Zatrucie pokarmowe
Zatrucie pokarmowe – wymioty i biegunka po skażonej żywności. Podstawą jest nawodnienie doustne, porada w aptece i czerwone flagi.
Zatrucie pokarmowe to ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy po spożyciu żywności skażonej drobnoustrojami lub ich toksynami, z nudnościami, wymiotami, biegunką i kurczowym bólem brzucha. U większości pacjentów aptecznych ma łagodny, samoograniczający się przebieg, dlatego rdzeniem postępowania jest nawodnienie doustne, a nie antybiotyk1,2. Rolą farmaceuty jest odróżnienie intoksykacji (choroby z gotowej toksyny, o krótkim wylęganiu) od zakażenia (namnażania patogenu, o dłuższym wylęganiu) oraz wychwycenie objawów alarmowych.
Definicja i klasyfikacja zatrucia pokarmowego
Zatrucia pokarmowe dzieli się wg mechanizmu, a czas od posiłku do objawów (okres wylęgania) jest najlepszą wskazówką etiologii1:
- intoksykacja – choroba wywołana toksyną już obecną w pokarmie przed spożyciem. Objawy pojawiają się szybko, zwykle w ciągu 1–6 godzin, i dominują w nich nudności i wymioty. Typowe są Staphylococcus aureus (enterotoksyny gronkowcowe)3 oraz wymiotna postać Bacillus cereus (toksyna cereulid)4.
- zakażenie – choroba z namnażania połkniętego patogenu w przewodzie pokarmowym. Wylęganie jest dłuższe (od kilkunastu godzin do kilku dni), a w obrazie częściej przeważają biegunka i gorączka. Odpowiadają za nie między innymi Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli (w tym szczep enterokrwotoczny EHEC) i norowirus5.
- botulizm przenoszony z żywnością – szczególna intoksykacja toksyną Clostridium botulinum, o dłuższym wylęganiu (zwykle 12–36 godzin), z objawami neurologicznymi zamiast dominującej biegunki, będąca stanem nagłym6.
Epidemiologia zatrucia pokarmowego
Zatrucia pokarmowe należą do najczęstszych ostrych chorób przewodu pokarmowego i występują zarówno jako pojedyncze przypadki, jak i ogniska po wspólnym posiłku. Dominują zakażenia wirusowe (norowirus) oraz bakteryjne przenoszone przez skażoną żywność, w większości o przebiegu samoograniczającym się1.
Przyczyny i czynniki ryzyka zatrucia pokarmowego
Toksyny bakteryjne obecne w pokarmie, czyli intoksykacje (częste, krótkie wylęganie z dominacją wymiotów):
- Staphylococcus aureus – nabiał, wyroby garmażeryjne, kremy i ciasta3,
- Bacillus cereus – postać wymiotna typowo z odgrzewanego ryżu i potraw mącznych4,
- Clostridium botulinum – konserwy i przetwory domowe (rzadkie, ale zagrażające życiu)6.
Bakterie namnażające się w przewodzie pokarmowym, czyli zakażenia (najczęstsza grupa bakteryjna, dłuższe wylęganie):
- Salmonella – jaja, drób, nabiał (częsta),
- Campylobacter – niedogotowany drób (częsty),
- Escherichia coli, w tym szczepy enterokrwotoczne (EHEC) wytwarzające toksynę Shiga – niedogotowana wołowina i niepasteryzowane mleko, z ryzykiem zespołu hemolityczno-mocznicowego,
- Listeria monocytogenes – sery pleśniowe i wędliny, rzadka, ale groźna w ciąży i przy obniżonej odporności.
Zakażenia wirusowe (najczęstsza przyczyna ogółem): norowirus i rotawirus. Zakażenia pierwotniakami (rzadkie): Giardia intestinalis, Cryptosporidium.
Czynniki ryzyka to nieprawidłowe przechowywanie i obróbka żywności, przerwanie łańcucha chłodniczego, spożycie surowych lub niedogotowanych produktów, żywienie zbiorowe oraz obniżona odporność, ciąża i skrajne grupy wiekowe1.
Objawy zatrucia pokarmowego
Pacjent zgłasza w aptece zwykle:
- nudności i wymioty (dominują w intoksykacjach o krótkim wylęganiu),
- biegunkę wodnistą lub, rzadziej, krwistą,
- kurczowy ból brzucha,
- gorączkę (częściej w zakażeniach bakteryjnych),
- objawy odwodnienia: pragnienie, suchość błon śluzowych, osłabienie, skąpomocz.
