Ból zęba
Ból zęba – najczęściej z próchnicy i jej powikłań. Farmaceuta łagodzi ból, kieruje do dentysty i rozpoznaje objawy alarmowe zakażenia zębopochodnego.
Ból zęba to najczęściej ból zębopochodny wywołany chorobą twardych tkanek zęba, miazgi lub tkanek okołowierzchołkowych, a rola farmaceuty polega na złagodzeniu bólu i skierowaniu do dentysty, nie na leczeniu przyczyny. Dominującym źródłem jest próchnica i jej powikłania, a lek przeciwbólowy usuwa objaw, lecz nie zatrzymuje choroby toczącej się w zębie1. Zadaniem pierwszego stołu jest dobór analgetyku, odróżnienie bólu wymagającego pilnej pomocy od stabilnego oraz rozpoznanie objawów szerzącego się zakażenia.
Definicja i klasyfikacja bólu zęba
Ból zęba (odontalgia) to dolegliwość bólowa umiejscowiona w zębie lub jego okolicy, w praktyce aptecznej niemal zawsze o podłożu zębopochodnym. Klasyfikacja według źródła bólu porządkuje najczęstsze przyczyny:
- ból miazgowy – z żywej, objętej stanem zapalnym miazgi (nadwrażliwość zębiny, odwracalne i nieodwracalne zapalenie miazgi),
- ból okołowierzchołkowy – z martwej miazgi i tkanek wokół korzenia (zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, ropień okołowierzchołkowy),
- ból przyzębny – z dziąseł i przyzębia (zapalenie dziąseł, zapalenie przyzębia, zapalenie okołokoronowe),
- ból pozabiegowy – po ekstrakcji lub leczeniu (suchy zębodół).
Osobno należy pamiętać o bólu niezębopochodnym, który tylko imituje ból zęba (zatoki, staw skroniowo-żuchwowy, nerwoból, ból wieńcowy)1.
Epidemiologia bólu zęba
Ból zęba i twarzy jest bardzo częstą dolegliwością – w populacji dorosłych odsetek osób doświadczających bólu twarzoczaszki w okresie półrocznym sięga około jednej piątej1. Jest jedną z najczęstszych przyczyn samoleczenia lekami przeciwbólowymi i wizyt w trybie pilnym u dentysty.
Przyczyny i czynniki ryzyka bólu zęba
Źródło bólu decyduje o pilności skierowania, dlatego warto zorientować się w najczęstszych przyczynach:
- próchnica i zapalenie miazgi (najczęstsze) – ból prowokowany słodkim, zimnym lub gorącym, w zaawansowanym, nieodwracalnym zapaleniu miazgi silny, samoistny i pulsujący,
- ropień okołowierzchołkowy i zapalenie tkanek okołowierzchołkowych (częste powikłanie próchnicy) – ból nasilany nagryzaniem, ząb „wysadzony”, tkliwy na opukiwanie,
- choroby przyzębia (częste u dorosłych) – zapalenie dziąseł i przyzębia, ból rozlany, krwawienie i obrzęk dziąseł,
- zapalenie okołokoronowe (typowe dla wyrzynającego się zęba mądrości) – ból, obrzęk i szczękościsk w okolicy ostatniego trzonowca,
- nadwrażliwość zębiny (bardzo częsta, łagodna) – krótki, ostry ból na bodziec zimny, słodki lub dotyk przy odsłoniętych szyjkach zębów,
- suchy zębodół (po ekstrakcji, zwłaszcza dolnych zębów mądrości) – nasilający się ból 2–4 dni po usunięciu zęba z rozpadem skrzepu,
- przyczyny niezębopochodne (rzadsze, ale ważne) – zapalenie zatok szczękowych, ból stawu skroniowo-żuchwowego, nerwoból, rzadko ból wieńcowy promieniujący do żuchwy1.
Ryzyko rośnie przy złej higienie jamy ustnej, diecie bogatej w cukry, paleniu tytoniu, cukrzycy (diabetes mellitus) oraz nieregularnych wizytach kontrolnych.
Objawy bólu zęba
Charakter bólu podpowiada źródło i pomaga ocenić pilność:
- ból prowokowany zimnem, ciepłem lub słodkim, ustępujący po usunięciu bodźca (nadwrażliwość, odwracalne zapalenie miazgi),
- ból samoistny, pulsujący, nasilany w nocy i po położeniu się (nieodwracalne zapalenie miazgi),
- ból przy nagryzaniu i opukiwaniu, dobrze zlokalizowany w jednym zębie (tło okołowierzchołkowe),
- obrzęk dziąsła lub policzka, tkliwość, cuchnący zapach z ust,
- ból rozlany, trudny do wskazania jednego zęba (często tło przyzębne lub zaawansowane zapalenie miazgi).
