Kwas acetylosalicylowy

Niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ) z grupy kwasu salicylowego i jego pochodnych, ester kwasu salicylowego o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym, a w małych dawkach przeciwpłytkowym. Dostępny bez recepty (OTC), w preparatach jednoskładnikowych. W dawkach 300–500 mg stosowany doraźnie w bólu i gorączce, natomiast w małej dawce 75 mg służy profilaktyce sercowo-naczyniowej, a nie leczeniu bólu.

Działanie kwasu acetylosalicylowego

Kwas acetylosalicylowy to jeden z najstarszych i najlepiej poznanych leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. W przeciwieństwie do paracetamolu działa również przeciwzapalnie i obwodowo, dlatego bywa skuteczny w bólu z komponentem zapalnym.

Cechą, która wyróżnia go spośród pozostałych NLPZ, jest nieodwracalne zablokowanie cyklooksygenazy w płytkach krwi. Ponieważ płytki nie potrafią odtworzyć tego enzymu, jedna dawka hamuje ich zdolność do zlepiania się na kilka dni. To właśnie dlatego ta sama substancja występuje w dwóch różnych rolach: w większych dawkach jako lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy, a w dawce 75 mg jako lek zmniejszający ryzyko zawału i udaru.

Postać dojelitowa uwalnia substancję dopiero w dwunastnicy, co ogranicza bezpośredni kontakt z błoną śluzową żołądka.

Farmakologia

Kwas acetylosalicylowy nieodwracalnie hamuje cyklooksygenazę kwasu arachidonowego (COX-1 i COX-2), przez co blokuje syntezę prostaglandyn PGE2 i PGI2 oraz tromboksanu A2. Zahamowanie wytwarzania PGE2 w podwzgórzu odpowiada za działanie przeciwgorączkowe, a zmniejszenie stężenia prostaglandyn obniża wrażliwość receptorów bólu na serotoninę, bradykininę i acetylocholinę. Przez zahamowanie tromboksanu A2 w płytkach krwi lek hamuje ich agregację, a efekt ten jest szczególnie trwały, ponieważ płytki nie mogą ponownie zsyntetyzować cyklooksygenazy^1,2.

W małej dawce 75 mg najważniejsze jest właśnie hamowanie syntezy tromboksanu A2. Optymalny wpływ na cyklooksygenazę płytkową przy oszczędzeniu naczyniowej syntezy prostacykliny uzyskuje się dawkami od 40 mg do 150 mg na dobę, dlatego małe dawki mogą działać przeciwpłytkowo skuteczniej i bezpieczniej niż większe³.

Farmakokinetyka

Po podaniu doustnym kwas acetylosalicylowy wchłania się szybko i niemal całkowicie, a w trakcie wchłaniania jest przekształcany do głównego metabolitu, kwasu salicylowego. Dla tabletek 500 mg maksymalne stężenie kwasu acetylosalicylowego (C_max 5,4 µg/ml) osiągane jest po około 30 minutach, a kwasu salicylowego po 0,72–2 godzinach. Okres półtrwania zależy od dawki i wynosi od 2–3 godzin przy dawkach małych do około 15 godzin przy dużych dawkach terapeutycznych¹.

Substancja wchłania się z przewodu pokarmowego w 80–100%, wiąże się z białkami osocza w około 33%, a okres półtrwania samego kwasu acetylosalicylowego w osoczu wynosi około 2–3 godzin, kwasu salicylowego około 6 godzin. Wydalanie odbywa się głównie przez nerki, w postaci kwasu salicylowego i jego metabolitów².

Z tabletek dojelitowych wchłanianie jest wolniejsze, ponieważ substancja uwalnia się dopiero w zasadowym środowisku dwunastnicy, dzięki czemu nie dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej żołądka⁴.

Wskazania leków z kwasem acetylosalicylowym

Wskazania zależą od dawki i postaci. Tabletki przeciwbólowe dostępne bez recepty stosuje się w bólu o małym i umiarkowanym nasileniu różnego pochodzenia, w tym w bólu głowy, zębów, mięśni i stawów, oraz w gorączce i dolegliwościach towarzyszących przeziębieniu i grypie^1,2. Tabletki dojelitowe mają te same wskazania przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, ale ze względu na otoczkę są łagodniejsze dla żołądka⁴.

