Niestrawność (dyspepsja czynnościowa)
Niestrawność (dyspepsja czynnościowa) – ból i pełność w nadbrzuszu bez zmian organicznych. Objawy alarmowe, test na H. pylori, IPP i porada w aptece.
Niestrawność (dyspepsja) to przewlekły lub nawracający ból albo dyskomfort w nadbrzuszu – uczucie pełności po posiłku, wczesna sytość lub pieczenie w nadbrzuszu – dla którego badanie nie wykrywa przyczyny organicznej. U większości pacjentów aptecznych ma charakter czynnościowy i należy do zaburzeń interakcji jelitowo-mózgowych (disorders of gut-brain interaction), bez wrzodu, nowotworu czy innej zmiany strukturalnej1. Rola farmaceuty to rozpoznanie objawów alarmowych i kierowanie, doradztwo w krótkotrwałym leczeniu objawowym bez recepty oraz wsparcie strategii wykrywania i leczenia zakażenia Helicobacter pylori, którego decyzje terapeutyczne prowadzi lekarz2.
Definicja i klasyfikacja niestrawności
Dyspepsja to zespół dolegliwości z górnego odcinka przewodu pokarmowego, a dyspepsję czynnościową rozpoznaje się według kryteriów Rzym IV po wykluczeniu przyczyny organicznej w endoskopii. Wymaga ona co najmniej jednego z objawów gastroduodenalnych, utrzymującego się przez trzy miesiące, z początkiem ponad sześć miesięcy przed rozpoznaniem2. Wyróżnia się dwa podtypy, często nakładające się na siebie:
- zespół zaburzeń poposiłkowych (PDS) – dominują uczucie pełności po posiłku i wczesna sytość,
- zespół bólu w nadbrzuszu (EPS) – dominują ból lub pieczenie w nadbrzuszu, niekoniecznie związane z posiłkiem.
Klinicznie oddziela się też dyspepsję niediagnozowaną (przed endoskopią, u pacjenta zgłaszającego się po raz pierwszy) od dyspepsji czynnościowej rozpoznanej po ujemnym wyniku endoskopii3.
Podział na PDS i EPS ma znaczenie praktyczne przy doborze leczenia drugiej linii – w postaci poposiłkowej częściej sięga się po prokinetyk, a w postaci z dominującym bólem po lek neuromodulujący. Sam podtyp nie zmienia jednak pierwszego kroku, którym pozostaje krótki kurs inhibitora pompy protonowej.
Epidemiologia niestrawności
Dyspepsja czynnościowa należy do najczęstszych zaburzeń przewodu pokarmowego i dotyczy około 5–10% dorosłych, częściej kobiet4. Jest jedną z częstszych przyczyn samoleczenia lekami na nadkwaśność i zgłaszania się do lekarza rodzinnego, a jej przebieg jest zwykle przewlekły i nawrotowy1.
Przyczyny i czynniki ryzyka niestrawności
Dyspepsja czynnościowa jest zaburzeniem interakcji jelitowo-mózgowej o wieloczynnikowym podłożu, a nie skutkiem pojedynczej zmiany strukturalnej1. Do rozpoznanych mechanizmów i czynników ryzyka należą:
- nadwrażliwość trzewna i zaburzona regulacja osi jelitowo-mózgowej (podłoże dominujące),
- zaburzenia motoryki żołądka – upośledzona akomodacja dna żołądka i opóźnione opróżnianie (częste),
- zakażenie Helicobacter pylori (częsta, możliwa do usunięcia przyczyna u części chorych),
- przebyta infekcja żołądkowo-jelitowa – postać poinfekcyjna (rzadsza),
- czynniki psychologiczne – lęk i depresja jako częsta współchorobowość nasilająca objawy,
- czynniki drażniące i polekowe – niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), alkohol, palenie i obfite tłuste posiłki (wyzwalają lub nasilają dolegliwości).
Objawy niestrawności
Pacjent zgłasza w aptece zwykle zestaw dolegliwości z nadbrzusza, które nawracają i wiążą się z posiłkami2:
- uczucie pełności po posiłku i utrudnione strawienie zwykłej porcji,
- wczesna sytość – niemożność dokończenia posiłku,
- ból lub pieczenie w nadbrzuszu,
- wzdęcie w nadbrzuszu, odbijanie i nudności.