Czerwone flagi bólu zęba
Wskazują na zakażenie szerzące się poza ząb lub na przyczynę pozazębową, wymagają pilnej pomocy stomatologicznej lub lekarskiej:
- obrzęk twarzy lub policzka z gorączką (szerzące się zakażenie zębopochodne, ryzyko zajęcia przestrzeni powięziowych i posocznicy),
- szczękościsk, trudności w połykaniu lub oddychaniu, obrzęk dna jamy ustnej (angina Ludwiga i inne zakażenia przestrzeni głębokich szyi – stan nagły, zagrożenie drożności dróg oddechowych),
- ból po ekstrakcji z cuchnącym, pustym zębodołem narastający po 2–4 dniach (suchy zębodół wymagający opatrzenia przez dentystę),
- ból promieniujący do żuchwy z dusznością, potami lub bólem w klatce piersiowej (możliwy ból wieńcowy imitujący ból zęba, zagrożenie zawałem),
- szybko narastający obrzęk z pogorszeniem stanu ogólnego u osoby z cukrzycą lub immunosupresją (wysokie ryzyko ciężkiego, szybko szerzącego się zakażenia).
Z czym różnicować ból zęba
Zanim uzna się ból za zębopochodny, warto rozważyć przyczyny pozazębowe, które go naśladują. Zapalenie zatok szczękowych daje ból górnych zębów tylnych, nasilany pochylaniem głowy i z towarzyszącą niedrożnością nosa. Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego objawia się bólem przy żuciu, trzaskami i tkliwością mięśni. Nerwoból nerwu trójdzielnego to napadowy, przeszywający ból wyzwalany dotykiem. Ból promieniujący do żuchwy z objawami ze strony układu krążenia może być bólem wieńcowym, a nie zębowym1.
Rozpoznanie bólu zęba
Rozpoznanie przyczyny i leczenie zęba należą do dentysty – opierają się na badaniu jamy ustnej, testach żywotności miazgi i zdjęciu radiologicznym, których farmaceuta nie wykonuje. Przy pierwszym stole ocena ogranicza się do wywiadu: charakter i czas trwania bólu, czynniki prowokujące, obecność obrzęku, gorączki i objawów alarmowych. Każdy ból zęba, także ustępujący po leku przeciwbólowym, wymaga skierowania do dentysty, bo analgetyk maskuje objaw, a nie leczy przyczyny1.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie sprowadza się do złagodzenia bólu lekiem dostępnym bez recepty i skierowania do dentysty, z rozpoznaniem sytuacji wymagających pilnej pomocy1.
Ustal charakter i czas trwania bólu oraz sprawdź, czy nie ma obrzęku twarzy, gorączki, szczękościsku czy trudności w połykaniu. Obecność tych objawów oznacza szerzące się zakażenie i wymaga pilnego skierowania do dentysty lub na ostry dyżur2.
Pierwszym wyborem jest ibuprofen, w bólu zębopochodnym skuteczniejszy od paracetamolu, a przy przeciwwskazaniach do niesteroidowych leków przeciwzapalnych – paracetamol3.
Gdy jeden lek nie wystarcza, skuteczniejsze jest połączenie ibuprofenu z paracetamolem, a miejscowe żele znieczulające dają krótkotrwałą ulgę do czasu wizyty4.
Każdy ból zęba wymaga oceny stomatologicznej – pilnej przy obrzęku, gorączce lub szczękościsku, planowej przy stabilnym bólu. Antybiotyk nie zastępuje leczenia zęba i jest zarezerwowany dla objawów ogólnych lub szerzącego się zakażenia2.
Antybiotyk podawany „na ból zęba” bez cech rozprzestrzeniania się zakażenia nie łagodzi dolegliwości – w nieodwracalnym zapaleniu miazgi nie zmniejsza bólu ani zużycia leków przeciwbólowych w porównaniu z placebo5. Rezerwuje się go dla obrzęku szerzącego się, gorączki lub złego stanu ogólnego, a pierwszym wyborem, gdy jest wskazany, pozostaje amoksycylina lub fenoksymetylopenicylina zlecona przez lekarza lub dentystę2.