Długotrwałe stosowanie w dużych dawkach w chorobach reumatycznych, na przykład w reumatoidalnym zapaleniu stawów, odbywa się wyłącznie z przepisu lekarza².

Dawka 75 mg (Acard) nie służy leczeniu bólu, lecz profilaktyce sercowo-naczyniowej i hamowaniu agregacji płytek w chorobie niedokrwiennej serca, po zawale, po zabiegach na naczyniach wieńcowych oraz w zapobieganiu napadom przemijającego niedokrwienia mózgu³.

Dawkowanie kwasu acetylosalicylowego

Grupa	Dawka jednorazowa (odstęp)	Maksymalnie na dobę
Dorośli, tabletki 500 mg	500–1000 mg co 4–8 h	4000 mg
Dorośli, tabletki 300 mg	300–600 mg co 4 h	3000 mg
Dorośli, tabletki dojelitowe 500 mg	500–1000 mg, powtarzać 2–3 razy na dobę	3000 mg
Młodzież >12 lat, tabletki 500 mg (na zlecenie lekarza)	500 mg co 4–8 h	1500 mg
Młodzież >16 lat, tabletki 300 mg	600–900 mg na dobę	wg zalecenia
Dzieci	nie stosować	–

Tabletki przyjmuje się doustnie, najlepiej w czasie lub po posiłku, popijając dużą ilością płynu, a tabletki dojelitowe połyka się w całości¹. Maksymalna dawka dobowa różni się między preparatami i wynosi 4000 mg dla tabletek 500 mg¹ oraz 3000 mg dla tabletek 300 mg i dojelitowych 500 mg^2,4. Bez konsultacji z lekarzem leku nie stosuje się dłużej niż 3–5 dni¹.

W profilaktyce sercowo-naczyniowej stosuje się dawkę 75–150 mg na dobę, która jest dawką kardiologiczną, a nie przeciwbólową³.

Istotne przeciwwskazania do stosowania kwasu acetylosalicylowego

Skaza krwotoczna i zaburzenia krzepnięcia

Kwas acetylosalicylowy jest przeciwwskazany w skazie krwotocznej oraz zaburzeniach krzepnięcia krwi, na przykład w hemofilii i małopłytkowości, a także przy jednoczesnym leczeniu lekami przeciwzakrzepowymi².

Czynna choroba wrzodowa

Kwas acetylosalicylowy jest przeciwwskazany w czynnej chorobie wrzodowej żołądka lub dwunastnicy oraz przy krwawieniach z przewodu pokarmowego¹.

Astma aspirynowa

Kwas acetylosalicylowy jest przeciwwskazany u osób z napadami astmy oskrzelowej w wywiadzie wywołanymi salicylanami lub innymi NLPZ¹.

Ciężka niewydolność narządowa

Kwas acetylosalicylowy jest przeciwwskazany w ciężkiej niewydolności serca, wątroby lub nerek¹.

Niedobór G6PD

Kwas acetylosalicylowy jest przeciwwskazany u osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej².

Metotreksat w dużych dawkach

Kwas acetylosalicylowy jest przeciwwskazany przy jednoczesnym stosowaniu metotreksatu w dawkach 15 mg na tydzień lub większych¹.

Trzeci trymestr ciąży

Kwas acetylosalicylowy w dawkach powyżej 100 mg na dobę jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży².

Dzieci i młodzież (ryzyko zespołu Reye’a)

Kwas acetylosalicylowy jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży ze względu na ryzyko zespołu Reye’a, rzadkiej, ale zagrażającej życiu choroby mózgu i wątroby, zwłaszcza w przebiegu zakażeń wirusowych, na przykład grypy i ospy wietrznej, a granica wieku zależy od preparatu i wynosi poniżej 12 lat dla tabletek 500 mg oraz poniżej 16 lat dla tabletek 300 mg^1,2.

