Pacjent z astmą aspirynową i bólem zęba – Case study

Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• wyjaśnisz, jak często występuje i czym grozi astma aspirynowa,
• wymienisz objawy tej choroby,
• odpowiesz na pytanie, z czego wynika astma aspirynowa,
• wymienisz leki, które mogą ją wywoływać,
• dobierzesz pacjentowi z astmą aspirynową odpowiedni dla niego lek przeciwbólowy.

Opis przypadku

Na dyżurze nocnym do apteki zgłasza się około 35-letni mężczyzna. Prosi o silny lek przeciwbólowy, który może zastosować na ból zęba. Pokazuje opakowanie leku Ibuprom (ibuprofen) i mówi, żeby dać mu coś innego, bo po zażyciu tych tabletek kolejny raz ma katar i uczucie zatkanego nosa.

Wywiad i rozpoznanie

Występowanie objawów takich jak katar czy uczucie zatkanego nosa po zażyciu ibuprofenu może świadczyć o występowaniu u chorego astmy aspirynowej. Należy przeprowadzić wywiad, by móc zarekomendować pacjentowi odpowiedni lek przeciwbólowy.

Problem lekowy

Problem lekowy: Działanie niepożądane leku | Występowanie: Rzeczywisty

Zgłaszane przez pacjenta objawy występujące po zażyciu ibuprofenu mogą świadczyć o występowaniu u niego astmy aspirynowej. Astma aspirynowa, a poprawnie choroba układu oddechowego nasilana przez niesteroidowe leki przeciwzapalne (ang. aspirin-exacerbated respiratory disease – AERD), jest szczególnym rodzajem astmy, dla której charakterystyczne jest występowanie nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy i inne leki z grupy NLPZ.

„Aspiryna” to w Polsce nazwa handlowa kwasu acetylosalicylowego, dlatego też nie zaleca się używania zwrotu „astma aspirynowa” – to nazwa zastrzeżona przez firmę Bayer. Za granicą używa się nazwy „aspirin”, ponieważ poza naszym krajem jest to synonim kwasu acetylosalicylowego.

Mechanizm powstawania AERD

Przyczyna występowania AERD nie została do końca wyjaśniona. Wiadomo, że u osób z AERD dochodzi do nieprawidłowego metabolizmu kwasu arachidonowego. Powszechnie przyjmuje się hipotezę cyklooksygenazową, która została zaproponowana przez polskiego lekarza-naukowca, Andrzeja Szczeklika (Szczeklik, Gryglewski i Czerniawska-Mysik, 1975). W przebiegu AERD obserwuje się nadprodukcję składników prozapalnych, zwłaszcza leukotrienów cysteinylowych, będących przyczyną stanu zapalnego i obrzęku w obrębie dróg oddechowych. Powodem napadu astmy po przyjęciu NLPZtów jest zahamowanie izoformy enzymu cyklooksygenazy COX-1.¹ Zaburzenia równowagi metabolitów kwasu arachidonowego u pacjentów z AERD.

Częstość występowania astmy aspirynowej

Na podstawie badań z lat 1998–2000 szacuje się, że częstość występowania astmy aspirynowej w populacji polskiej wynosi 0,6%.³ Może ona dotyczyć aż 7–21% osób chorujących na astmę oskrzelową.¹

Objawy AERD

U chorych na AERD objawy pojawiają się i narastają stopniowo. Zazwyczaj są odczuwane dopiero u pacjentów w trzeciej dekadzie życia. U większości z nich początkowo rozwija się oporny na leczenie nieżyt nosa. Następnie przechodzi on w przewlekłe przerostowe eozynofilowe zapalenie zatok przynosowych, charakteryzujące się przekrwieniem błony śluzowej nosa, brakiem węchu i polipami nosa.

Ostra reakcja po przyjęciu NLPZ rozwija się zazwyczaj w ciągu 30 minut do 3 godzin. Objawy są zależne od dawki, tj. małe dawki NLPZ mogą powodować minimalne objawy, takie jak przekrwienie błony śluzowej nosa, podczas gdy większe dawki mogą wywołać ciężki skurcz oskrzeli, w skrajnych przypadkach wymagający intubacji.