W objawowym zapaleniu tkanek okołowierzchołkowych i ostrym ropniu okołowierzchołkowym dodanie antybiotyku do zabiegu stomatologicznego z lekami przeciwbólowymi nie zmniejsza bólu ani obrzęku, co potwierdza, że podstawą leczenia jest opracowanie zęba przez dentystę, a nie recepta na antybiotyk6.
Farmakoterapia
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Pierwszy wybór w bólu zębopochodnym o podłożu zapalnym. Hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn, dzięki czemu w bólu zęba są zwykle skuteczniejsze od paracetamolu. Wymagają ostrożności przy chorobie wrzodowej, niewydolności nerek i w trzecim trymestrze ciąży, a przyjmuje się je po posiłku.
- ibuprofen (Ibuprom, Nurofen, Ibum) – 200–400 mg co 6–8 godzin, maksymalnie 1200 mg na dobę bez recepty
- naproksen (Aleve) – 220 mg co 8–12 godzin (dłuższe działanie, wygodny przy bólu utrzymującym się w nocy)
- kwas acetylosalicylowy (Aspirin, Polopiryna) – 500–1000 mg co 4–6 godzin (nigdy nie przykładać tabletki bezpośrednio na ząb lub dziąsło – powoduje chemiczne oparzenie błony śluzowej)
W bólu zębopochodnym ibuprofen w dawce 400 mg działa silniej niż 1000 mg paracetamolu, oceniane po uldze w bólu i mniejszej potrzebie leku ratunkowego, dlatego przy braku przeciwwskazań to on jest pierwszym wyborem3.
Paracetamol
Alternatywa, gdy niesteroidowe leki przeciwzapalne są przeciwwskazane (choroba wrzodowa, ciąża, niewydolność nerek). Działa przeciwbólowo słabiej niż ibuprofen w bólu zapalnym, ale jest dobrze tolerowany. Głównym zagrożeniem jest hepatotoksyczność przy przedawkowaniu, dlatego ostrzegaj przed łączeniem kilku preparatów z paracetamolem.
- paracetamol (Apap, Panadol, Paracetamol) – 500–1000 mg co 4–6 godzin, maksymalnie 4 g na dobę
Terapia łączona
Najskuteczniejsza opcja bez recepty w silnym bólu ostrym i pozabiegowym. Łączy przeciwzapalny ibuprofen z paracetamolem o innym mechanizmie, co daje addytywny efekt przy niższych dawkach każdego leku. Można podać oba leki równocześnie lub zastosować preparat złożony.
- ibuprofen + paracetamol – oba leki jednocześnie w dawce 400 mg + 1000 mg co 6–8 godzin, albo gotowy preparat złożony ibuprofen 200 mg + paracetamol 325 mg (Metafen)
Skojarzenie ibuprofenu z paracetamolem należy do najskuteczniejszych analgezji doustnych w bólu pozabiegowym – połączenie ibuprofenu 200 mg z paracetamolem 500 mg daje jeden z najniższych wskaźników NNT (liczba osób, które trzeba leczyć, by jedna uzyskała istotną ulgę), a kwas acetylosalicylowy w dawce 500 mg nie wykazał w tym modelu istotnego działania przeciwbólowego4.
Preparaty miejscowe znieczulające
Doraźne wsparcie do czasu wizyty u dentysty, o krótkim i ograniczonym działaniu. Znieczulają powierzchownie błonę śluzową, nie docierają do źródła bólu w miazdze, a dowody dotyczą głównie znieczulenia powierzchni, nie leczenia bólu zęba.
- benzokaina (Dentosept A) – smarowanie bolesnego miejsca doraźnie
- lidokaina w żelu (Dentinox, Bobodent) – cienka warstwa na dziąsło doraźnie, także przy wyrzynaniu zęba mądrości
- olejek goździkowy, eugenol – tradycyjny domowy środek o działaniu miejscowo znieczulającym
Miejscowe żele z benzokainą lub eugenolem znoszą ból powierzchni błony śluzowej porównywalnie ze sobą i lepiej niż placebo, ale badania oceniały znieczulenie przed ukłuciem igłą, a nie leczenie bólu zęba, dlatego ich rola pozostaje pomocnicza i krótkotrwała7.
Preparaty na nadwrażliwość zębiny
Dla powtarzalnego, krótkiego bólu na zimno lub słodkie przy odsłoniętych szyjkach zębów, stosowane regularnie, nie doraźnie. Zawierają związki zamykające kanaliki zębinowe lub wyciszające przewodzenie w nerwie miazgi, a efekt narasta w ciągu kilku tygodni.