Czerwone flagi zatrucia pokarmowego
Mogą wskazywać na zakażenie inwazyjne, groźną toksynę lub powikłania:
- objawy neurologiczne: podwójne lub niewyraźne widzenie, opadanie powiek, trudności w mówieniu i połykaniu (podejrzenie botulizmu – toksyna poraża mięśnie i grozi niewydolnością oddechową, stan nagły),
- biegunka krwista z wysoką gorączką (inwazyjne zakażenie bakteryjne, a przy szczepie enterokrwotocznym Escherichia coli ryzyko zespołu hemolityczno-mocznicowego i ostrej niewydolności nerek),
- objawy ciężkiego odwodnienia: zapadnięte oczy, brak moczu, silne osłabienie, spadek ciśnienia (ryzyko wstrząsu hipowolemicznego i ostrego uszkodzenia nerek),
- uporczywe wymioty uniemożliwiające przyjmowanie płynów (grożą narastającym odwodnieniem i wymagają nawodnienia dożylnego),
- objawy u niemowlęcia, osoby starszej, kobiety w ciąży lub osoby z obniżoną odpornością (wysokie ryzyko szybkiego odwodnienia i powikłań, listerioza groźna dla płodu),
- objawy utrzymujące się ponad tydzień lub nasilające się (możliwy patogen wymagający leczenia albo przyczyna nieinfekcyjna).
Z czym różnicować zatrucie pokarmowe
Nie każde zatrucie pokarmowe jest łagodnym zakażeniem samoograniczającym się i nie każde jest bakteryjne. Szersza kategoria to ostra biegunka o dowolnej etiologii oraz biegunka podróżnych związana z wyjazdem, opisane w osobnych kartach. Po niedawnej antybiotykoterapii biegunkę może wywołać zakażenie Clostridioides difficile. Gdy dominuje silny ból brzucha, należy wykluczyć ostry brzuch chirurgiczny (zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność). Potocznie „zatruciem pokarmowym” nazywa się też zatrucie grzybami (na przykład muchomorem sromotnikowym, Amanita phalloides) oraz zatrucie histaminowe po rybach (scombroid), które wymagają odrębnego postępowania. Przy objawach neurologicznych botulizm różnicuje się z udarem, miastenią i zespołem Guillaina-Barrégo6.
Rozpoznanie zatrucia pokarmowego
Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na wywiadzie: co i kiedy pacjent jadł, jak długo trwało wylęganie, czy chorują inne osoby po wspólnym posiłku, jaki jest charakter stolca oraz czy występuje gorączka1. Badania mikrobiologiczne stolca rezerwuje się dla biegunki krwistej, ciężkiej lub przedłużającej się, wysokiej gorączki, pacjentów z obniżoną odpornością oraz podejrzenia ogniska epidemicznego lub zakażenia enterokrwotocznym Escherichia coli5.
Postępowanie przy pierwszym stole
Schemat prowadzi od nawodnienia i obserwacji, przez ostrożne leki objawowe, po skierowanie do lekarza2.
Podstawa leczenia niezależnie od przyczyny. Rekomenduj doustne płyny nawadniające (oral rehydration solution, ORS) do uzupełniania strat wody i elektrolitów2. Preferuj preparaty o obniżonej osmolarności, które w porównaniu ze standardową recepturą rzadziej wymagają nawodnienia dożylnego i ograniczają objętość stolca oraz wymioty7.
Zalecaj wczesny powrót do jedzenia w miarę tolerancji, małymi porcjami, oraz częste picie płynów, unikając początkowo alkoholu i potraw tłustych. Zatrucie o etiologii wirusowej lub toksynowej jest samoograniczające się i ustępuje zwykle w ciągu kilku dni bez leczenia przyczynowego1.
Przy biegunce wodnistej bez gorączki i bez krwi rekomenduj loperamid jako lek doraźny skracający czas trwania i częstość wypróżnień2. Odradzaj go przy biegunce krwistej lub z wysoką gorączką (ryzyko powikłań zakażenia inwazyjnego, a przy szczepie enterokrwotocznym ryzyko zespołu hemolityczno-mocznicowego) oraz u małych dzieci5.
