Ostra biegunka
Ostra biegunka – luźne lub wodniste stolce krócej niż 14 dni. Podstawą leczenia jest nawodnienie doustne. Porada w aptece i czerwone flagi.
Ostra biegunka to oddawanie trzech lub więcej luźnych albo wodnistych stolców na dobę (lub częściej niż zwykle), trwające krócej niż 14 dni. U większości pacjentów aptecznych ma etiologię wirusową i samoograniczający się przebieg, dlatego rdzeniem postępowania jest nawodnienie doustne, a nie leczenie przyczynowe1.
Definicja i klasyfikacja ostrej biegunki
Biegunkę klasyfikuje się wg czasu trwania i charakteru stolca:
- ostra – trwa krócej niż 14 dni,
- przewlekła (przetrwała) – utrzymuje się co najmniej 14 dni,
- wodnista – bez krwi i śluzu, zwykle etiologia wirusowa lub toksyny bakteryjne,
- krwista (zapalna, dyzenteryczna) – krew lub śluz w stolcu, często z gorączką, sugeruje inwazyjnego patogena bakteryjnego2.
Rozróżnienie biegunki wodnistej od krwistej jest kluczowe przy pierwszym stole, ponieważ ukierunkowuje decyzję o leku objawowym i o skierowaniu do lekarza.
Epidemiologia ostrej biegunki
Ostra biegunka należy do najczęstszych przyczyn wizyt w aptece i konsultacji lekarskich, a dominują zakażenia wirusowe. U dorosłych głównym patogenem jest norowirus, u dzieci historycznie rotawirus, którego udział zmalał po wprowadzeniu szczepień2.
Przyczyny i czynniki ryzyka ostrej biegunki
Zakażenia wirusowe (najczęstsze):
- norowirus,
- rotawirus,
- adenowirusy jelitowe,
- astrowirusy.
Zakażenia bakteryjne (częste, zwłaszcza w biegunce krwistej):
- Campylobacter,
- Salmonella,
- Shigella,
- Escherichia coli (w tym szczepy enterotoksynogenne u podróżnych),
- Clostridioides difficile (po antybiotykoterapii),
- Yersinia enterocolitica.
Zakażenia pasożytnicze (rzadkie w klimacie umiarkowanym, częstsze po podróżach):
- Giardia intestinalis,
- Cryptosporidium,
- Entamoeba histolytica.
Przyczyny nieinfekcyjne i polekowe (częste, łatwe do przeoczenia):
- antybiotyki (biegunka poantybiotykowa, w tym zakażenie Clostridioides difficile),
- metformina,
- inhibitory pompy protonowej,
- preparaty magnezu,
- leki cytostatyczne,
- nadużywanie środków przeczyszczających.
Czynniki ryzyka to podróże do krajów o niskich standardach sanitarnych, spożycie skażonej żywności lub wody, kontakt z osobą chorą oraz niedawna antybiotykoterapia.
Objawy ostrej biegunki
Pacjent zgłasza w aptece zwykle:
- luźne lub wodniste stolce o zwiększonej częstości,
- kurczowy ból brzucha i parcie,
- nudności i wymioty (zwłaszcza w zakażeniach wirusowych),
- gorączkę (częściej w zakażeniach bakteryjnych),
- objawy odwodnienia: pragnienie, suchość błon śluzowych, osłabienie, skąpomocz.
Czerwone flagi ostrej biegunki
Mogą wskazywać na zakażenie inwazyjne, powikłania lub chorobę organiczną:
- krew lub śluz w stolcu (podejrzenie dyzenterii bakteryjnej lub nieswoistego zapalenia jelit),
- wysoka gorączka powyżej 38,5°C (możliwe inwazyjne zakażenie bakteryjne),
- objawy ciężkiego odwodnienia: silne osłabienie, zawroty głowy, skąpomocz, spadek ciśnienia (ryzyko wstrząsu hipowolemicznego i ostrego uszkodzenia nerek),
- biegunka utrzymująca się ponad 7 dni lub nasilająca się (możliwa przyczyna nieinfekcyjna lub patogen wymagający leczenia),
- niedawna antybiotykoterapia z ciężką lub nawracającą biegunką (podejrzenie zakażenia Clostridioides difficile),
- silny ból brzucha z wymiotami i zatrzymaniem gazów (podejrzenie niedrożności lub zapalenia otrzewnej),
- biegunka u niemowlęcia, osoby starszej lub z obniżoną odpornością (wysokie ryzyko szybkiego odwodnienia i powikłań),
- podróż do rejonu tropikalnego poprzedzająca objawy (możliwy patogen wymagający swoistego leczenia).
