Zespół jelita drażliwego (IBS)
Zespół jelita drażliwego (IBS) – przewlekły ból brzucha i zmiana rytmu wypróżnień bez przyczyny organicznej. Leczenie objawowe, dieta i sygnały alarmowe.
Zespół jelita drażliwego (IBS, irritable bowel syndrome) to najczęstsze czynnościowe zaburzenie interakcji jelito-mózg, w którym przewlekły, nawracający ból brzucha powiązany z wypróżnieniami współistnieje ze zmianą rytmu lub uformowania stolca, bez uchwytnej przyczyny organicznej1. Rozpoznanie jest kliniczne, oparte na kryteriach Rzymskich IV, i ustala je lekarz po wykluczeniu chorób organicznych – rola farmaceuty to rozpoznawanie objawów alarmowych, kierowanie do diagnostyki oraz doradztwo w leczeniu objawowym2.
Definicja i klasyfikacja zespołu jelita drażliwego
IBS rozpoznaje się po kryteriach Rzymskich IV, a nie na podstawie pojedynczego objawu. Wymagają one nawracającego bólu brzucha średnio co najmniej raz w tygodniu przez ostatnie trzy miesiące, powiązanego z co najmniej dwiema z trzech cech:
- związek bólu z wypróżnieniem,
- zmiana częstości wypróżnień,
- zmiana uformowania stolca.
Objawy powinny zaczynać się co najmniej sześć miesięcy przed rozpoznaniem2. Na podstawie dominującej postaci stolca (skala Bristolska w dniach nieprawidłowych wypróżnień) wyróżnia się podtypy:
- IBS-C – z zaparciem (stolec twardy, typ 1–2),
- IBS-D – z biegunką (stolec luźny, typ 6–7),
- IBS-M – mieszany (naprzemienne zaparcie i biegunka),
- IBS-U – niesklasyfikowany.
Podział na podtypy jest kluczowy praktycznie, bo leczenie objawowe dobiera się do dominującego objawu1.
Ustal z pacjentem dominujący objaw – biegunkę, zaparcie czy ich naprzemienność. To od podtypu zależy dobór leku objawowego wydawanego bez recepty.
Epidemiologia zespołu jelita drażliwego
IBS należy do najczęstszych rozpoznań gastroenterologicznych i występuje częściej u kobiet oraz u osób młodych i w średnim wieku1. U znacznej części chorych współistnieją zaburzenia lękowe lub depresyjne, co nasila objawy i wpływa na wybór leczenia2.
Przyczyny i czynniki ryzyka zespołu jelita drażliwego
IBS jest zaburzeniem wieloczynnikowym – nie ma pojedynczej przyczyny, a obraz tłumaczy zaburzona komunikacja na osi jelito-mózg1. Mechanizmy o różnym stopniu udokumentowania:
- nadwrażliwość trzewna (dobrze udokumentowana) – obniżony próg odczuwania bodźców z jelita, tłumaczy ból przy prawidłowej budowie przewodu pokarmowego,
- zaburzenia motoryki jelit (udokumentowane) – przyspieszony lub zwolniony pasaż odpowiadający podtypowi,
- rozregulowanie osi jelito-mózg (mechanizm centralny w obecnej klasyfikacji) – dwukierunkowe zaburzenie sygnalizacji między ośrodkowym układem nerwowym a jelitem,
- zmiany mikrobioty jelitowej (hipoteza, dane niejednoznaczne) – u części chorych z towarzyszącym przerostem bakteryjnym,
- czynniki psychologiczne (silny, lecz niewyłączny związek) – stres, lęk i depresja nasilają objawy,
- IBS poinfekcyjny (udokumentowany czynnik wyzwalający u części chorych) – objawy zaczynają się po przebytym ostrym zakażeniu żołądkowo-jelitowym.
Do czynników ryzyka należą płeć żeńska, młodszy wiek, przebyta infekcja przewodu pokarmowego oraz współistniejące zaburzenia lękowe i depresyjne1.
Objawy zespołu jelita drażliwego
Pacjent zgłasza w aptece przewlekłe, nawracające dolegliwości brzuszne, które często nasilają się w stresie i ustępują lub słabną po wypróżnieniu:
- ból lub dyskomfort brzucha, zwykle w podbrzuszu, powiązany z wypróżnieniem,
- wzdęcie i uczucie rozpierania,
- biegunka, zaparcie lub ich naprzemienność zależnie od podtypu,
- domieszka śluzu w stolcu,
- uczucie niepełnego wypróżnienia i parcia naglącego.
Objawy trwają miesiącami lub latami, mają charakter nawrotowy, a stan ogólny i wyniki podstawowych badań pozostają prawidłowe2.