Środki ostrożności przy wydawaniu kwasu acetylosalicylowego

Działanie przeciwpłytkowe i ryzyko krwawień

Działanie antyagregacyjne utrzymuje się przez kilka dni po zażyciu leku, dlatego kwas acetylosalicylowy może wydłużać czas krwawienia w trakcie i po zabiegach chirurgicznych, także niewielkich, takich jak ekstrakcja zęba. Przed planowanym zabiegiem lek należy odstawić na 5 do 7 dni².

Krwawienia i uszkodzenie przewodu pokarmowego

Kwas acetylosalicylowy uszkadza błonę śluzową żołądka, może uczynnić chorobę wrzodową i wywołać krwawienie. Owrzodzenie żołądka występuje u 15% pacjentów długotrwale przyjmujących lek, dlatego szczególnej ostrożności wymagają osoby z chorobą wrzodową lub krwawieniami z przewodu pokarmowego w wywiadzie².

Astma aspirynowa i skurcz oskrzeli

Kwas acetylosalicylowy może wywołać skurcz oskrzeli i napad astmy. Ryzyko dotyczy pacjentów z astmą oskrzelową, przewlekłymi chorobami układu oddechowego, katarem siennym i polipami błony śluzowej nosa, a także osób z reakcjami alergicznymi na inne substancje¹.

Niedobór G6PD

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej lek może wywołać hemolizę lub niedokrwistość hemolityczną. Ryzyko zwiększają duże dawki, gorączka i ciężkie infekcje¹.

Dna moczanowa

Kwas acetylosalicylowy, nawet w małych dawkach, zmniejsza wydalanie kwasu moczowego, co u osób predysponowanych może wywołać napad dny moczanowej¹.

Ból głowy z nadużywania leków

Długotrwałe przyjmowanie leków z kwasem acetylosalicylowym może być przyczyną bólu głowy, który nasila się przy przyjmowaniu kolejnych dawek. Nie leczy się go zwiększaniem dawki¹.

Zespół Kounisa

Opisano rzadkie przypadki ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, z zawałem lub bez, będące częścią reakcji nadwrażliwości (zespół Kounisa). W razie jego potwierdzenia lek należy natychmiast odstawić⁴.

Alkohol

W trakcie leczenia nie należy pić alkoholu, ponieważ zwiększa on częstość i nasilenie krwawień z przewodu pokarmowego⁴.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Kwas acetylosalicylowy nie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn¹.

Interakcje kwasu acetylosalicylowego

Metotreksat + kwas acetylosalicylowy

W dawkach 15 mg na tydzień lub większych połączenie jest przeciwwskazane, ponieważ kwas acetylosalicylowy nasila toksyczne działanie metotreksatu na szpik. Przy dawkach mniejszych niż 15 mg na tydzień wymagana jest szczególna ostrożność¹.

Leki przeciwzakrzepowe, trombolityczne i przeciwpłytkowe + kwas acetylosalicylowy

Jednoczesne stosowanie z pochodnymi kumaryny, heparyną, lekami trombolitycznymi lub innymi lekami hamującymi agregację płytek nasila działanie przeciwzakrzepowe i zwiększa ryzyko wydłużenia czasu krwawienia oraz krwotoków².

Inne NLPZ i salicylany + kwas acetylosalicylowy

Łączenie z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi zwiększa ryzyko choroby wrzodowej, krwawień z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek, dlatego nie jest zalecane⁴.

Ibuprofen + kwas acetylosalicylowy

Ibuprofen może osłabiać wpływ małych dawek kwasu acetylosalicylowego na agregację płytek, co ma znaczenie u pacjentów stosujących go w kardioprotekcji. Kliniczne następstwa doraźnego przyjęcia ibuprofenu są mało prawdopodobne³.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) + kwas acetylosalicylowy

Połączenie zwiększa ryzyko krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego w wyniku synergistycznego działania obu leków¹.

Glikokortykosteroidy + kwas acetylosalicylowy

Podawane ogólnie zwiększają ryzyko choroby wrzodowej i krwawień z przewodu pokarmowego, a po zakończeniu ich stosowania rośnie ryzyko przedawkowania salicylanów².

