Cukrzyca – zalecenia kliniczne PTD 2026

Cukrzyca typu 2 to jeden z najczęstszych powodów, dla których pacjent przychodzi do apteki z kilkoma lekami naraz, a farmaceuta ma realny wpływ na skuteczność i bezpieczeństwo tej terapii. To omówienie zbiera z zaleceń PTD to, co przydaje się przy okienku: cele wyrównania glikemii, dobór i dawkowanie leków (także w chorobie nerek), rozpoznawanie i leczenie hipoglikemii oraz sytuacje wymagające pilnego skierowania do lekarza.

O czym są te wytyczne

To coroczne stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego¹, opracowywane i publikowane nieprzerwanie od roku 2005 przez wieloosobowy zespół ekspertów. Zalecenia obejmują całość postępowania w cukrzycy, od rozpoznania i celów leczenia, przez wszystkie grupy leków i insulinoterapię, po powikłania ostre i przewlekłe oraz populacje szczególne. Aktualizacja podąża za wynikami najnowszych badań klinicznych i wskazuje optymalne kierunki postępowania.

Naczelna zasada edycji 2026 to indywidualizacja celów oraz strategia holistyczna. Poza normalizacją glikemii równie ważna jest protekcja sercowo-naczyniowo-nerkowa, normalizacja masy ciała, ciśnienia tętniczego i lipidogramu, a wszystko to na fundamencie modyfikacji stylu życia i edukacji. Dla farmaceuty oznacza to, że lek przeciwcukrzycowy dobiera się dziś nie tylko pod kątem obniżenia glikemii, ale przede wszystkim pod kątem chorób współistniejących pacjenta.

Jak czytać stopnie zaleceń

Każda kluczowa rekomendacja PTD ma przypisany stopień wiarygodności dowodów oznaczany literą, od najsilniejszego do najsłabszego: [A], [B], [C] oraz [E] (stanowisko oparte na doświadczeniu i opinii ekspertów). W tym omówieniu przy rekomendacjach podano stopnie dokładnie tak, jak występują w tekście źródłowym.

Rozpoznanie i badania przesiewowe

Rozpoznanie opiera się na czterech parametrach: glikemii przygodnej, glikemii na czczo, glikemii w 120. minucie doustnego testu tolerancji glukozy (oral glucose tolerance test, OGTT) oraz hemoglobinie glikowanej (HbA1c) [A]. Przy objawach cukrzycy (wielomocz, wzmożone pragnienie, niezamierzona utrata masy ciała) podstawą rozpoznania jest glikemia przygodna od 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

*Do rozpoznania wystarczy jedna nieprawidłowość, z wyjątkiem samej glikemii na czczo, gdzie konieczne jest dwukrotne potwierdzenie.

Wartość HbA1c w przedziale 5,7–6,4% jako podstawa rozpoznania stanu przedcukrzycowego to jedna ze zmian tej edycji. U osób przyjmujących leki przeciwhiperglikemiczne z innych przyczyn niż cukrzyca typu 2 podstawą rozpoznania jest HbA1c od 6,5%. Do celów diagnostycznych nie wolno używać glukometrów ani systemów ciągłego monitorowania, a HbA1c oznacza się wyłącznie metodą laboratoryjną certyfikowaną (nie w trybie POCT). HbA1c zawodzi w rozpoznaniu przy niedokrwistości, hemoglobinopatiach, w ciąży i połogu, przy hemodializie oraz leczeniu erytropoetyną, wtedy trzeba oprzeć się na glikemii.

Kogo badać przesiewowo

• Wszystkie osoby po 45. roku życia, raz na 3 lata [B].
• Niezależnie od wieku, raz w roku, każda osoba z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 2.

Czynniki ryzyka obejmują między innymi nadwagę lub otyłość (wskaźnik masy ciała, BMI, od 25 kg/m² albo obwód talii od 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn), cukrzycę w rodzinie, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię, stłuszczeniową chorobę wątroby, przebytą cukrzycę ciążową, zespół policystycznych jajników oraz małą aktywność fizyczną. Najczulszą metodą wykrywania stanu przedcukrzycowego pozostaje OGTT.