Objawy takie jak dominująca zgaga i cofanie treści do przełyku wskazują raczej na chorobę refluksową niż na dyspepsję.
Czerwone flagi niestrawności
Wskazują na przyczynę organiczną i wymagają pilnej diagnostyki, zwykle endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego:
- trudności lub ból przy połykaniu (możliwy rak lub zwężenie przełyku),
- niezamierzona utrata masy ciała (możliwy nowotwór żołądka lub przełyku),
- fusowate lub krwawe wymioty albo smoliste stolce (krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego),
- niedokrwistość z niedoboru żelaza (możliwe przewlekłe, utajone krwawienie z wrzodu lub guza),
- uporczywe wymioty (możliwe zwężenie odźwiernika lub inna przeszkoda w pasażu),
- wyczuwalny opór lub guz w nadbrzuszu, powiększone węzły chłonne (podejrzenie nowotworu),
- nowe objawy dyspeptyczne po 60. roku życia (rosnące ryzyko raka żołądka, wskazana pilna endoskopia),
- dodatni wywiad rodzinny raka żołądka (podwyższone ryzyko choroby nowotworowej)2.
Z czym różnicować niestrawność
Dolegliwości nadbrzusza są nieswoiste, dlatego dyspepsję czynnościową odróżnia się od kilku częstych stanów. Najważniejsze jest oddzielenie jej od choroby refluksowej przełyku (GERD), w której dominują zgaga i cofanie treści, oraz od choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, gdzie endoskopia uwidacznia wrzód2. Uwzględnia się także raka żołądka (objawy bywają nieodróżnialne, stąd znaczenie objawów alarmowych i wieku), kamicę żółciową (ból w prawym podżebrzu po tłustym posiłku), zapalenie trzustki, gastroparezę (opóźnione opróżnianie żołądka) oraz dyspepsję polekową wywołaną NLPZ. Dominująca zgaga kieruje rozpoznanie ku GERD, a stały ból z objawami alarmowymi wymaga pilnej diagnostyki.
Rozpoznanie niestrawności
Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na kryteriach Rzym IV oraz wykluczeniu przyczyn organicznych. U osoby poniżej 60. roku życia i bez objawów alarmowych zaleca się strategię test and treat, czyli nieinwazyjne wykrycie Helicobacter pylori i eradykację przy wyniku dodatnim, bez wstępnej endoskopii2. Preferowane testy nieinwazyjne to mocznikowy test oddechowy lub antygen H. pylori w kale, a nie badanie serologiczne, przy czym na około dwa tygodnie przed badaniem należy odstawić inhibitor pompy protonowej, aby uniknąć wyniku fałszywie ujemnego2. Endoskopię wykonuje się przy objawach alarmowych, w starszym wieku lub przy braku odpowiedzi na leczenie, a rozpoznanie dyspepsji czynnościowej stawia się po jej ujemnym wyniku.
W zaktualizowanym przeglądzie systematycznym z metaanalizą eradykacja Helicobacter pylori u zakażonych chorych z dyspepsją czynnościową prowadziła zarówno do wyleczenia, jak i do poprawy objawów, choć korzyść bezwzględna jest umiarkowana i największa u osób, u których zakażenie faktycznie wyeliminowano5.
Postępowanie przy pierwszym stole
Schemat prowadzi od wykluczenia sytuacji groźnych, przez wykrycie i leczenie Helicobacter pylori, po empiryczne leczenie objawowe i kierowanie do lekarza w razie braku odpowiedzi2.
W pierwszej kolejności wyklucz objawy alarmowe (utrata masy, dysfagia, krwawienie, niedokrwistość, uporczywe wymioty) oraz nowe dolegliwości po 60. roku życia. Ich obecność wymaga skierowania na pilną diagnostyką i endoskopię, a nie leczenia objawowego2.
Zaproponuj regularne, mniejsze posiłki oraz ograniczenie tłustych potraw, alkoholu, kawy i palenia, które nasilają objawy. Do doraźnej ulgi możesz polecić lek zobojętniający lub alginian, pamiętając, że łagodzą one objawy, ale nie zmieniają przebiegu choroby, a jakość dowodów jest ograniczona3.