Czerwone flagi zespołu jelita drażliwego
Nie należą do obrazu IBS i wymagają pilnej diagnostyki w kierunku choroby organicznej:
- krew w stolcu lub krwawienie z odbytu (możliwy rak jelita grubego lub nieswoiste zapalenie jelit),
- niezamierzona utrata masy ciała (możliwy proces nowotworowy),
- niedokrwistość lub niedobór żelaza (możliwe przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego lub celiakia),
- gorączka (wskazuje na proces zapalny lub infekcyjny, nie na IBS),
- początek objawów po 50. roku życia (podwyższone ryzyko raka jelita grubego, wskazana kolonoskopia),
- objawy nocne wybudzające ze snu (cecha choroby organicznej, nie czynnościowej),
- dodatni wywiad rodzinny raka jelita grubego, nieswoistego zapalenia jelit lub celiakii (podwyższone ryzyko choroby organicznej),
- wyczuwalny guz lub opór w jamie brzusznej (podejrzenie nowotworu),
- nagła zmiana rytmu wypróżnień u osoby starszej (możliwy nowotwór lub zwężenie jelita).
Z czym różnicować zespół jelita drażliwego
Rozpoznanie IBS wymaga oddzielenia go od chorób o podobnym obrazie. Przy dominującej biegunce różnicuj z celiakią (wskazane badanie serologiczne) i nieswoistym zapaleniem jelit – w IBS-D pomocne jest oznaczenie kalprotektyny w kale, która w chorobie zapalnej jest podwyższona2. Uwzględnij też nietolerancje pokarmowe (laktozy, fruktozy), mikroskopowe zapalenie jelita grubego u osób starszych z wodnistą biegunką, nadczynność tarczycy, a przy zaparciu – zaparcie czynnościowe bez dominującego bólu. U kobiet ból podbrzusza powiązany z cyklem może wskazywać na endometriozę. Każdy objaw alarmowy przemawia za przyczyną organiczną, nie za IBS.
Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego
IBS rozpoznaje się klinicznie, stosując strategię pozytywnego rozpoznania opartą na kryteriach Rzymskich IV i braku objawów alarmowych, a nie przez wykonywanie licznych badań w celu wykluczenia wszystkich innych chorób2. U pacjenta z biegunką zaleca się badanie serologiczne w kierunku celiakii oraz kalprotektynę w kale dla wykluczenia nieswoistego zapalenia jelit2. Szerszą diagnostykę (kolonoskopia, badania obrazowe) rezerwuje się dla chorych z objawami alarmowymi lub początkiem dolegliwości po 50. roku życia. Diagnozę stawia lekarz, a zadaniem farmaceuty jest rozpoznanie sytuacji wymagającej skierowania.
Objawy IBS bywają maską poważniejszej choroby. Przy pierwszym w życiu wystąpieniu takich dolegliwości, zmianie dotychczasowego wzorca objawów lub jakimkolwiek objawie alarmowym skieruj pacjenta do lekarza, zamiast wydawać kolejny lek objawowy.
Postępowanie przy pierwszym stole
Schemat od potwierdzenia rozpoznania i modyfikacji stylu życia, przez leczenie objawowe zależne od podtypu, po terapię celowaną prowadzoną przez lekarza.
Doradztwo objawowe w aptece zakłada wcześniej ustalone rozpoznanie IBS. Przy pierwszym epizodzie takich objawów, obecności objawów alarmowych lub początku po 50. roku życia skieruj pacjenta do lekarza w celu diagnostyki, zamiast zakładać IBS2.
Podstawą jest regularność posiłków, aktywność fizyczna oraz ograniczenie kofeiny, alkoholu i tłustych potraw. Przy dominującym wzdęciu i bólu skuteczna bywa dieta z małą zawartością fermentujących węglowodanów (FODMAP, low FODMAP), którą prowadzi się czasowo i pod opieką dietetyka, z późniejszym ponownym wprowadzaniem produktów3.
Na ból i skurcze rekomenduj olejek z mięty pieprzowej lub lek rozkurczowy, na biegunkę – loperamid do kontroli wypróżnień, a na zaparcie – makrogol lub błonnik rozpuszczalny4. Preparaty te działają objawowo i nie usuwają przyczyny.
Farmakoterapia
Dieta i styl życia
Podstawa leczenia niezależnie od podtypu i pierwszy krok przed farmakoterapią. Modyfikacja diety, regularne posiłki i ograniczenie używek zmniejszają nasilenie objawów, a błonnik rozpuszczalny łagodzi objawy globalne, podczas gdy nierozpuszczalny (otręby) może je nasilać2.