Gdy wymioty uniemożliwiają nawadnianie doustne, kieruj do lekarza, ponieważ skuteczny lek przeciwwymiotny (ondansetron) jest w Polsce wydawany na receptę8.
Farmakoterapia
Doustne płyny nawadniające (ORS)
Pierwszy wybór i podstawa postępowania. Uzupełniają wodę i elektrolity, wykorzystując kotransport sodu i glukozy w jelicie.
- doustne płyny nawadniające o obniżonej osmolarności – pić do uzupełnienia strat, małymi porcjami (Orsalit, Floridral, Saltoral)
Leki hamujące perystaltykę
Zwalniają pasaż jelitowy i szybko ograniczają liczbę wypróżnień. Nie zwalczają zakażenia i są przeciwwskazane w biegunce zapalnej.
- loperamid – 4 mg początkowo, następnie 2 mg po każdym luźnym stolcu, maksymalnie 16 mg na dobę (przeciwwskazany przy biegunce krwistej i z wysoką gorączką, niezalecany u małych dzieci, Stoperan, Laremid, Imodium)
Leki przeciwwymiotne
Rozważane przy uporczywych wymiotach uniemożliwiających nawadnianie. Ondansetron jako antagonista receptora 5-HT3 najskuteczniej przerywa wymioty w nieżycie żołądkowo-jelitowym, natomiast dimenhydrynat okazał się w tym wskazaniu nieskuteczny8. W Polsce ondansetron i metoklopramid są dostępne wyłącznie na receptę.
- ondansetron – 4–8 mg (na receptę, Zofran, najlepiej udokumentowany lek przeciwwymiotny w nieżycie żołądkowo-jelitowym)
- metoklopramid – 10 mg do 3 razy na dobę, krótko (na receptę, Metoclopramidum, czas leczenia do 5 dni, ryzyko objawów pozapiramidowych, niezalecany u dzieci)
- dimenhydrynat – dostępny bez recepty (Aviomarin), ale nieskuteczny w zatruciu pokarmowym i w tym wskazaniu niezalecany
Adsorbenty i leki wspomagające
Opcje uzupełniające o ograniczonych dowodach, nie zastępują nawodnienia. Diosmektyt wiąże toksyny i wodę w świetle jelita, a racekadotryl hamuje nadmierne wydzielanie bez wpływu na perystaltykę.
- diosmektyt – 3 g trzy razy na dobę (Smecta, jako uzupełnienie nawadniania może skrócić biegunkę infekcyjną u dzieci10)
- racekadotryl – dorośli 100 mg trzy razy na dobę, dzieci 1,5 mg/kg trzy razy na dobę (Hidrasec, skraca czas trwania biegunki u dzieci11)
- węgiel aktywny – doraźnie (słabe dowody skuteczności, może ograniczać wchłanianie innych leków)
Probiotyki
Drobnoustroje mające modulować mikrobiotę jelitową. Dowody są ograniczone i nie uzasadniają traktowania ich jako podstawy leczenia zamiast nawodnienia12.
- Saccharomyces boulardii – 250–500 mg na dobę (Enterol)
- Lactobacillus rhamnosus GG – dawkowanie zależy od preparatu
Antybiotyki
Na receptę, tylko w wybranych, potwierdzonych lub ciężkich zakażeniach inwazyjnych, nie w rutynowym zatruciu pokarmowym, ponieważ większość ustępuje samoistnie, a nadużywanie sprzyja oporności5. Przy podejrzeniu zakażenia enterokrwotocznym Escherichia coli antybiotyku należy unikać.
- azytromycyna lub cyprofloksacyna – wybrane potwierdzone zakażenia inwazyjne (na receptę, dobór i decyzja należą do lekarza)
W metaanalizie zakażeń szczepami Escherichia coli wytwarzającymi toksynę Shiga, po ograniczeniu do badań o niskim ryzyku błędu, antybiotykoterapia wiązała się z wyższym ryzykiem zespołu hemolityczno-mocznicowego, dlatego przy podejrzeniu tego zakażenia antybiotyków się nie zaleca9.
Edukacja pacjenta
- Nawodnienie doustne preparatem ORS jako podstawę, małymi porcjami i często.
- Wczesny powrót do lekkostrawnego jedzenia w miarę tolerancji, bez głodzenia.