U pacjenta poniżej 60. roku życia bez objawów alarmowych skieruj do lekarza w celu nieinwazyjnego testu na H. pylori i eradykacji przy wyniku dodatnim – to postępowanie może trwale zmniejszyć objawy u części chorych5.
Gdy zakażenie wykluczono lub objawy utrzymują się mimo eradykacji, zaproponuj krótki kurs inhibitora pompy protonowej w dawce standardowej jako leczenie pierwszej linii, niezależnie od podtypu. Małe opakowania są dostępne bez recepty, a wyższe dawki nie zwiększają skuteczności6.
Farmakoterapia
Inhibitory pompy protonowej (IPP)
Leczenie farmakologiczne pierwszego wyboru, w krótkim kursie i standardowej dawce, niezależnie od podtypu. Silnie hamują wydzielanie kwasu solnego, a ich skuteczność nie rośnie przy wyższych dawkach3. Małe opakowania są dostępne bez recepty do krótkotrwałego stosowania.
- omeprazol – 20 mg raz na dobę (Polprazol, Helicid)
- pantoprazol – 20–40 mg raz na dobę (Controloc, Nolpaza)
- esomeprazol – 20–40 mg raz na dobę (Emanera, Helides)
W przeglądzie Cochrane inhibitory pompy protonowej łagodziły objawy dyspepsji czynnościowej skuteczniej niż placebo, niezależnie od dawki i czasu leczenia, i były dobrze tolerowane, co uzasadnia ich pozycję leku pierwszego wyboru6.
Antagoniści receptora H2
Opcja słabsza od IPP, przydatna doraźnie przy łagodnych objawach lub gdy IPP nie jest odpowiedni. Blokują receptor histaminowy H2 komórek okładzinowych, ograniczając wydzielanie kwasu, a w porównaniach są skuteczniejsze od placebo4.
- famotydyna – 20–40 mg na dobę (Famotydyna Ranigast, Famogast)
Leki zobojętniające i alginiany
Środki wyłącznie objawowe, dostępne bez recepty, dające szybką, ale krótkotrwałą ulgę. Neutralizują kwas lub tworzą warstwę ochronną, jednak nie zmieniają przebiegu dyspepsji, a eksperci nie osiągnęli zgody co do ich rutynowego stosowania3.
- związki glinu i magnezu – doraźnie po posiłkach (Maalox)
- węglan wapnia z węglanem magnezu – doraźnie (Rennie)
- alginiany – po posiłkach i przed snem (Gaviscon)
Prokinetyki
Nie są leczeniem pierwszego wyboru, stosuje się je krótkotrwale, preferencyjnie w postaci poposiłkowej (PDS). Pobudzają motorykę i opróżnianie żołądka, a ich skuteczność jest umiarkowana7,3.
- itopryd – 50 mg trzy razy na dobę (na receptę, Prokit, Zirid)
- metoklopramid, domperydon – tylko krótko i doraźnie, głównie jako leki przeciwwymiotne (stosowanie ograniczone ze względu na działania niepożądane, nie są rutynowym wyborem w dyspepsji)
Leki neuromodulujące
Leczenie drugiej linii, na receptę i poza wskazaniami rejestracyjnymi, prowadzone przez lekarza, zwłaszcza w postaci z dominującym bólem (EPS). Mała dawka trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego (TLPD) zmniejsza nadwrażliwość trzewną, a efekt nie wynika z działania przeciwdepresyjnego. Leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) nie są skuteczne w dyspepsji4.
- amitryptylina – mała dawka na noc, na receptę, poza wskazaniami rejestracyjnymi (Amitriptylinum VP)
- mirtazapina – rozważana zwłaszcza przy współistniejącym spadku masy ciała i wczesnej sytości (na receptę)
W wieloośrodkowym badaniu z randomizacją amitryptylina w małej dawce przynosiła ulgę części chorych z postacią z dominującym bólem (wrzodopodobną, zbliżoną do zespołu bólu w nadbrzuszu), natomiast escitalopram z grupy SSRI nie był skuteczniejszy od placebo, a chorzy z opóźnionym opróżnianiem żołądka nie odpowiadali na leczenie8.