Cukrzyca typu 1 może być dziś wykrywana w stadium przedklinicznym na podstawie autoprzeciwciał (anty-GAD, IAA, IA-2, ZnT8). Stadium 1 to autoimmunizacja przy normoglikemii, stadium 2 to autoimmunizacja z dysglikemią (IFG, IGT lub HbA1c 5,7–6,4%), stadium 3 to spełnione kryteria cukrzycy. U dorosłego z wątpliwym typem za cukrzycą typu 1 przemawia obecność autoprzeciwciał lub stężenie peptydu C poniżej 200 pmol/l po posiłku. U dzieci z cukrzycą noworodkową (zachorowanie przed 6.–12. miesiącem życia) konieczne są badania genetyczne [A], a u chorych na mukowiscydozę corocznie po 10. roku życia wykonuje się OGTT [A].

Cele leczenia

Cel obejmuje jednocześnie glikemię, ciśnienie tętnicze, lipidogram i masę ciała. U osób starszych i przy krótszej niż 10 lat prognozie przeżycia kryteria należy łagodzić, aby nie pogorszyć jakości życia.

Glikemia

Przy dążeniu do HbA1c ≤ 6,5% glikemia na czczo i przed posiłkami w samokontroli powinna wynosić 70–110 mg/dl (3,9–6,1 mmol/l), a 2 godziny po rozpoczęciu posiłku poniżej 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Wyznaczone cele u osób z zaawansowanymi powikłaniami lub w starszym wieku osiąga się stopniowo, w ciągu 2 do 6 miesięcy.

Ciśnienie tętnicze

Docelowe ciśnienie tętnicze u osoby z cukrzycą to 120–129/70–79 mm Hg [A]. Trzeba to odróżnić od progu włączenia leczenia, które zaczyna się już przy 130/80 mm Hg (szczegóły w sekcji o nadciśnieniu tętniczym).

Lipidy

Pierwszorzędowym celem jest cholesterol frakcji LDL (LDL-C), a docelowa wartość zależy od kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego (szczegóły w rozdziale o dyslipidemii). Docelowe stężenie triglicerydów zmodyfikowano w tej edycji na poniżej 135 mg/dl (1,52 mmol/l).

Masa ciała

U osoby z nadwagą lub otyłością redukcja masy ciała o co najmniej 5% rocznie poprawia kontrolę glikemii, optymalnie należy jednak dążyć do co najmniej 7% rocznie. Bezpieczne tempo to około 0,5–1 kg tygodniowo przy deficycie 500–750 kcal na dobę.

Monitorowanie glikemii

Bieżące monitorowanie i retrospektywna ocena glikemii to integralna część leczenia. Wartość HbA1c odzwierciedla średnią glikemię z około 3 miesięcy, przy czym mniej więcej połowa powstaje w ostatnim miesiącu przed oznaczeniem. HbA1c oznacza się raz w roku u osób stabilnych osiągających cele, a co najmniej raz na kwartał u osób, które celów nie osiągają lub zmieniły leczenie.

Samokontrola glukometrem

Do kontroli zaleca się glukometry o błędzie oznaczenia nieprzekraczającym 15% dla stężeń od 100 mg/dl (5,6 mmol/l) oraz 15 mg/dl (0,8 mmol/l) dla stężeń niższych. Dokładność i technikę pomiaru należy sprawdzać co najmniej raz w roku. Częstość pomiarów zależy od leczenia.

Praktyczna uwaga: substancje zakłócające odczyt

Farmaceuta powinien wiedzieć, że część leków i substancji fałszuje wynik glukometru lub czujnika ciągłego monitorowania (continuous glucose monitoring, CGM). Przy glukometrach zawyżają odczyt między innymi maltoza, galaktoza, ksyloza, N-acetylocysteina, a paracetamol i dopamina zawyżają go przy hipoglikemii. Furosemid i wysoki hematokryt zaniżają. Witamina C może działać w obie strony. Przy czujnikach CGM znaczenie ma paracetamol powyżej 4 g na dobę oraz kwas askorbinowy powyżej 500 mg na dobę (zawyżają odczyt), a przy niektórych systemach także hydroksymocznik, mannitol i sorbitol. Warto o tym pomyśleć, gdy pacjent zgłasza rozbieżność wyniku z samopoczuciem.