- Staranną higienę rąk oraz izolację chorego, bo norowirus jest wysoce zakaźny.
- Loperamid doraźnie tylko przy biegunce wodnistej bez gorączki i bez krwi.
- Kontakt z lekarzem przy objawach alarmowych (krew w stolcu, wysoka gorączka, objawy neurologiczne, ciężkie odwodnienie).
- Rekomendowania antybiotyku w niepowikłanym zatruciu, zwłaszcza przy podejrzeniu zakażenia enterokrwotocznym Escherichia coli.
- Rekomendowania loperamidu przy biegunce krwistej lub z wysoką gorączką.
- Prowokowania wymiotów lub głodzenia „dla oczyszczenia żołądka”.
- Traktowania probiotyków jako leczenia zastępującego nawodnienie.
Powikłania i rokowanie zatrucia pokarmowego
Rokowanie w niepowikłanym zatruciu pokarmowym jest dobre, a objawy zwykle ustępują samoistnie w ciągu kilku dni. Najważniejsze powikłania to:
- odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiponatremia),
- ostre uszkodzenie nerek w przebiegu odwodnienia,
- zespół hemolityczno-mocznicowy po zakażeniu enterokrwotocznym Escherichia coli, groźny zwłaszcza u dzieci,
- niewydolność oddechowa w botulizmie,
- poinfekcyjny zespół jelita drażliwego i reaktywne zapalenie stawów utrzymujące się po zakażeniu.
Profilaktyka zatrucia pokarmowego
Podstawą jest bezpieczeństwo żywności: dokładna obróbka termiczna, szybkie chłodzenie i właściwe przechowywanie potraw, oddzielanie produktów surowych od gotowych oraz higiena rąk i powierzchni1. Należy unikać surowych jaj, niedogotowanego mięsa i niepasteryzowanego mleka, a przetwory domowe przygotowywać z zachowaniem zasad, ponieważ wybrzuszone lub nieszczelne konserwy grożą botulizmem6.
Doradzaj trzymanie w domowej apteczce doustnych płynów nawadniających oraz zasadę „gotuj, chłodź, nie zostawiaj potraw w cieple”. Zwróć uwagę, że wielokrotnie odgrzewany ryż sprzyja zatruciu Bacillus cereus, a wybrzuszone lub nieszczelne konserwy trzeba wyrzucać bez próbowania z powodu ryzyka botulizmu.
Źródła
- Switaj TL i wsp. Diagnosis and Management of Foodborne Illness. Am Fam Physician. 2015. [typ: przegląd] PMID: 26371569 ↩↩↩↩↩↩↩
- American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016. [typ: wytyczne] PMID: 27068718 ↩↩↩↩
- Hennekinne JA i wsp. Staphylococcus aureus and its food poisoning toxins: characterization and outbreak investigation. FEMS Microbiol Rev. 2011. [typ: przegląd] PMID: 22091892 ↩↩
- Stenfors Arnesen LP i wsp. From soil to gut: Bacillus cereus and its food poisoning toxins. FEMS Microbiol Rev. 2008. [typ: przegląd] PMID: 18422617 ↩↩
- Infectious Diseases Society of America. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017. [typ: wytyczne] PMID: 29053792 ↩↩↩↩↩
- Lonati D i wsp. Foodborne Botulism: Clinical Diagnosis and Medical Treatment. Toxins (Basel). 2020. [typ: przegląd] PMID: 32784744 ↩↩↩↩
- Kim Y i wsp. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2001. [typ: metaanaliza] PMID: 11406049 ↩
- Niño-Serna LF i wsp. Antiemetics in Children With Acute Gastroenteritis: A Meta-analysis. Pediatrics. 2020. [typ: metaanaliza] PMID: 32132152 ↩↩
- Freedman SB i wsp. Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Infection, Antibiotics, and Risk of Developing Hemolytic Uremic Syndrome: A Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2016. [typ: metaanaliza] PMID: 26917812 ↩↩
- Pérez-Gaxiola G i wsp. Smectite for acute infectious diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018. [typ: metaanaliza] PMID: 29693719 ↩
- Gordon M i wsp. Racecadotril for acute diarrhoea in children: systematic review and meta-analyses. Arch Dis Child. 2016. [typ: metaanaliza] PMID: 26715673 ↩
- Collinson S i wsp. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2020. [typ: metaanaliza] PMID: 33295643 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