Edukacja pacjenta
- Regularne, mniejsze posiłki oraz ograniczenie tłustych potraw, alkoholu, kawy i palenia tytoniu.
- Krótki kurs IPP jako pierwszy wybór bez recepty, z ustaleniem przyczyny u lekarza przy nawrotach.
- Wykonanie testu na H. pylori i eradykację przy wyniku dodatnim, bo może trwale zmniejszyć objawy.
- Wyjaśnienie, że dyspepsja czynnościowa jest przewlekła i nawrotowa, ale łagodna i nie skraca życia, co obniża lęk pacjenta.
- Rekomendowania bezterminowego, samodzielnego stosowania IPP bez ustalenia rozpoznania.
- Bagatelizowania objawów alarmowych (utrata masy, krwawienie, dysfagia, niedokrwistość).
- Traktowania leków zobojętniających jako leczenia przyczynowego zamiast doraźnej ulgi.
- Łączenia NLPZ z alkoholem i sięgania po kolejne NLPZ przy bólu nadbrzusza, bo nasilają dyspepsję i ryzyko wrzodu.
Powikłania i rokowanie niestrawności
Dyspepsja czynnościowa ma łagodne rokowanie i nie zwiększa śmiertelności ani ryzyka nowotworu, ale jest przewlekła i nawrotowa – objawy u wielu chorych powracają mimo leczenia i istotnie obniżają jakość życia1. Nie prowadzi do powikłań organicznych, dlatego celem postępowania jest kontrola objawów, ograniczenie zbędnych badań i wsparcie pacjenta, a nie eliminacja zagrożenia, którego nie ma. Pojawienie się objawów alarmowych zawsze wymaga jednak ponownej oceny lekarskiej.
Profilaktyka niestrawności
Nie ma swoistej profilaktyki dyspepsji czynnościowej. Pomagają regularne, mniejsze posiłki, ograniczenie tłuszczu, alkoholu, kawy i palenia oraz rozważne stosowanie NLPZ, które mogą wyzwalać dolegliwości3.
Objawy dyspepsji często nasilają się w okresach stresu i napięcia. Warto uprzedzić o tym pacjenta i wspomnieć, że techniki radzenia sobie ze stresem, a w przypadkach opornych na leczenie terapia poznawczo-behawioralna, należą do skutecznych metod zmniejszania dolegliwości.
Źródła
- Black CJ i wsp. Functional gastrointestinal disorders: advances in understanding and management. Lancet. 2020. [typ: przegląd] PMID: 33049221 ↩↩↩↩
- Moayyedi P i wsp. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2017. [typ: wytyczne] PMID: 28631728 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Sarnelli G i wsp. Italian guidelines for the diagnosis and treatment of functional dyspepsia – joint consensus from the Italian societies of gastroenterology and endoscopy (SIGE), Neurogastroenterology and motility (SINGEM), hospital gastroenterologists and endoscopists (AIGO), digestive endoscopy (SIED) and general medicine (SIMG). Dig Liver Dis. 2025. [typ: wytyczne] PMID: 40628573 ↩↩↩↩↩↩↩
- Ford AC i wsp. Systematic review and network meta-analysis: efficacy of drugs for functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2020. [typ: metaanaliza] PMID: 32936964 ↩↩↩
- Ford AC i wsp. Efficacy of Helicobacter pylori eradication therapy for functional dyspepsia: updated systematic review and meta-analysis. Gut. 2022. [typ: metaanaliza] PMID: 35022266 ↩↩
- Pinto-Sanchez MI i wsp. Proton pump inhibitors for functional dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2017. [typ: metaanaliza] PMID: 29161458 ↩↩
- Qi Q i wsp. Prokinetics for the treatment of functional dyspepsia: an updated systematic review and network meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2023. [typ: metaanaliza] PMID: 37907846 ↩
- Talley NJ i wsp. Effect of Amitriptyline and Escitalopram on Functional Dyspepsia: A Multicenter, Randomized Controlled Study. Gastroenterology. 2015. [typ: RCT] PMID: 25921377 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