Najczęściej występującymi objawami AERD, które manifestują się po spożyciu NLPZ, są:

• objawy ze strony oczu i nosa (przekrwienie nosa, wodnisty wyciek z nosa, obrzęk oczu – pierwsze pojawiające się objawy, często niezauważane, zwłaszcza jeżeli lek stosowany jest w przebiegu przeziębienia),
• objawy astmy, w tym świszczący oddech, duszność, kaszel i ucisk w klatce piersiowej,
• objawy dodatkowe – w postaci zaczerwienienia twarzy, skurczu krtani, bólu w nadbrzuszu czy niedociśnienia.

Leki wywołujące atak w AERD

Objawy AERD są wywoływane przez wszystkie leki należące do grupy NLPZ, które hamują izoformę COX-1 enzymu cyklooksygenazy. A zatem dotyczą zarówno kwasu acetylosalicylowego, ketoprofenu, diklofenaku, jak i ibuprofenu. Nie dotyczą natomiast grupy koksybów, które hamują wyłącznie formę COX-2.

Desensytyzacja

Możliwe jest zastosowanie odczulania, czyli desensytyzacji u chorych z AERD. Zabieg ten przeprowadza się u pacjentów, którzy z uwagi na współistniejące choroby muszą przyjmować leki z grupy NLPZ. Są to głównie pacjenci z chorobą reumatoidalną i kardiologicznymi wskazaniami do stosowania kwasu acetylosalicylowego. Podawanie wzrastających dawek aspiryny prowadzi do osiągnięcia przejściowej tolerancji na lek. Dzięki uzyskaniu tolerancji krzyżowej możliwe jest podawanie innych leków z grupy NLPZ.⁴ Desensytyzacja kwasem acetylosalicylowym powinna być przeprowadzana w miejscu z odpowiednim zabezpieczeniem medycznym pod nadzorem wykwalifikowanego personelu.

Interwencja

Pacjenta wsparto w następujący sposób:

• Przekazanie pisemnej informacji. Pacjentowi wyjaśniono, że objawy pojawiające się po zażyciu leku z ibuprofenem mogą świadczyć o występowaniu u niego astmy aspirynowej. Wydano ulotkę informacyjną z nazwami leków, których pacjent powinien unikać do czasu wizyty u lekarza.
• Rekomendacja preparatu bez recepty. Pacjentowi zarekomendowano lek będący połączeniem paracetamolu i kodeiny.
• Odstawienie preparatu. Zalecono, by pacjent nie zażywał leków z ibuprofenem, a także innych NLPZ.
• Skierowanie do lekarza. Polecono pacjentowi, aby udał się na wizytę do alergologa celem wykonania dalszych badań diagnostycznych.

Uzasadnienie interwencji

Pacjenci z AERD powinni unikać stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które są silnymi inhibitorami COX-1. W poniższej tabeli wymieniono leki z grupy NLPZ z podziałem na podgrupy, w zależności od ich tolerancji przez pacjentów z AERD.

Tabela Wrażliwość pacjentów z AERD na poszczególne leki przeciwbólowe⁵

Preferencyjne inhibitory COX-2, takie jak meloksykam czy nimesulid, są zazwyczaj dobrze tolerowane u pacjentów z AERD, nawet u 86–96% nie wywołują działań niepożądanych. Ich zastosowanie powinno być jednak poprzedzone wykonaniem testów tolerancji.⁵

U pacjentów z AERD bezpieczne są niskie dawki paracetamolu. Najlepszą tolerancję osiąga się przy zastosowaniu dawek 500 mg. Częstość występowania działań niepożądanych dla tej dawki wynosi od 0 do 8,4%. W przypadku dawki 1000 mg ryzyko działań niepożądanych wzrasta nawet do 30%.⁵

Według podwójnie zaślepionego badania z randomizacją połączenie paracetamolu z kodeiną wykazuje lepszą skuteczność przeciwbólową w bólu zęba niż sam paracetamol.⁶ Z tego względu wydanie pacjentowi z AERD leku z niższą dawką paracetamolu, a połączonego z kodeiną będzie najkorzystniejsze.