Ból głowy napięciowy

Ból głowy napięciowy to najczęstszy pierwotny ból głowy, opisywany jako obustronny, uciskający lub opasujący ucisk „jak ciasna obręcz”, o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, bez nudności, bez aury i bez nasilania się wysiłkiem fizycznym¹. Rola pierwszego stołu to odróżnienie go od migreny, dobór prostego leku przeciwbólowego do doraźnego stosowania oraz rozpoznanie nadużywania leków, które samo podtrzymuje ból (polekowy ból głowy).

Definicja i klasyfikacja bólu głowy napięciowego

Ból głowy napięciowy (tension-type headache, TTH) to pierwotny ból głowy o charakterze rozlanego ucisku, który – w odróżnieniu od migreny – nie ma cech pulsujących, jednostronnych ani objawów towarzyszących. Klasyfikacja opiera się na częstości epizodów i decyduje o postępowaniu¹:

• postać epizodyczna rzadka – mniej niż jeden dzień z bólem w miesiącu,
• postać epizodyczna częsta – od 1 do 14 dni z bólem w miesiącu,
• postać przewlekła – 15 lub więcej dni z bólem w miesiącu przez ponad 3 miesiące (wymaga prowadzenia przez lekarza).

Epidemiologia bólu głowy napięciowego

Ból głowy napięciowy jest najczęstszym bólem głowy i dotyczy w ciągu życia mniej więcej co piątej osoby, częściej kobiet niż mężczyzn². Jest jedną z najczęstszych przyczyn samoleczenia lekami przeciwbólowymi, co bywa źródłem polekowego bólu głowy.

Przyczyny i czynniki ryzyka bólu głowy napięciowego

Ból głowy napięciowy jest wieloczynnikowy, a rozpoznanie wyzwalaczy jest podstawą postępowania:

• stres i napięcie psychiczne (najczęstszy wyzwalacz) – napięcie emocjonalne, przemęczenie, przeciążenie w pracy,
• napięcie mięśni okołoczaszkowych (typowe) – wzmożone napięcie i tkliwość mięśni karku, potylicy i skroni,
• zła postawa i długa praca przy ekranie (częste, modyfikowalne) – statyczne obciążenie odcinka szyjnego,
• zaburzenia snu (częste) – niedobór lub zła jakość snu,
• odwodnienie, nieregularne posiłki i głód (częste, łatwe do skorygowania),
• nadużywanie leków przeciwbólowych (istotna, narastająca przyczyna) – regularne, częste przyjmowanie analgetyków przekształca ból epizodyczny w codzienny, czyli polekowy ból głowy³.

Objawy bólu głowy napięciowego

Obraz jest zwykle jednorodny i pozwala odróżnić TTH od migreny:

• ból obustronny, opisywany jako ucisk lub ściskanie „jak obręcz” wokół głowy,
• nasilenie łagodne do umiarkowanego, pozwalające zwykle kontynuować codzienne czynności,
• brak nudności i wymiotów, brak aury, co najwyżej niewielka nadwrażliwość na światło lub dźwięk (nie obie naraz),
• ból nienasilający się przy zwykłej aktywności fizycznej, np. wchodzeniu po schodach,
• częsta tkliwość mięśni karku i obręczy barkowej przy ucisku.

Czerwone flagi bólu głowy napięciowego

Z czym różnicować ból głowy napięciowy

Najważniejsze jest odróżnienie TTH od migreny, bo obie są częste, a leczenie doraźne i profilaktyka różnią się. Migrena jest zwykle jednostronna, pulsująca, o nasileniu umiarkowanym do silnego, nasila się przy wysiłku i towarzyszą jej nudności lub wymioty oraz nadwrażliwość na światło i dźwięk, czasem poprzedza ją aura. Ból głowy napięciowy jest przeciwieństwem tego wzorca – obustronny, uciskający, łagodny do umiarkowanego, bez nudności i bez nasilania wysiłkiem¹. Odróżnić trzeba też klasterowy ból głowy (napadowy, skrajnie silny, jednostronny, wokół oka, z łzawieniem i zatkaniem nosa), polekowy ból głowy (codzienny, u osoby często sięgającej po analgetyki) oraz wtórne bóle głowy sygnalizowane czerwonymi flagami.

Przy okienku najszybciej odróżnisz migrenę od bólu napięciowego trzema pytaniami: czy ból jest pulsujący i jednostronny, czy towarzyszą mu nudności lub światłowstręt i czy nasila się przy wysiłku. Trzy odpowiedzi „tak” przemawiają za migreną, a rozlany, obustronny ucisk bez tych cech – za bólem napięciowym.

Rozpoznanie bólu głowy napięciowego

Rozpoznanie jest kliniczne, na podstawie wywiadu i typowego obrazu, bez konieczności badań obrazowych, o ile nie ma objawów alarmowych¹. Przy pierwszym stole ocena obejmuje charakter, umiejscowienie i częstość bólu, obecność objawów towarzyszących oraz liczbę dni z lekiem przeciwbólowym w miesiącu. Neuroobrazowania wymagają dopiero pacjenci z czerwonymi flagami⁴.

Zaproponuj pacjentowi prowadzenie dzienniczka bólów głowy: daty, nasilenie, przyjęte leki i podejrzane wyzwalacze. Zapis ujawnia zarówno związek z niedoborem snu, stresem czy pracą przy ekranie, jak i liczbę dni z lekiem, która jest kluczowa dla rozpoznania nadużywania analgetyków.

Postępowanie przy pierwszym stole

Postępowanie polega na identyfikacji i modyfikacji wyzwalaczy, doraźnym leku przeciwbólowym z wyraźnym limitem dni oraz skierowaniu do lekarza przy bólu częstym, przewlekłym lub z objawami alarmowymi⁵.