Z czym różnicować ostrą biegunkę
Nie każda ostra biegunka jest zakażeniem samoograniczającym się. Biegunkę poantybiotykową i zakażenie Clostridioides difficile należy podejrzewać po niedawnej antybiotykoterapii. Pierwszy rzut nieswoistego zapalenia jelit może imitować infekcję, zwłaszcza gdy biegunka jest krwista i przedłuża się. U pacjenta z przewlekłymi objawami między epizodami warto pomyśleć o zespole jelita drażliwego oraz nadczynności tarczycy. U osoby starszej z zaparciem paradoksalna biegunka może być objawem zaklinowania mas kałowych z przepełnienia.
Rozpoznanie ostrej biegunki
Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na wywiadzie: czas trwania, charakter stolca (wodnisty czy krwisty), gorączka, podróże, leki i kontakt z chorymi1. Badania mikrobiologiczne stolca rezerwuje się dla biegunki krwistej, ciężkiej lub przedłużającej się, gorączki, pacjentów z obniżoną odpornością oraz przy podejrzeniu zakażenia Clostridioides difficile2.
Postępowanie przy pierwszym stole
Schemat od nawodnienia i obserwacji, przez leki objawowe, po skierowanie do lekarza i antybiotyk1.
Podstawa leczenia niezależnie od przyczyny. Rekomenduj doustne płyny nawadniające (oral rehydration solution) do uzupełniania strat wody i elektrolitów1. Preferuj preparaty o obniżonej osmolarności, które w porównaniu ze standardową recepturą WHO rzadziej wymagają nawodnienia dożylnego i ograniczają objętość stolca oraz wymioty3.
Zalecaj kontynuację normalnego odżywiania w miarę tolerancji oraz częste, małe porcje płynów. Biegunka wirusowa jest samoograniczająca się i ustępuje zwykle w ciągu kilku dni bez leczenia przyczynowego1.
Przy biegunce wodnistej bez gorączki rekomenduj loperamid jako lek objawowy skracający czas trwania i częstość wypróżnień1. Odradzaj go przy biegunce krwistej lub z wysoką gorączką (ryzyko powikłań zakażenia inwazyjnego) oraz u małych dzieci.
Kieruj do lekarza pacjentów z objawami alarmowymi. Antybiotyk zarezerwowany jest dla wybranych wskazań (ciężka biegunka podróżnych, dyzenteria, potwierdzone zakażenia inwazyjne), a nie do rutynowego stosowania, ponieważ w większości zakażeń bakteryjnych nie przynosi korzyści i sprzyja oporności2.
Farmakoterapia
Doustne płyny nawadniające ORS
Pierwszy wybór. Uzupełniają wodę i elektrolity, wykorzystując kotransport sodu i glukozy w jelicie.
- roztwór o obniżonej osmolarności – pić do uzupełnienia strat, małymi porcjami
Leki hamujące perystaltykę
Zwalniają pasaż jelitowy, wydłużając wchłanianie wody.
- loperamid – 4 mg początkowo, następnie 2 mg po każdym luźnym stolcu, maksymalnie 16 mg na dobę (przeciwwskazany przy biegunce krwistej i z wysoką gorączką, niezalecany u małych dzieci)
Leki antysekrecyjne
Hamują nadmierne wydzielanie wody i elektrolitów do światła jelita bez wpływu na perystaltykę.
- racekadotryl – dorośli 100 mg trzy razy na dobę, dzieci 1,5 mg/kg trzy razy na dobę
Adsorbenty
Wiążą toksyny i wodę w świetle jelita, wpływając na konsystencję stolca.