- azotan potasu w paście (Sensodyne, Sensi Kin) – szczotkowanie dwa razy na dobę, także wcierany w wrażliwe miejsce
- fluorek cynawy lub fosfokrzemian wapniowo-sodowy w paście – szczotkowanie dwa razy na dobę
Nadwrażliwość zębiny jest wskazaniem do doradzenia pasty odczulającej i wizyty u dentysty, a nie do leków przeciwbólowych. Pasty odczulające zmniejszają dolegliwości, przy czym dane porównawcze przemawiają na korzyść fosfokrzemianu wapniowo-sodowego wobec samego azotanu potasu8.
Edukacja pacjenta
- Ibuprofen jako pierwszy wybór, a przy silnym bólu połączenie z paracetamolem w prawidłowych dawkach.
- Wizytę u dentysty przy każdym bólu zęba, nawet gdy lek chwilowo pomaga.
- Przy nadwrażliwości regularne stosowanie pasty z azotanem potasu i miękką szczoteczką.
- Pilny kontakt przy obrzęku twarzy, gorączce, szczękościsku lub trudności w połykaniu.
- Przykładania tabletki kwasu acetylosalicylowego na ząb lub dziąsło (chemiczne oparzenie błony śluzowej).
- Traktowania leku przeciwbólowego jako leczenia – maskuje objaw, a choroba zęba postępuje.
- Rekomendowania antybiotyku „na ból” bez cech szerzącego się zakażenia.
- Odkładania wizyty u dentysty, gdy ból ustąpił po leku.
Powikłania i rokowanie bólu zęba
Nieleczona przyczyna bólu prowadzi do postępu choroby i powikłań:
- rozprzestrzenienie zakażenia zębopochodnego – ropowica, zakażenie przestrzeni powięziowych twarzy i szyi, angina Ludwiga, w skrajnych przypadkach posocznica,
- utrata zęba przy zaawansowanej próchnicy, martwicy miazgi lub chorobie przyzębia,
- przewlekłe zakażenie okołowierzchołkowe z torbielą lub przetoką.
Rokowanie przy szybkim leczeniu stomatologicznym jest dobre, a ból ustępuje po usunięciu przyczyny. Największym zagrożeniem jest zwłoka i traktowanie leku przeciwbólowego jako terapii, co opóźnia opanowanie szerzącego się zakażenia2.
Profilaktyka bólu zęba
Podstawą jest higiena jamy ustnej i regularne wizyty kontrolne: szczotkowanie pastą z fluorem dwa razy dziennie, czyszczenie przestrzeni międzyzębowych, ograniczenie cukrów i niepalenie tytoniu. Wczesne leczenie próchnicy zapobiega jej powikłaniom i większości epizodów silnego bólu.
Doradź pacjentowi, by bólu zęba nie „przeczekiwał” na kolejnych dawkach leku przeciwbólowego – nawet gdy ból ustępuje, przyczyna w zębie postępuje, a wizyta u dentysty jest tańsza i mniej bolesna na wczesnym etapie niż przy ropniu.
Źródła
- Khawaja N i wsp. Pain Part 3: Acute Orofacial Pain. Dent Update. 2015. [typ: przegląd] PMID: 26964446 ↩↩↩↩↩↩↩
- Lockhart PB i wsp. Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc. 2019. [typ: wytyczne] PMID: 31668170 ↩↩↩↩
- Bailey E i wsp. Ibuprofen and/or paracetamol (acetaminophen) for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2013. [typ: metaanaliza] PMID: 24338830 ↩↩
- Moore RA i wsp. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults – an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2015. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 26414123 ↩↩
- Agnihotry A i wsp. Antibiotic use for irreversible pulpitis. Cochrane Database Syst Rev. 2019. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 31145805 ↩
- Cope AL i wsp. Systemic antibiotics for symptomatic apical periodontitis and acute apical abscess in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2024. [typ: metaanaliza] PMID: 38712714 ↩
- Alqareer A i wsp. The effect of clove and benzocaine versus placebo as topical anesthetics. J Dent. 2006. [typ: RCT] PMID: 16530911 ↩
- Liu Y i wsp. Effect of calcium sodium phosphosilicate and potassium nitrate on dentin hypersensitivity: a systematic review and meta-analysis. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2018. [typ: metaanaliza] PMID: 29984933 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