Ciągłe monitorowanie glukozy i czas w zakresie docelowym

Większość osób na insulinoterapii metodą wielokrotnych wstrzyknięć powinna korzystać z CGM lub samodzielnego pomiaru glukozy we krwi [B]. CGM jest szczególnie zalecany w cukrzycy typu 1, w tym od momentu zachorowania, u osób z nieświadomością hipoglikemii i częstymi niedocukrzeniami [A]. W tej edycji rozszerzono wskazania do CGM także na osoby stosujące insulinę w rzadszych schematach [A] oraz na osoby niestosujące insuliny [C]. Każda osoba korzystająca z CGM powinna zawsze mieć dostęp do glukometru [A].

U osób z CGM podstawowym parametrem oceny wyrównania jest czas w zakresie docelowym (time in range, TIR).

Wybrane osoby, zwłaszcza z systemem automatycznego podawania insuliny (automated insulin delivery, AID) lub w remisji, mogą być oceniane wąskim zakresem docelowym (time in tight range, TITR) 70–140 mg/dl.

Leczenie niefarmakologiczne, styl życia

Dieta

Nie ma jednej diety dla wszystkich [E]. Proporcje makroskładników dobiera się indywidualnie, sprawdzają się modele takie jak dieta śródziemnomorska, DASH, fleksitariańska i roślinne. Kluczowe liczby dietetyczne z zaleceń:

• Węglowodany około 45% energii, do 60% gdy pochodzą z produktów o niskim indeksie glikemicznym i bogatych w błonnik, a 25–44% u osób o małej aktywności fizycznej. Ograniczyć cukry proste, dodane i wolne. Fruktoza do 50 g na dobę.
• Błonnik co najmniej 25 g lub 15 g na 1000 kcal.
• Tłuszcze 25–40% energii, nasycone poniżej 10%, cholesterol pokarmowy poniżej 300 mg na dobę (poniżej 200 mg przy dyslipidemii). Przy hipercholesterolemii korzystne są sterole lub stanole roślinne 2–3 g na dobę.
• Białko 15–20% energii (około 1–1,5 g/kg), a przy przewlekłej chorobie nerek 0,8–1 g/kg.
• Sól kuchenna do 5 g na dobę (2300 mg sodu).

Substancje słodzące można stosować z umiarem, w granicach dopuszczalnego dziennego spożycia (acceptable daily intake, ADI). Suplementacja witamin i mikroelementów bez niedoboru jest niewskazana, z wyjątkami. Farmaceuta powinien pamiętać o dwóch z nich: witaminie D₃ zgodnie z zaleceniami ogólnymi oraz o witaminie B₁₂ u osób długotrwale leczonych metforminą, u których potwierdzono jej niedobór. Kwas foliowy w dawce 400 µg zaleca się przez co najmniej 12 tygodni przed zajściem w ciążę i do 12. tygodnia ciąży (to zmodyfikowany w tej edycji czas suplementacji).

Wysiłek fizyczny

Wysiłek powinien być regularny, podejmowany co najmniej co 2–3 dni, najlepiej codziennie [A]. Dla osoby z cukrzycą typu 2 po 65. roku życia lub z nadwagą odpowiedni jest szybki spacer 3–5 razy w tygodniu, około 150 minut tygodniowo. Warto ograniczać nieprzerwane siedzenie, korzyść daje unikanie siedzenia dłuższego niż 30 minut [B]. Wysiłek zwiększa ryzyko hipoglikemii, także opóźnionej, i tym bardziej przy spożyciu alkoholu. Przy retinopatii proliferacyjnej intensywny wysiłek grozi wylewem do ciała szklistego, a przy neuropatii trzeba dbać o stopy i obuwie. Palenie tytoniu, w tym e-papierosy, należy omawiać na każdej wizycie.