Leki przeciwcukrzycowe + kwas acetylosalicylowy

Kwas acetylosalicylowy nasila działanie hipoglikemizujące insuliny i pochodnych sulfonylomocznika, dlatego nie należy go łączyć z sulfonylomocznikiem⁴.

Kwas walproinowy + kwas acetylosalicylowy

Kwas acetylosalicylowy zwiększa toksyczność kwasu walproinowego, wypierając go z połączeń z białkami osocza, a kwas walproinowy nasila działanie antyagregacyjne kwasu acetylosalicylowego¹.

Metamizol + kwas acetylosalicylowy

Metamizol może osłabiać hamujące działanie kwasu acetylosalicylowego na agregację płytek, dlatego u pacjentów przyjmujących małe dawki w kardioprotekcji należy go stosować ostrożnie².

Alkohol + kwas acetylosalicylowy

Alkohol zwiększa ryzyko owrzodzenia błony śluzowej i krwawień z przewodu pokarmowego¹.

Działania niepożądane kwasu acetylosalicylowego

⚠ Krwawienia z przewodu pokarmowego i choroba wrzodowa

Uszkodzenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy przez kwas acetylosalicylowy może prowadzić do choroby wrzodowej, nadżerek, a w ciężkich przypadkach do krwotoku – jawnego (fusowate wymioty, smoliste stolce) lub utajonego – oraz perforacji, potencjalnie zagrażających życiu, zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu i większych dawkach. ChPL Aspirin¹ i Polopiryna Max⁴ (tabletki 500 mg) oraz Polopiryna S² (300 mg) opisują to działanie jako nieznana częstość (), a ChPL Acard 75 mg³ przypisuje mu częstość rzadko (), wyodrębniając osobno niepowikłaną dyspepsję jako działanie występujące często ()³. Charakterystyki Polopiryny Max⁴ i Polopiryny S² podają, że owrzodzenie żołądka rozwija się u 15% pacjentów długotrwale przyjmujących kwas acetylosalicylowy.

⚠ Krwotok śródczaszkowy

Wylew krwi do mózgu jest potencjalnie zagrażającym życiu działaniem niepożądanym, którego ryzyko rośnie przy niekontrolowanym nadciśnieniu tętniczym lub jednoczesnym stosowaniu leków przeciwzakrzepowych. ChPL Aspirin¹ i Polopiryny Max⁴ klasyfikują je jako działanie o nieznanej częstości (), a ChPL Acard³ przypisuje mu częstość rzadko lub bardzo rzadko (/).

Zwiększone ryzyko krwawień i zmiany hematologiczne

Kwas acetylosalicylowy wydłuża czas krwawienia i czas protrombinowy, zwiększając ryzyko krwotoków pooperacyjnych, z nosa, z dziąseł i z układu moczowo-płciowego, krwiaków oraz trombocytopenii^1,3. Następstwem krwawień bywa niedokrwistość z niedoboru żelaza lub niedokrwistość pokrwotoczna (osłabienie, bladość, hipoperfuzja)^1,3, a u pacjentów z ciężkim niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD) – hemoliza i niedokrwistość hemolityczna^1,4,2. Charakterystyki Polopiryny Max i Polopiryny S dodatkowo wymieniają leukopenię, agranulocytozę i eozynopenię jako odrębne działania niepożądane o nieznanej częstości ()^4,2.

⚠ Reakcje nadwrażliwości, wstrząs anafilaktyczny i astma analgetyczna

Reakcje nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy obejmują wysypkę, pokrzywkę, obrzęk (w tym naczynioruchowy), skurcz oskrzeli, zapalenie i przekrwienie błony śluzowej nosa oraz zaostrzenie choroby układu oddechowego, w tym astmę oskrzelową (astmę analgetyczną)^1,3,4,2. ChPL Aspirin klasyfikuje ciężkie reakcje, włącznie ze wstrząsem anafilaktycznym, jako bardzo rzadkie ()¹, a Polopiryna Max i Polopiryna S – jako działanie o nieznanej częstości ()^4,2.

