, glikol propylenowy i glukozę oraz siarczyny, które rzadko mogą wywołać ciężkie reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli⁴.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Loperamid może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. W zespole objawów w przebiegu biegunki leczonej loperamidem mogą wystąpić zmęczenie, zawroty głowy lub senność, dlatego wskazane jest zachowanie ostrożności podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn².

Interakcje loperamidu

Inhibitory glikoproteiny P (chinidyna, rytonawir) + loperamid

Loperamid jest substratem glikoproteiny P i może przenikać barierę krew-mózg. Jednoczesne podanie loperamidu w dawce 16 mg z chinidyną lub rytonawirem, które są inhibitorami glikoproteiny P, powoduje 2–3-krotne zwiększenie jego stężenia w osoczu, dlatego przy jednoczesnym stosowaniu dużych dawek loperamidu i produktów hamujących glikoproteinę P (chinidyna, rytonawir, cyklosporyna, werapamil, niektóre makrolidy jak erytromycyna i klarytromycyna) należy zachować ostrożność¹.

Itrakonazol i gemfibrozyl + loperamid

Jednoczesne podanie loperamidu (dawka 4 mg) z itrakonazolem, inhibitorem CYP3A4 i glikoproteiny P, powodowało 3–4-krotny wzrost jego stężenia w osoczu, a inhibitor CYP2C8 gemfibrozyl zwiększał je około dwukrotnie. Skojarzenie itrakonazolu i gemfibrozylu powodowało 4-krotny wzrost stężenia maksymalnego i 13-krotny wzrost całkowitej ekspozycji loperamidu, choć bez objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego³.

Ketokonazol + loperamid

Jednoczesne podanie loperamidu (dawka 16 mg) z ketokonazolem, inhibitorem CYP3A4 i glikoproteiny P, powodowało pięciokrotny wzrost stężenia loperamidu w osoczu, któremu nie towarzyszyło nasilenie działania farmakodynamicznego¹.

Desmopresyna + loperamid

Jednoczesne stosowanie doustnej desmopresyny prowadziło do trzykrotnego zwiększenia jej stężenia w osoczu, prawdopodobnie wskutek wolniejszej motoryki przewodu pokarmowego⁵.

Kolestyramina + loperamid

Jednoczesne stosowanie kolestyraminy może zmniejszać wchłanianie loperamidu¹.

Leki przeciwcholinergiczne + loperamid

Leki przeciwcholinergiczne spowalniają opróżnianie żołądka i jelit, przez co działanie loperamidu może być silniejsze. Ogólnie leki o podobnych właściwościach farmakologicznych mogą nasilać działanie loperamidu, a leki przyspieszające motorykę przewodu pokarmowego mogą je osłabiać¹.

Działania niepożądane loperamidu

⚠ Niedrożność jelit i toksyczne rozszerzenie okrężnicy

Niedrożność jelit, w tym niedrożność porażenna, oraz rozszerzenie okrężnicy, w tym toksyczne rozszerzenie okrężnicy, występują rzadko ()^1,3,5,4. Charakterystyka Stoperan (kapsułki) klasyfikuje te powikłania, wraz z pozostałymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, jako bardzo rzadkie ()².

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Zaparcia, nudności i wzdęcia z oddawaniem wiatrów są działaniem częstym (), a ból brzucha, dyskomfort w obrębie brzucha, suchość w jamie ustnej, ból w nadbrzuszu, wymioty i niestrawność występują niezbyt często ()^3,4. Charakterystyka Lopacut wymienia dodatkowo skurcze i kolki brzuszne jako działanie częste ()¹, a charakterystyka Stoperan (kapsułki) opisuje zaparcia, nudności, wymioty, wzdęcia, ból brzucha, niestrawność i suchość w jamie ustnej jako działania bardzo rzadkie ()². Wzdęcie brzucha (zwiększenie jego obwodu) występuje rzadko ()⁵.

Glossodynia (pieczenie języka)

Glossodynia, czyli pieczenie języka, występuje rzadko () i jest zgłaszana wyłącznie dla postaci ulegających rozpadowi w jamie ustnej^3,5.

⚠ Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki jest działaniem o nieznanej częstości ()^1,3,2,4.

Zaburzenia układu nerwowego

Ból głowy i zawroty głowy są działaniem częstym () lub niezbyt częstym () zależnie od wskazania, senność występuje niezbyt często (), a utrata świadomości, otępienie, obniżony poziom świadomości, wzmożone napięcie mięśniowe i zaburzenia koordynacji – rzadko ()^1,4. Charakterystyka Stoperan (kapsułki) opisuje bóle i zawroty głowy, zmęczenie oraz senność jako działania bardzo rzadkie ()².

Zwężenie źrenicy

Zwężenie źrenicy występuje rzadko ()⁵.

⚠ Reakcje nadwrażliwości i anafilaksja

Reakcje nadwrażliwości, reakcje anafilaktyczne (w tym wstrząs anafilaktyczny) oraz reakcje anafilaktoidalne występują rzadko ()^3,4. Charakterystyka Stoperan (kapsułki) opisuje je jako pojedyncze przypadki, niekiedy ciężkie².

⚠ Ciężkie reakcje skórne

Wysypka występuje niezbyt często (), natomiast wysypka pęcherzowa, w tym zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (zespół Lyella) i rumień wielopostaciowy, a także obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka i świąd – rzadko ()^4,1. Charakterystyka Stoperan (kapsułki) opisuje wysypkę, pokrzywkę i świąd jako bardzo rzadkie (), a ciężkie reakcje pęcherzowe jako pojedyncze przypadki².

Zatrzymanie moczu

Zatrzymanie moczu występuje rzadko ()³. Charakterystyka Stoperan (kapsułki) opisuje je jako pojedyncze przypadki².

Zmęczenie

Zmęczenie występuje rzadko ()⁵.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a loperamid

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dane dotyczące stosowania loperamidu u kobiet w ciąży są ograniczone, a badania na szczurach wykazały zwiększoną śmiertelność płodów przy dużych dawkach. Mimo braku dowodów na działanie teratogenne lub embriotoksyczne loperamid należy stosować w ciąży z ostrożnością, po dokładnym rozważeniu korzyści względem ryzyka, szczególnie w pierwszym trymestrze. Nie zaleca się przyjmowania leku w pierwszym trymestrze, a w drugim i trzecim trymestrze może być stosowany jedynie wtedy, gdy w opinii lekarza przewidywana korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym ryzykiem dla matki i płodu⁴.

Karmienie piersią a loperamid

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych niewielkie ilości loperamidu przenikają do mleka kobiecego, dlatego nie zaleca się jego stosowania w okresie karmienia piersią³.

Produkty handlowe z loperamidem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Lopacut	tabletki powlekane 2 mg	OTC
Loper	tabletki 2 mg	OTC
Stoperan	kapsułki twarde 2 mg	OTC
Stoperan FAST	liofilizat doustny 2 mg	OTC
Stoperan Junior	roztwór doustny 0,2 mg/ml	OTC