Leki przeciwcukrzycowe w cukrzycy typu 2

Farmakoterapii powinny towarzyszyć edukacja, postępowanie żywieniowe, wsparcie psychologiczne i aktywność fizyczna [E]. Dobór leków uwzględnia priorytety pacjenta, choroby współistniejące, ryzyko hipoglikemii i możliwości finansowe.

Zasady doboru i intensyfikacji terapii

U wielu pacjentów, zwłaszcza z ryzykiem hipoglikemii, zaburzeniami poznawczymi lub zespołem kruchości, wskazane jest uproszczenie schematu leczenia. Zaniechanie tego uproszczenia również jest formą inercji terapeutycznej.

Właściwości grup leków

Poniższa tabela zestawia cechy grup w zakresie istotnym przy doradztwie.

Korzyść sercowo-naczyniową i nerkową wykazano dla niektórych leków z klasy, zgodnie z bieżąco publikowanymi badaniami z randomizacją. U osób z niewydolnością serca nie należy stosować agonisty PPAR-γ (pioglitazonu) ani saksagliptyny. Dla empagliflozyny i kanagliflozyny w badaniach sercowo-naczyniowych nie stwierdzono różnic między dawkami 10 i 25 mg oraz 100 i 300 mg. Przeciwwskazania i dawkowanie w chorobie nerek, patrz tabela dawkowania nerkowego niżej.

Metformina

Metformina pozostaje jednym z leków wyjściowych, obniża glikemię bez ryzyka hipoglikemii i jest neutralna dla masy ciała. Najczęstsze działania niepożądane to zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Uwagi praktyczne przy okienku:

• Nie stosować przy szacowanym przesączaniu kłębuszkowym (eGFR) poniżej 30 ml/min/1,73 m². Dawkę redukuje się do maksymalnie 1000 mg na dobę przy eGFR 30–44 oraz przy 45–59 z wysokim ryzykiem kwasicy mleczanowej.
• Odstawić na co najmniej 48 godzin przed podaniem jodowego środka cieniującego (na przykład przed planową koronarografią), powrót po 24 godzinach od badania.
• Przy długotrwałym stosowaniu i objawach neuropatii warto rozważyć oznaczenie witaminy B₁₂.
• Przed OGTT u osoby ze stanem przedcukrzycowym leczonej metforminą lek odstawia się na co najmniej tydzień.

Inhibitory SGLT-2 (flozyny)

Flozyny działają przez cukromocz, dają korzyść sercową i nerkową, obniżają masę ciała i ciśnienie, nie powodują hipoglikemii. Preferowane u osób z niewydolnością serca. Uwagi praktyczne:

• Typowe działania niepożądane to zakażenia zewnętrznych narządów płciowych oraz odwodnienie, szczególnie u osób starszych. Warto przypomnieć o higienie i o odpowiednim nawodnieniu.
• Ryzyko euglikemicznej cukrzycowej kwasicy ketonowej. Przed planowym zabiegiem chirurgicznym flozynę odstawia się na 3 dni. W dniach choroby, przy wymiotach, odwodnieniu, głodzeniu, należy zachować czujność.
• Leczenie można rozpoczynać do niskich wartości eGFR (patrz tabela dawkowania nerkowego), a przy dobrej tolerancji kontynuować dla protekcji narządowej.

Agoniści receptora GLP-1 oraz podwójny agonista GIP/GLP-1

Agoniści receptora GLP-1 silnie obniżają glikemię w sposób glukozozależny (małe ryzyko hipoglikemii) i wyraźnie redukują masę ciała przez hamowanie łaknienia. Dla części z nich udowodniono korzyść sercowo-naczyniową i nerkową, a w tej edycji rozszerzono wskazania podwójnego agonisty GIP/GLP-1 (tirzepatydu) o działanie kardioprotekcyjne. Uwagi praktyczne:

• Najczęstsze działania niepożądane są ze strony przewodu pokarmowego. Każdemu pacjentowi rozpoczynającemu lub kontynuującemu te leki należy zapewnić konsultację dietetyczną, szczególnie przy objawach żołądkowo-jelitowych, braku redukcji masy ciała lub przy zbyt szybkiej jej utracie (ryzyko utraty masy mięśniowej). Warto zalecać odpowiednią podaż białka i wysiłek oporowy.
• Przed planową endoskopią przewodu pokarmowego oraz przed zabiegiem chirurgicznym rozważa się pominięcie dawki. Dla preparatów podawanych raz w tygodniu i dla podwójnego agonisty GIP/GLP-1 oznacza to pominięcie 1 dawki, czyli minimum 7 dni bez aktywności leku (ryzyko aspiracji treści pokarmowej przy znieczuleniu).
• Nie stosować w ciąży. Leki te nie mają badań dopuszczających do stosowania w ciąży, więc w okresie prokreacyjnym bez skutecznej antykoncepcji nie powinny być podawane. Odstawia się je 4–8 tygodni przed planowaną ciążą, a przy ciąży nieplanowanej od razu po jej potwierdzeniu.

Pochodne sulfonylomocznika

Pochodne sulfonylomocznika silnie obniżają glikemię przez zwiększenie wydzielania insuliny, ale niosą ryzyko hipoglikemii i przyrostu masy ciała. Ryzyko niedocukrzenia rośnie przy spożyciu alkoholu, przy niewydolności nerek, przy pominiętym posiłku i wysiłku. W przewlekłej chorobie nerek preferuje się gliklazyd (metabolizm wątrobowy). U osób w podeszłym wieku stosuje się je ostrożnie, a przy zespole kruchości należy ich unikać.

Inhibitory DPP-4 (gliptyny)

Gliptyny umiarkowanie obniżają glikemię w sposób glukozozależny, nie powodują hipoglikemii i są neutralne dla masy ciała, zwykle dobrze tolerowane. Przydatne między innymi przy dużym ryzyku hipoglikemii. U osób z niewydolnością serca nie stosuje się saksagliptyny. Dawkowanie w chorobie nerek różni się między preparatami (patrz tabela dawkowania nerkowego): linagliptyna i saksagliptyna nie wymagają modyfikacji dawki, natomiast sitagliptyna i wildagliptyna tak.

Pioglitazon (agonista PPAR-γ)

Pioglitazon zwiększa wrażliwość na insulinę, nie powoduje hipoglikemii i nie wymaga modyfikacji dawki w chorobie nerek. Ograniczają go działania niepożądane: retencja płynów i obrzęki, przyrost masy ciała oraz wzrost ryzyka złamań kości długich. Nie stosować u osób z niewydolnością serca i z dużym ryzykiem złamań.

Dawkowanie leków nieinsulinowych w chorobie nerek

To jedna z najważniejszych tabel dla apteki. Wartości odnoszą się do stadiów przewlekłej choroby nerek według eGFR w ml/min/1,73 m².

Insulinoterapia

W cukrzycy typu 1 insulina jest bezwzględnie konieczna. Zalecanym modelem jest intensywna funkcjonalna insulinoterapia, metodą wielokrotnych wstrzyknięć albo ciągłego podskórnego wlewu insuliny (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) osobistą pompą, przy czym największą skuteczność mają systemy automatycznego podawania insuliny (AID) [A]. Preferuje się analogi insuliny ze względu na mniejsze ryzyko hipoglikemii [A]. Systemy AID należy proponować każdej osobie z cukrzycą typu 1. Inhibitory SGLT-2 i agoniści GLP-1 nie są zarejestrowani do leczenia wspomagającego cukrzycy typu 1, a przy stosowaniu flozyn ze wskazań pozacukrzycowych trzeba kontrolować ketony dla profilaktyki euglikemicznej kwasicy ketonowej.

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2

Cukrzyca typu 2 ma charakter progresywny, więc u wielu osób insulina staje się z czasem konieczna [B]. Preferowane są analogi insuliny [A]. Wskazania do rozpoczęcia to nowo rozpoznana cukrzyca z glikemią od 300 mg/dl (16,7 mmol/l) i objawami hiperglikemii, oraz HbA1c powyżej celu mimo intensyfikacji.