⚠ Niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze i zespół Kounisa

Charakterystyki Polopiryny Max i Polopiryny S wymieniają niewydolność serca i nadciśnienie tętnicze jako działania niepożądane o nieznanej częstości ()^4,2. ChPL Acard i Polopiryny Max opisują dodatkowo zespół Kounisa – ostre niedokrwienie mięśnia sercowego, z zawałem lub bez, będące częścią reakcji nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy – jako działanie o nieznanej częstości ()^3,4. Charakterystyka Aspirin nie wyodrębnia żadnej z tych jednostek.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe bez powikłań

Niepowikłane objawy ze strony przewodu pokarmowego – zgaga, nudności, wymioty, niestrawność, uczucie pełności w nadbrzuszu, brak łaknienia i bóle brzucha – zgłaszane są we wszystkich czterech ChPL^1,3,4,2. ChPL Acard przypisuje im częstość często ()³, a pozostałe charakterystyki nie podają częstości lub określają ją jako nieznaną ()^1,4,2.

Zaburzenia czynności wątroby

Przemijające zwiększenie aktywności aminotransferaz jest opisywane jako działanie rzadkie ()^1,3. Charakterystyki Polopiryny Max i Polopiryny S rozszerzają ten obraz o ogniskową martwicę komórek wątrobowych oraz tkliwość i powiększenie wątroby, szczególnie u pacjentów z młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów, układowym toczniem rumieniowatym, gorączką reumatyczną lub chorobą wątroby w wywiadzie, a także o zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej i stężenia bilirubiny, jako działania o nieznanej częstości ()^4,2.

Zaburzenia czynności nerek

Zaburzenia czynności nerek i ciężkie uszkodzenie nerek opisuje ChPL Aspirin jako działanie o nieznanej częstości ()¹, a ChPL Acard – jako bardzo rzadkie ()³. Charakterystyki Polopiryny Max i Polopiryny S dodają białkomocz, obecność leukocytów i erytrocytów w moczu, martwicę brodawek nerkowych i śródmiąższowe zapalenie nerek, a Polopiryna Max dodatkowo krwawienia w obrębie układu moczowo-płciowego i ostrą niewydolność nerek, wszystkie o nieznanej częstości ()^4,2.

Zawroty głowy, szumy uszne i bóle głowy

Zawroty głowy i szumy uszne występują zazwyczaj jako objaw przedawkowania^1,3,4. Polopiryna Max dodaje zaburzenia słuchu⁴, a Aspirin i Polopiryna Max zgodnie zaznaczają, że długotrwałe przyjmowanie produktów z kwasem acetylosalicylowym może powodować bóle głowy, które narastają po przyjęciu kolejnych dawek^1,4.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a kwas acetylosalicylowy

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych kwas acetylosalicylowy w dawkach większych niż 100 mg na dobę jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży, ponieważ jako inhibitor syntezy prostaglandyn grozi przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego, nadciśnieniem płucnym i zaburzeniem czynności nerek płodu, a pod koniec ciąży wydłużeniem czasu krwawienia oraz zahamowaniem czynności skurczowej macicy. W pierwszym i drugim trymestrze stosuje się go wyłącznie w razie bezwzględnej konieczności, w najmniejszej dawce i możliwie najkrócej, a dawki do 100 mg na dobę mogą być stosowane jedynie pod ścisłym nadzorem lekarskim².

Karmienie piersią a kwas acetylosalicylowy

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych kwas acetylosalicylowy i jego metabolity przenikają do mleka w niewielkich ilościach, a przy krótkotrwałym stosowaniu salicylanów przerywanie karmienia zwykle nie jest konieczne, natomiast przy regularnym przyjmowaniu dużych dawek karmienie należy wcześniej przerwać^1,3. Charakterystyki tabletek przeciwbólowych 300 mg i dojelitowych 500 mg są bardziej restrykcyjne i uznają kwas acetylosalicylowy za przeciwwskazany w okresie karmienia piersią^2,4.

Produkty handlowe z kwasem acetylosalicylowym

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Acard	tabletki dojelitowe 75 mg	OTC (dawka kardiologiczna)
Aspirin	tabletki 500 mg	OTC
Polopiryna Max	tabletki dojelitowe 500 mg	OTC
Polopiryna S	tabletki 300 mg	OTC