- babka jajowata (błonnik rozpuszczalny) – dawkę zwiększaj stopniowo (Fibrolex, Mucofalk)
- dieta low FODMAP – przez kilka tygodni pod opieką dietetyka, z ponownym wprowadzaniem produktów
W sieciowej metaanalizie badań z randomizacją dieta low FODMAP była najskuteczniejszą interwencją dietetyczną w łagodzeniu globalnych objawów IBS, choć większość badań prowadzono w opiece specjalistycznej i nie oceniano etapu ponownego wprowadzania produktów3.
Leki rozkurczowe
Pierwszy wybór na ból i skurcze brzucha, zwłaszcza poposiłkowe. Rozluźniają mięśniówkę gładką jelita. Olejek z mięty pieprzowej ma najlepiej udokumentowaną skuteczność wśród środków tej grupy, a pozostałe opierają się głównie na starszych badaniach o niskiej jakości4.
- olejek z mięty pieprzowej – kapsułki dojelitowe, zwykle przed posiłkiem (Colpermin)
- alweryna z symetykonem – doustnie przed posiłkiem (Alverogastran)
- drotaweryna – 40–80 mg do trzech razy na dobę (No-Spa, Galospa)
- butylobromek hioscyny – 10–20 mg do trzech razy na dobę (Buscopan)
- mebeweryna – 135 mg trzy razy na dobę lub 200 mg dwa razy na dobę (Duspatalin, na receptę)
Olejek z mięty pieprzowej łagodzi globalne objawy IBS oraz ból brzucha skuteczniej niż placebo, ale jakość dowodów jest bardzo niska, a lek częściej wywołuje zgagę i objawy refluksu7.
Leki na biegunkę
Stosowane, gdy dominuje biegunka (IBS-D). Loperamid kontroluje częstość i konsystencję wypróżnień, ale nie łagodzi bólu ani objawów globalnych, dlatego jest lekiem objawowym, a nie podstawą terapii1. Leki celowane na receptę lekarz rezerwuje dla przypadków opornych: rifaksymina, słabo wchłaniany antybiotyk5, oraz eluksadolina o mieszanym działaniu opioidowym, która zmniejsza ból i poprawia konsystencję stolca, lecz niesie ryzyko zapalenia trzustki i jest przeciwwskazana po usunięciu pęcherzyka żółciowego8.
- loperamid – 2 mg doraźnie po luźnym stolcu, do kontroli biegunki (Stoperan, Imodium)
- rifaksymina – 550 mg trzy razy na dobę przez 2 tygodnie, na receptę (Xifaxan)
- eluksadolina – na receptę (obecnie niedostępna w polskich aptekach)
Leki na zaparcie
Stosowane, gdy dominuje zaparcie (IBS-C). Makrogol (osmotyczny) poprawia częstość i konsystencję wypróżnień, ale podobnie jak loperamid w biegunce nie łagodzi bólu ani wzdęcia1. Leki celowane na receptę, czyli sekretagogi zwiększające wydzielanie płynu do światła jelita (linaklotyd, lubiproston), lekarz rozważa przy nieskutecznym leczeniu podstawowym2. Prokinetyk prukalopryd jest zarejestrowany głównie w przewlekłym zaparciu.
- makrogol (glikol polietylenowy) – 13–17 g na dobę (Forlax)
- babka jajowata (błonnik rozpuszczalny) – dawkę zwiększaj stopniowo (Fibrolex, Mucofalk)
- linaklotyd – 290 µg raz na dobę, na receptę (dostępność w Polsce ograniczona)
- lubiproston – na receptę, dostępność w Polsce ograniczona
Probiotyki
Opcja wspomagająca, o zmiennej i szczepozależnej skuteczności. Metaanalizy wskazują, że probiotyki jako grupa mogą łagodzić objawy globalne, ból i wzdęcie, lecz nie wiadomo, który szczep jest najskuteczniejszy9. Wytyczne różnią się w ocenie: brytyjskie dopuszczają próbę trwającą do 12 tygodni z odstawieniem przy braku poprawy1, a amerykańskie sugerują przeciw rutynowemu stosowaniu wobec słabej jakości dowodów2.
- probiotyk jedno- lub wieloszczepowy – próba przez kilka tygodni, ocena efektu i odstawienie przy braku poprawy
Leczenie osi jelito-mózg
Prowadzone przez lekarza przy objawach opornych na leczenie podstawowe, niezależnie od podtypu. Neuromodulatory w małych dawkach, czyli trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), działają na nadwrażliwość trzewną i ból, a nie na nastrój, dlatego dawki są niższe niż w depresji10. Skuteczne są też psychoterapie ukierunkowane na jelita, w tym terapia poznawczo-behawioralna i hipnoterapia10.