Farmakoterapia

Leczenie doraźne opiera się na prostych analgetykach dostępnych bez recepty, a leczenie profilaktyczne postaci przewlekłej należy do lekarza.

Proste analgetyki przeciwbólowe

Podstawa doraźnego leczenia epizodycznego bólu głowy napięciowego. Hamują syntezę prostaglandyn (leki niesteroidowe) lub działają ośrodkowo (paracetamol), a najlepiej udokumentowane w tym wskazaniu są ibuprofen i paracetamol – korzyść z kwasu acetylosalicylowego jest mniej pewna⁶. Kluczowe jest ograniczenie liczby dni stosowania, aby nie wywołać polekowego bólu głowy.

• ibuprofen – 200–400 mg jednorazowo, maksymalnie 1200 mg na dobę bez recepty
• paracetamol – 500–1000 mg jednorazowo, maksymalnie 4 g na dobę
• kwas acetylosalicylowy – 500–1000 mg jednorazowo (ostrożnie przy chorobie wrzodowej, nie podawać dzieciom i młodzieży z infekcją wirusową)
• naproksen – 220 mg jednorazowo, dłuższe działanie przydatne przy bólu utrzymującym się przez kilka godzin

W częstym epizodycznym bólu głowy napięciowym ibuprofen 400 mg i paracetamol 1000 mg zwiększają szansę ustąpienia bólu po dwóch godzinach w porównaniu z placebo, przy czym korzyść bezwzględna jest umiarkowana, a niższe dawki paracetamolu nie przewyższają placebo, dlatego lek dobiera się głównie według tolerancji i przeciwwskazań^7,2.

Leki złożone z kofeiną

Opcja drugiego wyboru, gdy prosty analgetyk nie wystarcza. Kofeina nasila działanie przeciwbólowe paracetamolu i kwasu acetylosalicylowego, ale przy częstym stosowaniu zwiększa ryzyko polekowego bólu głowy, dlatego są to drugi wybór po lekach prostych⁵.

• paracetamol z kofeiną – doraźnie, dawkowanie zależy od preparatu
• kwas acetylosalicylowy z kofeiną – doraźnie, dawkowanie zależy od preparatu

Preparatów złożonych z kodeiną lub innymi opioidami nie zaleca się w bólu głowy napięciowym, bo szczególnie łatwo prowadzą do polekowego bólu głowy, a opioidy w tym wskazaniu są przeciwwskazane⁵.

Leczenie profilaktyczne przewlekłego bólu głowy

Zarezerwowane dla postaci częstej i przewlekłej, prowadzone przez lekarza – farmaceuta nie wydaje tych leków bez recepty, lecz kieruje pacjenta do lekarza. Amitryptylina jest lekiem pierwszego wyboru, działa przez modulację przewodzenia bólu (niezależnie od efektu przeciwdepresyjnego) i stosuje się ją w małej dawce wieczorem.

• amitryptylina – na receptę, dawkę ustala i zwiększa lekarz (zwykle niska, przyjmowana wieczorem)

W profilaktyce przewlekłego i częstego bólu głowy napięciowego trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, przede wszystkim amitryptylina, zmniejszają liczbę dni z bólem skuteczniej niż placebo, a ich działanie narasta w trakcie leczenia, choć ograniczają je działania niepożądane, takie jak suchość w ustach, senność i przyrost masy ciała⁸.

Metody niefarmakologiczne

Istotny, często niedoceniany filar leczenia, zwłaszcza przy bólu częstym i przewlekłym oraz przy nadużywaniu leków. Działają na wyzwalacze i napięcie mięśniowe, a wytyczne zalecają rozważenie ich u każdego pacjenta, choć siła dowodów bywa ograniczona⁵.

• techniki relaksacyjne i trening radzenia sobie ze stresem – zmniejszają napięcie mięśniowe i częstość bólu
• regularna aktywność fizyczna oraz korekta postawy i przerwy w pracy przy ekranie
• higiena snu i regularne posiłki oraz odpowiednie nawodnienie
• ograniczenie liczby dni z lekiem przeciwbólowym, aby przerwać błędne koło polekowego bólu głowy

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie bólu głowy napięciowego

Rokowanie w epizodycznym bólu głowy napięciowym jest dobre, a większość epizodów ustępuje po prostym analgetyku i modyfikacji wyzwalaczy. Głównym zagrożeniem jest przewlekłość i jatrogenne pogorszenie:

• przejście w postać przewlekłą – z codziennym lub prawie codziennym bólem i znacznym pogorszeniem jakości życia,
• polekowy ból głowy – wywołany częstym przyjmowaniem analgetyków, wymagający ich odstawienia i leczenia przez lekarza³,
• współistnienie z migreną, lękiem, depresją i zaburzeniami snu, które nasilają dolegliwości i utrudniają leczenie.

Profilaktyka bólu głowy napięciowego

Profilaktyka opiera się głównie na metodach niefarmakologicznych: regularnym śnie, aktywności fizycznej, radzeniu sobie ze stresem, korekcie postawy i przerwach w pracy przy ekranie, a u pacjentów z częstym bólem – na ograniczeniu dni z lekiem przeciwbólowym i, gdy potrzeba, farmakoprofilaktyce zleconej przez lekarza⁵.

Najważniejsza porada profilaktyczna to pilnowanie liczby dni z lekiem przeciwbólowym. Ostrzeż pacjenta, że sięganie po analgetyk częściej niż przez kilkanaście dni w miesiącu może samo wywoływać codzienny, polekowy ból głowy, a dzienniczek bólów pomaga w porę wychwycić ten wzorzec i skłonić do wizyty u lekarza.