- diosmektyt – 3 g trzy razy na dobę
- węgiel aktywny – doraźnie (słabe dowody skuteczności, może ograniczać wchłanianie innych leków)
Probiotyki
Drobnoustroje mające modulować mikrobiotę jelitową.
- Saccharomyces boulardii – 250–500 mg na dobę
- Lactobacillus rhamnosus GG – dawkowanie zależy od preparatu
Cynk
Dzieci w populacjach zagrożonych niedoborem. Skraca czas trwania biegunki u dzieci powyżej 6. miesiąca życia w warunkach niedoboru cynku lub niedożywienia6.
- cynk – 20 mg na dobę przez 10–14 dni (10 mg u niemowląt poniżej 6. miesiąca)
Antybiotyki
Na receptę, tylko we wskazanych zakażeniach. Zarezerwowane dla dyzenterii, ciężkiej biegunki podróżnych i potwierdzonych zakażeń inwazyjnych.
- cyprofloksacyna lub azytromycyna – biegunka podróżnych, dyzenteria
- wankomycyna doustna lub fidaksomycyna – zakażenie Clostridioides difficile
Probiotyki prawdopodobnie w niewielkim stopniu lub wcale nie skracają czasu trwania ostrej biegunki infekcyjnej – analiza badań o niskim ryzyku błędu nie potwierdziła istotnej korzyści, dlatego nie należy ich traktować jako podstawy leczenia7.
Edukacja pacjenta
- Nawodnienie doustne preparatem ORS jako podstawę postępowania, małymi porcjami.
- Kontynuację normalnego odżywiania w miarę tolerancji, bez głodzenia.
- Loperamid doraźnie przy biegunce wodnistej bez gorączki, z zachowaniem maksymalnej dawki.
- Staranną higienę rąk, aby ograniczyć zakażenie domowników.
- Rekomendowania loperamidu przy biegunce krwistej lub z wysoką gorączką.
- Rutynowej rekomendacji antybiotyku w niepowikłanej biegunce.
- Pojenia wyłącznie wodą lub napojami słodzonymi zamiast płynami nawadniającymi.
- Traktowania probiotyków jako leczenia zastępującego nawodnienie.
Powikłania i rokowanie ostrej biegunki
Rokowanie w niepowikłanej ostrej biegunce jest dobre, a objawy zwykle ustępują samoistnie w ciągu kilku dni. Najważniejsze powikłania wynikają z utraty płynów:
- odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiponatremia),
- ostre uszkodzenie nerek w przebiegu odwodnienia,
- wstrząs hipowolemiczny przy ciężkiej biegunce, zwłaszcza u dzieci i osób starszych,
- w zakażeniach inwazyjnych rzadkie powikłania swoiste (zespół hemolityczno-mocznicowy, reaktywne zapalenie stawów).
Profilaktyka ostrej biegunki
Podstawą jest higiena rąk, bezpieczeństwo żywności i wody oraz unikanie kontaktu z osobami zakażonymi. U niemowląt skuteczne jest szczepienie przeciw rotawirusom, które zmniejsza liczbę ciężkich zachorowań2.
Podróżnym doradzaj zasadę „ugotuj, obierz albo zapomnij” oraz picie wyłącznie wody butelkowanej lub przegotowanej. Przy biegunce podróżnych podstawą pozostaje nawodnienie, a loperamid służy do doraźnej kontroli objawów w drodze.
Źródła
- American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016. [typ: wytyczne] PMID: 27068718 ↩↩↩↩↩↩
- Infectious Diseases Society of America. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017. [typ: wytyczne] PMID: 29053792 ↩↩↩↩↩
- Kim Y i wsp. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2001. [typ: metaanaliza] PMID: 11406049 ↩
- Gordon M i wsp. Racecadotril for acute diarrhoea in children: systematic review and meta-analyses. Arch Dis Child. 2016. [typ: metaanaliza] PMID: 26715673 ↩
- Pérez-Gaxiola G i wsp. Smectite for acute infectious diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018. [typ: metaanaliza] PMID: 29693719 ↩
- Lazzerini M i wsp. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016. [typ: metaanaliza] PMID: 27996088 ↩
- Collinson S i wsp. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2020. [typ: metaanaliza] PMID: 33295643 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
