Biegunka podróżnych

Biegunka podróżnych (travelers’ diarrhea) to ostra biegunka pojawiająca się w trakcie lub krótko po podróży do regionu o niskim standardzie sanitarnym, najczęściej wywołana bakteriami z zanieczyszczonej żywności lub wody. W przeciwieństwie do zwykłej ostrej biegunki dominuje etiologia bakteryjna, a leczenie częściej obejmuje antybiotyk, który podróżny może zabrać ze sobą jako terapię do samodzielnego rozpoczęcia (standby)¹. Rolą farmaceuty jest przygotowanie apteczki podróżnej, nauka progu włączenia antybiotyku oraz rozpoznanie sytuacji wymagających lekarza. Ogólne zasady nawadniania są wspólne z kartą „Ostra biegunka”, tu rozwinięto to, co swoiste dla podróży.

Definicja i klasyfikacja biegunki podróżnych

Rozpoznaje się ją przy co najmniej trzech luźnych lub wodnistych stolcach na dobę (lub wyraźnie częstszych niż zwykle) z co najmniej jednym objawem towarzyszącym (kurcze brzucha, nudności, wymioty, gorączka, parcie), pojawiających się w związku czasowym z podróżą. Wytyczne ISTM klasyfikują ją nie wg liczby stolców, lecz wg wpływu na aktywność podróżnego¹:

• łagodna – znośna, nie zaburza planowanych zajęć,
• umiarkowana – uciążliwa, ogranicza planowaną aktywność,
• ciężka – uniemożliwia zaplanowane zajęcia albo jest biegunką krwistą (dyzenteryczną).

Ten podział steruje decyzją terapeutyczną: łagodna wymaga tylko nawodnienia i ewentualnie leku objawowego, umiarkowana i ciężka są wskazaniem do antybiotyku.

Epidemiologia biegunki podróżnych

Biegunka podróżnych jest najczęstszą chorobą podróżnych i pojawia się zwykle w pierwszych dwóch tygodniach pobytu. Regiony wysokiego ryzyka to Azja Południowa i Południowo-Wschodnia, Afryka, Ameryka Łacińska oraz Bliski Wschód².

Przyczyny i czynniki ryzyka biegunki podróżnych

Zakażenia bakteryjne (najczęstsze) przenoszone przez skażoną żywność i wodę²:

• enterotoksynogenne Escherichia coli (ETEC) i enteroagregacyjne E. coli (dominujące, zwłaszcza w Ameryce Łacińskiej i Afryce),
• Campylobacter (częsty, zwłaszcza w Azji Południowo-Wschodniej, często oporny na fluorochinolony),
• Salmonella i Shigella (częste, wywołują postać zapalną i dyzenterię).

Zakażenia wirusowe (częste): norowirus, zwłaszcza w ogniskach na statkach wycieczkowych.

Zakażenia pierwotniakami (rzadkie, typowe dla biegunki przewlekłej po powrocie): Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium.

Czynniki ryzyka to region i sezon podróży, spożywanie ulicznej żywności, surowych potraw i lodu, młody wiek oraz przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej i leków zobojętniających (osłabienie bariery kwasu żołądkowego). Podróżni z immunosupresją i nieswoistym zapaleniem jelit są bardziej narażeni na ciężki przebieg.

Objawy biegunki podróżnych

Choroba zaczyna się zwykle nagle, w trakcie podróży:

• nagłe luźne lub wodniste stolce o zwiększonej częstości,
• kurczowy ból brzucha i parcie na stolec,
• nudności i wymioty,
• gorączka (częściej w postaci zapalnej i dyzenterycznej),
• krew lub śluz w stolcu w postaci zapalnej (dyzenterii).

Czerwone flagi biegunki podróżnych

Z czym różnicować biegunkę podróżnych

Nie każda biegunka u podróżnego jest samoograniczającym się zakażeniem bakteryjnym. Malaria może objawiać się biegunką i wymiotami, dlatego każda gorączka po powrocie z regionu malarycznego wymaga pilnej diagnostyki. Cholera daje obfitą, wodnistą biegunkę „ryżową” z gwałtownym odwodnieniem. Dur brzuszny przebiega z wysoką gorączką i objawami ogólnoustrojowymi, a biegunka bywa późna. Pełzakowica (Entamoeba histolytica) i giardioza (Giardia intestinalis) odpowiadają za biegunkę przewlekłą po powrocie, giardioza typowo ze wzdęciami i tłuszczowymi stolcami. Po antybiotykoterapii w podróży rozważ zakażenie Clostridioides difficile.

Rozpoznanie biegunki podróżnych

Rozpoznanie jest kliniczne, na podstawie wywiadu o podróży, charakteru stolca (wodnisty czy krwisty), gorączki i czasu trwania¹. Diagnostykę mikrobiologiczną rezerwuje się dla biegunki ciężkiej, dyzenterycznej, przewlekłej (ponad 14 dni) oraz u pacjentów z immunosupresją³.