Każdej zmianie modelu insulinoterapii, także jej uproszczeniu, powinna towarzyszyć reedukacja terapeutyczna (podkreślenie tej edycji).

Hipoglikemia

Hipoglikemię rozpoznaje się przy glikemii poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), niezależnie od objawów. Wartość 70 mg/dl to stężenie alertowe wymagające spożycia węglowodanów i korekty leczenia. Wartość poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l) to hipoglikemia klinicznie istotna. Ciężka hipoglikemia to epizod wymagający pomocy innej osoby, bez określonego progu glikemii. Osobę z cukrzycą należy pytać o hipoglikemie na każdej wizycie [C].

U osób na osobistej pompie insulinowej w razie hipoglikemii wstrzymuje się wlew podstawowy. U osób na hybrydowej pętli zamkniętej (AID) często wystarcza mniejsza ilość, 5–8 g glukozy.

Glukagon i sytuacja osoby nieprzytomnej

U osoby nieprzytomnej lub niemogącej połykać podaje się dożylnie 10- lub 20-procentowy roztwór glukozy (bolus 0,2–0,5 g glukozy/kg masy ciała), a przy braku dostępu do żyły domięśniowo lub podskórnie 1 mg glukagonu (0,5 mg u dzieci o masie poniżej 25 kg, 1 mg od 25 kg). Dostępny jest też glukagon donosowy w dawce 3 mg u osób powyżej 4. roku życia, niezależnie od masy ciała. Po odzyskaniu przytomności, przy ryzyku nawrotu, podaje się doustnie 10–20 g węglowodanów. U osób leczonych insuliną lub pochodną sulfonylomocznika hipoglikemia może się przedłużać. Przy nieświadomości hipoglikemii lub ciężkim epizodzie bezwzględnie wskazane jest CGM [A], a celem przez kilka tygodni powinna być nieco wyższa glikemia, aby przywrócić odczuwanie objawów [A].

Ostre powikłania hiperglikemiczne

Dla apteki najważniejsze jest rozpoznanie i pilne skierowanie, bo leczenie tych stanów odbywa się w szpitalu. Śmiertelność przy leczeniu zgodnym ze standardami wynosi poniżej 1% w cukrzycowej kwasicy ketonowej, 5–10% w stanie hiperglikemiczno-hipermolalnym.

Cukrzycowa kwasica ketonowa

Rozwija się przy przerwaniu lub błędach insulinoterapii, zbyt późnym rozpoznaniu cukrzycy typu 1, zakażeniach, nadużyciu alkoholu, w ciąży, przy chorobie nerek oraz przy stosowaniu flozyn. Kryteria to glikemia od 200 mg/dl (11,1 mmol/l), obniżone pH, obniżone wodorowęglany, obecne ciała ketonowe i podwyższona luka anionowa. Ciężkość ocenia się głównie po pH: łagodna 7,25–7,30, umiarkowana 7,00–7,25, ciężka poniżej 7,00.

Zasady leczenia (kontekst szpitalny): nawodnienie krystaloidami [B], dożylny wlew insuliny w dawce liczonej od masy ciała [C], uzupełnianie potasu z monitorowaniem [B], wodorowęglany tylko przy pH poniżej 6,9 [B]. Osoby z łagodną, niepowikłaną kwasicą można w tej edycji leczyć podskórnie szybkodziałającym analogiem co 1–2 godziny z utrzymaniem insuliny bazowej lub ciągłym podskórnym wlewem.

Stan hiperglikemiczno-hipermolalny

Rozwija się najczęściej przy opóźnionym rozpoznaniu lub nieadekwatnym leczeniu cukrzycy typu 2. Kryteria to glikemia powyżej 600 mg/dl (33,3 mmol/l), pH powyżej 7,30, wodorowęglany powyżej 15 mmol/l, skorygowana hipernatremia od 150 mmol/l, brak lub śladowe ciała ketonowe oraz efektywna osmolalność powyżej 320 mOsm/kg. Leczenie jest zbliżone do kwasicy ketonowej, ze stopniowym obniżaniem osmolalności. Kwasica mleczanowa (typ B) może wystąpić między innymi po biguanidach.