- amitryptylina (TLPD) – małe dawki, stopniowo zwiększane, na receptę
- inne neuromodulatory (np. SSRI) – dobiera lekarz zależnie od objawów i chorób współistniejących
Małe dawki amitryptyliny zastosowane jako leczenie drugiego rzutu w podstawowej opiece zdrowotnej poprawiały objawy IBS skuteczniej niż placebo i były dobrze tolerowane, co potwierdza rolę neuromodulatorów w opornym IBS6.
Edukacja pacjenta
- Regularne posiłki, ograniczenie kofeiny, alkoholu i tłustych potraw jako podstawę.
- Błonnik rozpuszczalny (babka jajowata), wprowadzany stopniowo, aby nie nasilać wzdęć.
- Dobór leku objawowego do dominującego objawu (rozkurczowy na ból, loperamid na biegunkę, makrogol na zaparcie).
- Dietę low FODMAP wyłącznie czasowo i pod opieką dietetyka, z ponownym wprowadzaniem produktów.
- Techniki redukcji stresu i aktywność fizyczną jako element leczenia osi jelito-mózg.
- Rekomendowania diety low FODMAP na stałe oraz eliminowania kolejnych grup pokarmów bez nadzoru.
- Błonnika nierozpuszczalnego (otręby) przy dominującym wzdęciu i bólu, bo może nasilać objawy.
- Traktowania leczenia objawowego jako usunięcia przyczyny – IBS jest przewlekły i nawrotowy.
- Bagatelizowania objawów alarmowych (krew w stolcu, spadek masy ciała, niedokrwistość, początek po 50. roku życia).
Powikłania i rokowanie zespołu jelita drażliwego
IBS nie zwiększa ryzyka raka jelita grubego ani nie skraca życia, lecz istotnie obniża jakość życia i bywa przyczyną absencji oraz licznych konsultacji1. Przebieg jest przewlekły i nawrotowy, z okresami zaostrzeń i remisji. Do następstw należą:
- pogorszenie jakości życia i funkcjonowania,
- współistniejące zaburzenia lękowe i depresyjne,
- ryzyko zbędnej diagnostyki i leków przy nierozpoznaniu czynnościowego charakteru dolegliwości.
Profilaktyka zespołu jelita drażliwego
IBS jest chorobą przewlekłą, więc profilaktyka dotyczy zapobiegania zaostrzeniom, a nie samej choroby. Pomagają regularny tryb życia i posiłków, identyfikacja oraz ograniczanie indywidualnych czynników wyzwalających (wybrane pokarmy, stres), aktywność fizyczna i odpowiedni sen2. Utrwalenie nawyków bywa skuteczniejsze niż kolejne leki doraźne.
Pomóż pacjentowi powiązać zaostrzenia z konkretnymi wyzwalaczami, prowadząc krótki dzienniczek objawów, posiłków i stresu. Ułatwia to celowaną modyfikację diety zamiast eliminowania wielu produktów naraz.
Źródła
- Vasant DH i wsp. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut. 2021. [typ: wytyczne] PMID: 33903147 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- American College of Gastroenterology. Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2021. [typ: wytyczne] PMID: 33315591 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Black CJ i wsp. Efficacy of a low FODMAP diet in irritable bowel syndrome: systematic review and network meta-analysis. Gut. 2022. [typ: metaanaliza] PMID: 34376515 ↩↩
- Black CJ i wsp. Efficacy of soluble fibre, antispasmodic drugs, and gut-brain neuromodulators in irritable bowel syndrome: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020. [typ: metaanaliza] PMID: 31859183 ↩↩
- Pimentel M i wsp. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med. 2011. [typ: RCT] PMID: 21208106 ↩↩
- Ford AC i wsp. Amitriptyline at Low-Dose and Titrated for Irritable Bowel Syndrome as Second-Line Treatment in primary care (ATLANTIS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023. [typ: RCT] PMID: 37858323 ↩↩
- Ingrosso MR i wsp. Systematic review and meta-analysis: efficacy of peppermint oil in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2022. [typ: metaanaliza] PMID: 35942669 ↩
- Lembo AJ i wsp. Eluxadoline for Irritable Bowel Syndrome with Diarrhea. N Engl J Med. 2016. [typ: RCT] PMID: 26789872 ↩
- Ford AC i wsp. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2014. [typ: metaanaliza] PMID: 25070051 ↩
- Ford AC i wsp. Effect of antidepressants and psychological therapies, including hypnotherapy, in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2014. [typ: metaanaliza] PMID: 24935275 ↩↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