Postępowanie przy pierwszym stole

Schemat zależy od ciężkości ocenianej wpływem na aktywność, od nawodnienia i loperamidu po antybiotyk w terapii standby¹.

Farmakoterapia

Doustne płyny nawadniające (ORS)

Pierwszy wybór i podstawa postępowania. Uzupełniają wodę i elektrolity, wykorzystując kotransport sodu i glukozy w jelicie. Szczegóły w karcie „Ostra biegunka”.

• doustne płyny nawadniające o obniżonej osmolarności – pić do uzupełnienia strat, małymi porcjami (Orsalit, Floridral, Saltoral)

Leki hamujące perystaltykę

Zwalniają pasaż jelitowy i szybko ograniczają liczbę wypróżnień, przydatne w podróży. Nie zwalczają zakażenia i są przeciwwskazane w dyzenterii.

• loperamid – 4 mg początkowo, następnie 2 mg po każdym luźnym stolcu, maksymalnie 16 mg na dobę (przeciwwskazany przy biegunce krwistej i z wysoką gorączką, niezalecany u małych dzieci, Stoperan, Laremid, Imodium)

Dodanie loperamidu do antybiotyku przyspiesza ustąpienie objawów bardziej niż sam antybiotyk, dlatego w biegunce niezapalnej często stosuje się je łącznie⁵.

Antybiotyki w terapii standby

Rdzeń leczenia biegunki umiarkowanej i ciężkiej, na receptę, dobierane zależnie od regionu podróży. Skracają czas trwania i ciężkość objawów, przyjmowane zwykle jednorazowo lub w krótkim, 1–3-dniowym kursie.

• azytromycyna – 1000 mg jednorazowo lub 500 mg raz na dobę przez 3 dni (pierwszy wybór, zwłaszcza w Azji i w dyzenterii, szeroko dostępna na receptę)
• rifaksymina – 200 mg 3 razy na dobę przez 3 dni (tylko biegunka niezapalna bez gorączki i krwi, nie działa na patogeny inwazyjne, Xifaxan, na receptę)
• cyprofloksacyna – 500 mg 2 razy na dobę przez 1–3 dni (opcja w Ameryce Łacińskiej i Afryce, rosnąca oporność, zwłaszcza Campylobacter w Azji Południowo-Wschodniej, na receptę)

Rifaksymina jako antybiotyk działający miejscowo w jelicie nie chroni przed patogenami inwazyjnymi, co ogranicza jej użycie do postaci niezapalnej.

Leki adsorbujące i osłaniające

Opcje objawowe o ograniczonym znaczeniu. Subsalicynian bizmutu zmniejsza liczbę wypróżnień i bywa stosowany również profilaktycznie, ale wymaga częstego dawkowania i barwi stolec oraz język na czarno.

• subsalicynian bizmutu – 524 mg 4 razy na dobę (trudno dostępny w polskich aptekach, przeciwwskazany przy nadwrażliwości na salicylany i u dzieci)
• nifuroksazyd – 200 mg 4 razy na dobę (popularny bez recepty w Polsce jako Nifuroksazyd lub Endiex, ale nierekomendowany w międzynarodowych wytycznych biegunki podróżnych, dowody skuteczności słabe)

Profilaktyka farmakologiczna

Rzadko wskazana. Antybiotyk profilaktycznie rozważa się tylko u wybranych osób wysokiego ryzyka, nie rutynowo, a probiotyki mają słabe podstawy dowodowe.

• subsalicynian bizmutu – profilaktycznie 524 mg do 4 razy na dobę (opcja nieantybiotykowa dla podróżnych chcących zmniejszyć ryzyko)
• rifaksymina – profilaktycznie na receptę tylko w wybranych sytuacjach wysokiego ryzyka (nie rutynowo)

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie biegunki podróżnych

Rokowanie jest dobre, a większość epizodów ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni. Istotne powikłania to:

• odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe, groźne zwłaszcza u dzieci i osób starszych,
• poinfekcyjny zespół jelita drażliwego utrzymujący się po powrocie,
• reaktywne zapalenie stawów po zakażeniu bakteryjnym,
• przewlekła biegunka wywołana pierwotniakiem (np. Giardia) wymagająca leczenia swoistego.

Profilaktyka biegunki podróżnych

Podstawą jest higiena żywności i wody oraz mycie rąk, a nie farmakoprofilaktyka. Antybiotyku nie zaleca się rutynowo, a probiotyki mają słabe dowody⁸. Subsalicynian bizmutu to opcja nieantybiotykowa dla podróżnych chcących zmniejszyć ryzyko².