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie rozpoznaje się przy ciśnieniu ≥ 180/110 mm Hg podczas jednej wizyty lub ≥ 140/90 mm Hg na dwóch niezależnych wizytach, a coraz częściej na podstawie pomiarów domowych lub całodobowych. Ciśnienie poniżej 120/70 uznaje się za optymalne, wartości 120–139/70–89 za podwyższone. Ciśnienie mierzy się na każdej wizycie diabetologicznej, nie rzadziej niż co 6 miesięcy. Przy nadciśnieniu opornym czwartym lekiem jest zwykle spironolakton lub beta-adrenolityk. Łączne stosowanie ACEI i ARB jest przeciwwskazane. Warto pamiętać, że flozyny i agoniści GLP-1 obniżają ciśnienie, więc po ich wdrożeniu może być konieczna korekta leków hipotensyjnych.

Dyslipidemia

Lekami pierwszego rzutu są statyny [A]. Głównym celem jest LDL-C, którego wartość docelowa zależy od kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego.

Docelowe triglicerydy to poniżej 135 mg/dl (1,52 mmol/l). Do kategorii umiarkowanego ryzyka zalicza się między innymi osoby poniżej 35. roku życia z cukrzycą typu 1 bez powikłań oraz osoby z cukrzycą typu 2 poniżej 50. roku życia, z chorobą trwającą krócej niż 10 lat i bez innych czynników ryzyka.

Postępowanie farmakologiczne

• U osób wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka stosuje się statyny w najwyższych rekomendowanych lub tolerowanych dawkach. Silne statyny to rosuwastatyna 20–40 mg na dobę i atorwastatyna 40–80 mg na dobę, obniżają LDL-C o 40–63%.
• Gdy cel nie jest osiągnięty, dołącza się ezetymib [A]. Przy dalszym niepowodzeniu u osób bardzo wysokiego ryzyka dołącza się inhibitor PCSK9 (ewolokumab, alirokumab) lub inklisiran [A].
• Przy całkowitej nietolerancji statyn rozważa się ezetymib w monoterapii [C] lub w skojarzeniu z inhibitorem PCSK9 [B], alternatywnie kwas bempediowy 180 mg na dobę [B].
• Przy hipertriglicerydemii 135–499 mg/dl (1,52–5,6 mmol/l) można rozważyć etyloeikozapentaenian (EPA) w dawce 2 razy 2 g w skojarzeniu ze statyną [B]. W najwyższej dawce 4 g na dobę zwiększa on ryzyko migotania przedsionków.

Uwaga praktyczna: około 70–90% osób zgłaszających nietolerancję statyn toleruje je przy powtórnym podaniu, a duża część objawów wynika z efektu nocebo. Ryzyko diabetogenne statyn (około 9%) jest przeważane przez korzyść. Statyny są przeciwwskazane w ciąży i w okresie karmienia, a u kobiet w wieku rozrodczym wymagają skutecznej antykoncepcji. Ryzyko miopatii rośnie przy interakcjach lekowych, zwłaszcza z gemfibrozylem.

Powikłania sercowo-naczyniowe

To rozdziały głównie lekarskie, ale kilka punktów jest istotnych przy okienku i w kartach leków pacjenta.

• Przewlekły zespół wieńcowy. Kwas acetylosalicylowy 75–100 mg na dobę oraz statyna [A]. Kwas acetylosalicylowy stosuje się także u osób z cukrzycą powyżej 40. roku życia ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, a przy przeciwwskazaniach zamiast niego klopidogrel 75 mg na dobę.
• Po zawale serca. Beta-adrenolityk bezterminowo oraz dołączenie leku kardioprotekcyjnego (inhibitor SGLT-2 lub agonista GLP-1) bezterminowo [A].
• Niewydolność serca. