Migrena
Migrena – napadowy, jednostronny pulsujący ból głowy z nudnościami i światłowstrętem. Doraźne leczenie wcześnie, limit dni i odróżnienie od napięciowego.
Migrena to pierwotny, napadowy ból głowy, zwykle jednostronny, pulsujący, o nasileniu umiarkowanym do silnego, który nasila się przy wysiłku fizycznym i któremu towarzyszą nudności lub wymioty oraz nadwrażliwość na światło i dźwięk1. U około jednej trzeciej chorych napad poprzedza aura – w pełni odwracalne objawy neurologiczne, najczęściej wzrokowe, trwające zwykle poniżej godziny. Rola pierwszego stołu to wsparcie wczesnego leczenia doraźnego, rozpoznanie objawów alarmowych oraz skierowanie do lekarza po leczenie profilaktyczne przy częstych lub ciężkich napadach.
Definicja i klasyfikacja migreny
Migrena to samoistny ból głowy rozpoznawany klinicznie według kryteriów ICHD-3, występujący w kilku postaciach1:
- migrena bez aury (najczęstsza) – nawracające napady bólu trwające 4–72 godziny, o co najmniej dwóch cechach spośród: jednostronny, pulsujący, umiarkowany lub silny, nasilany rutynową aktywnością, wraz z nudnościami albo światłowstrętem i nadwrażliwością na dźwięk,
- migrena z aurą (około jednej trzeciej chorych) – napady poprzedzone w pełni odwracalnymi objawami ogniskowymi (wzrokowymi, czuciowymi lub dotyczącymi mowy), narastającymi stopniowo i ustępującymi zwykle w ciągu 60 minut,
- migrena przewlekła – ból głowy przez 15 lub więcej dni w miesiącu przez ponad 3 miesiące, w tym co najmniej 8 dni o cechach migreny, wymagająca prowadzenia przez lekarza.
Napad może przebiegać w czterech fazach – prodromu (objawy zwiastujące), aury, bólu i postdromu (faza ponapadowa) – choć nie u każdego chorego pojawiają się wszystkie.
Epidemiologia migreny
Migrena jest jednym z najczęstszych schorzeń neurologicznych, częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn i największe nasilenie ma w wieku produktywnym. Jest częstą przyczyną nieobecności w pracy i sięgania po leki przeciwbólowe bez recepty, co bywa źródłem polekowego bólu głowy.
Przyczyny i czynniki ryzyka migreny
Migrena ma podłoże neurologiczne i genetyczne, a napady prowokują osobnicze wyzwalacze, których rozpoznanie jest podstawą postępowania:
- predyspozycja genetyczna i osobnicza (podłoże choroby) – dodatni wywiad rodzinny jest częsty,
- stres i jego nagłe ustąpienie (najczęstszy wyzwalacz) – napady często pojawiają się w weekend po tygodniu napięcia,
- zaburzenia rytmu snu (częste) – zarówno niedobór, jak i nadmiar snu,
- wahania hormonalne u kobiet (częste) – okres okołomiesiączkowy, tak zwana migrena menstruacyjna,
- głód i pominięte posiłki oraz odwodnienie (częste, łatwe do skorygowania),
- alkohol, zwłaszcza czerwone wino (częsty wyzwalacz),
- niektóre pokarmy, kofeina i jej odstawienie oraz silne bodźce zmysłowe (zmienne osobniczo) – jaskrawe światło, hałas, intensywne zapachy,
- nadużywanie leków przeciwbólowych (istotna, narastająca przyczyna) – częste przyjmowanie leków doraźnych przekształca migrenę epizodyczną w codzienny polekowy ból głowy2.
Objawy migreny
Obraz napadu jest zwykle powtarzalny i pozwala odróżnić migrenę od innych bólów głowy:
- ból zwykle jednostronny i pulsujący, o nasileniu umiarkowanym do silnego,
- nasilanie się bólu przy rutynowej aktywności fizycznej, na przykład wchodzeniu po schodach,
- nudności lub wymioty towarzyszące bólowi,
- światłowstręt i nadwrażliwość na dźwięk, często z potrzebą przebywania w ciemnym, cichym pomieszczeniu,
- u części chorych poprzedzająca aura – najczęściej wzrokowa (migoczący mroczek, zygzaki) lub czuciowa, trwająca zwykle poniżej godziny,
- napad trwa od 4 do 72 godzin, a po nim częsty postdrom z uczuciem zmęczenia i trudnością w koncentracji.
Czerwone flagi migreny
Wskazują na wtórny ból głowy i wymagają pilnej oceny lekarskiej lub skierowania na ostry dyżur3:
- nagły, piorunujący ból „najgorszy w życiu” narastający w sekundach (możliwy krwotok podpajęczynówkowy),
- ból z gorączką i sztywnością karku (podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych),
- ból z ogniskowymi ubytkami neurologicznymi albo aurą nietypową lub trwającą ponad godzinę (możliwy udar mózgu, przemijające niedokrwienie lub guz),
- pierwszy silny napad bólu głowy po 50. roku życia (olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, guz),
- wyraźna zmiana charakteru lub częstości dotychczasowych bólów głowy (proces wewnątrzczaszkowy),
- ból nasilany pozycją leżącą, kaszlem lub z porannymi wymiotami (wzmożone ciśnienie śródczaszkowe),
- ból głowy u ciężarnej z wysokim ciśnieniem tętniczym (możliwy stan przedrzucawkowy),
- narastająca częstość bólu przy częstym przyjmowaniu leków przeciwbólowych (polekowy ból głowy)2.
Z czym różnicować migrenę
Najważniejsze jest odróżnienie migreny od bólu głowy napięciowego, bo obie są częste, a leczenie doraźne i profilaktyka się różnią. Ból napięciowy jest obustronny, uciskający „jak obręcz”, łagodny do umiarkowanego, bez nudności i nienasilający się wysiłkiem, czyli stanowi przeciwieństwo wzorca migreny1. Odróżnić trzeba też klasterowy ból głowy (krótkie, skrajnie silne napady jednostronnego bólu wokół oka z łzawieniem i zatkaniem nosa), polekowy ból głowy (codzienny, u osoby często sięgającej po leki przeciwbólowe)2 oraz wtórne bóle głowy sygnalizowane czerwonymi flagami.
Migrenę od bólu napięciowego najszybciej odróżnisz przy okienku trzema pytaniami: czy ból jest jednostronny i pulsujący, czy towarzyszą mu nudności lub światłowstręt i czy nasila się przy wysiłku. Trzy odpowiedzi „tak” przemawiają za migreną, a rozlany, obustronny ucisk bez tych cech – za bólem napięciowym.
Rozpoznanie migreny
Rozpoznanie jest kliniczne, na podstawie wywiadu i typowego przebiegu nawracających napadów według kryteriów ICHD-3, bez badań obrazowych, o ile nie ma objawów alarmowych1. Przy pierwszym stole ocena obejmuje charakter, umiejscowienie i czas trwania bólu, objawy towarzyszące, podejrzewane wyzwalacze oraz liczbę dni z bólem i z lekiem przeciwbólowym w miesiącu. Neuroobrazowanie potrzebne jest dopiero u chorych z czerwonymi flagami3.
Zaproponuj pacjentowi prowadzenie dzienniczka migrenowego: daty i czas trwania napadów, nasilenie, objawy aury, przyjęte leki i podejrzane wyzwalacze. Zapis pomaga rozpoznać wyzwalacze, policzyć dni z bólem i z lekiem oraz w porę wychwycić polekowy ból głowy, a przy częstych napadach jest podstawą decyzji lekarza o profilaktyce.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie łączy wczesne leczenie doraźne, wyraźny limit dni z lekiem oraz skierowanie do lekarza przy częstych napadach lub objawach alarmowych4.
Potwierdź napadowy, jednostronny, pulsujący ból z nudnościami i światłowstrętem, nasilany wysiłkiem, i odróżnij go od bólu napięciowego. Wskaż modyfikowalne wyzwalacze (sen, posiłki, nawodnienie, stres) i zaproponuj dzienniczek migrenowy. Ustalone zasady leczenia doraźnego i profilaktycznego migreny nie uległy zmianie mimo wprowadzenia nowych leków4.
W łagodnym i umiarkowanym napadzie pierwszym wyborem jest ibuprofen, kwas acetylosalicylowy w dużej dawce lub paracetamol, przyjęte jak najwcześniej, gdy ból jest jeszcze słaby. Leki niesteroidowe i kwas acetylosalicylowy skutecznie przerywają napad u części chorych5,6.
Gdy napadowi towarzyszą silne nudności lub wymioty, lekarz może zalecić metoklopramid, który łagodzi objawy żołądkowe towarzyszące napadowi6.
Gdy proste leki przeciwbólowe są nieskuteczne, leczeniem swoistym są tryptany (na przykład sumatryptan), na receptę, będące agonistami receptorów 5-HT1B/1D, a im wcześniej w napadzie zostaną przyjęte, tym skuteczniej działają7. Są przeciwwskazane w chorobie niedokrwiennej serca i nie wolno łączyć ich z pochodnymi ergotaminy.
Farmakoterapia
Leczenie doraźne opiera się na dostępnych bez recepty analgetykach przyjmowanych wcześnie, a leczenie swoiste (tryptany) i profilaktyczne wymaga recepty oraz nadzoru lekarza.
Proste analgetyki i leki niesteroidowe
Podstawa doraźnego leczenia łagodnych i umiarkowanych napadów, dostępna bez recepty. Hamują syntezę prostaglandyn (leki niesteroidowe) lub działają ośrodkowo (paracetamol), a warunkiem skuteczności jest wczesne przyjęcie, zanim ból się rozwinie. Kwas acetylosalicylowy w dawce 1000 mg jest w napadzie migreny porównywalny z sumatryptanem 50–100 mg6.
- ibuprofen (Ibuprom, Nurofen, Ibum) – 400 mg jednorazowo, bez recepty
- kwas acetylosalicylowy (Aspirin, Polopiryna) – 900–1000 mg jednorazowo (ostrożnie przy chorobie wrzodowej, nie podawać dzieciom i młodzieży z infekcją wirusową)
- naproksen (Aleve) – 500–550 mg jednorazowo, dłuższe działanie przydatne przy przedłużającym się napadzie
- paracetamol (Apap, Panadol) – 1000 mg jednorazowo, słabszy przy migrenie, opcja przy przeciwwskazaniach do leków niesteroidowych
W napadzie migreny ibuprofen 400 mg oraz kwas acetylosalicylowy 1000 mg zwiększają odsetek chorych bez bólu po dwóch godzinach w porównaniu z placebo i przynoszą ulgę mniej więcej połowie leczonych, choć całkowite ustąpienie bólu i objawów towarzyszących uzyskuje tylko część z nich, dlatego decydujące jest wczesne przyjęcie leku5,6.
Leki przeciwwymiotne
Uzupełnienie leczenia doraźnego przy nasilonych nudnościach i wymiotach, na receptę. Poprawiają opróżnianie żołądka i wchłanianie leku przeciwbólowego oraz łagodzą objawy żołądkowe, a dołączenie metoklopramidu do kwasu acetylosalicylowego zmniejsza nudności i wymioty towarzyszące napadowi6.
- metoklopramid (Metoclopramidum) – na receptę, krótkotrwale (ryzyko objawów pozapiramidowych, zwłaszcza u osób młodych)
- prochlorperazyna – na receptę, w Polsce trudno dostępna (lek zarejestrowany, sprzedawany w niewielkim odsetku aptek)
Tryptany
Leczenie swoiste napadu migreny, gdy analgetyki nie wystarczają, w Polsce wyłącznie na receptę. Są agonistami receptorów serotoninowych 5-HT1B/1D, obkurczają rozszerzone naczynia wewnątrzczaszkowe i hamują uwalnianie neuropeptydów zapalnych, a najskuteczniejsze są przyjęte wcześnie w napadzie7. Są przeciwwskazane w chorobie niedokrwiennej serca, po zawale i w niekontrolowanym nadciśnieniu, nie wolno ich łączyć z pochodnymi ergotaminy ani stosować przez zbyt wiele dni w miesiącu.
- sumatryptan (Imigran, Sumamigren) – 50–100 mg doustnie, dawkę można powtórzyć po co najmniej 2 godzinach (za granicą bywa dostępny bez recepty, w Polsce na receptę)
- ryzatryptan (Maxalt) – 10 mg doustnie
- zolmitryptan (Zomig) – 2,5–5 mg doustnie
Doustny sumatryptan skutecznie przerywa napad migreny: dawka 50 mg daje całkowite ustąpienie bólu u blisko 3 na 10 chorych wobec około 1 na 10 po placebo, a przyjęcie leku wcześnie, gdy ból jest jeszcze łagodny, jest skuteczniejsze niż odczekanie do bólu umiarkowanego lub silnego7.
Leczenie profilaktyczne
Zarezerwowane dla chorych z częstymi lub ciężkimi napadami, dobierane i prowadzone przez lekarza – farmaceuta kieruje pacjenta, nie wydaje tych leków bez recepty. Ustalone zasady profilaktyki nie zmieniły się mimo wprowadzenia nowych leków, a nowsze opcje rezerwuje się dla chorych bez odpowiedzi na leki klasyczne4.
- leki obniżające ciśnienie – propranolol (Propranolol), metoprolol, kandesartan (na receptę)
- leki przeciwpadaczkowe – topiramat (Topamax), kwas walproinowy (na receptę)
- lek przeciwdepresyjny – amitryptylina (na receptę)
- przeciwciała przeciw CGRP i gepanty – erenumab (Aimovig) i inne, nowsze opcje przy nieskuteczności leków klasycznych (na receptę)
Metody niefarmakologiczne
Filar postępowania działający na wyzwalacze, przydatny zwłaszcza przy częstych napadach i przy nadużywaniu leków doraźnych. Obejmuje regularny tryb życia i unikanie zidentyfikowanych czynników wyzwalających.
- regularny sen, posiłki i nawodnienie oraz umiarkowana, regularna aktywność fizyczna
- identyfikacja i unikanie osobniczych wyzwalaczy z pomocą dzienniczka migrenowego
- techniki relaksacyjne i radzenie sobie ze stresem
- ograniczenie liczby dni z lekiem doraźnym, aby nie wywołać polekowego bólu głowy2
Edukacja pacjenta
- Wczesne przyjęcie leku doraźnego (ibuprofen, kwas acetylosalicylowy lub paracetamol), gdy ból jest jeszcze łagodny.
- Limit dni z lekiem przeciwbólowym i prowadzenie dzienniczka migrenowego.
- Modyfikację wyzwalaczy: regularny sen, posiłki, nawodnienie, aktywność fizyczną i radzenie sobie ze stresem.
- Kontakt z lekarzem po tryptan lub leczenie profilaktyczne przy częstych albo ciężkich napadach oraz przy objawach alarmowych.
- Odkładania leku doraźnego, aż ból się rozwinie, ponieważ późne przyjęcie działa słabiej.
- Codziennego lub prawie codziennego sięgania po leki przeciwbólowe (ryzyko polekowego bólu głowy).
- Rekomendowania tryptanów bez konsultacji lekarskiej u osób z chorobą serca lub niekontrolowanym nadciśnieniem.
- Traktowania każdego napadowego bólu głowy jak migreny bez odróżnienia od bólu napięciowego i wykluczenia objawów alarmowych.
Powikłania i rokowanie migreny
Rokowanie w migrenie epizodycznej jest dobre, a większość napadów udaje się przerwać wczesnym leczeniem doraźnym. Główne zagrożenia to progresja choroby i powikłania jatrogenne:
- przejście w migrenę przewlekłą – 15 lub więcej dni z bólem w miesiącu, ze znacznym pogorszeniem jakości życia,
- polekowy ból głowy – wywołany częstym przyjmowaniem leków doraźnych, wymagający ich odstawienia i leczenia przez lekarza2,
- stan migrenowy – napad utrzymujący się ponad 72 godziny, oraz rzadkie powikłania neurologiczne migreny z aurą, wymagające pilnej oceny.
Profilaktyka migreny
Profilaktyka opiera się na rozpoznaniu i unikaniu wyzwalaczy oraz regularnym trybie życia, a przy częstych lub ciężkich napadach – na farmakoprofilaktyce dobranej przez lekarza4. Farmaceuta wspiera ten proces, pilnując liczby dni z lekiem doraźnym i kierując pacjenta do lekarza w porę.
Najważniejsza porada to leczyć napad wcześnie i z umiarem: lek doraźny działa najlepiej przyjęty na początku bólu, ale przyjmowany zbyt często (orientacyjnie ponad 10 dni w miesiącu dla tryptanów i leków złożonych, ponad 15 dni dla prostych analgetyków) może sam wywołać codzienny, polekowy ból głowy. Dzienniczek migrenowy pomaga utrzymać tę równowagę i wskazać moment na wizytę u lekarza.
Źródła
- Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018. [typ: klasyfikacja] PMID: 29368949 ↩↩↩↩
- Diener HC i wsp. Pathophysiology, prevention, and treatment of medication overuse headache. Lancet Neurol. 2019. [typ: przegląd] PMID: 31174999 ↩↩↩↩↩
- Do TP i wsp. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019. [typ: przegląd] PMID: 30587518 ↩↩↩
- Ailani J i wsp. The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache. 2021. [typ: wytyczne] PMID: 34160823 ↩↩↩↩↩
- Rabbie R i wsp. Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013. [typ: metaanaliza] PMID: 23633348 ↩↩
- Kirthi V i wsp. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013. [typ: metaanaliza] PMID: 23633350 ↩↩↩↩↩
- Derry CJ i wsp. Sumatriptan (all routes of administration) for acute migraine attacks in adults – overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 24865446 ↩↩↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
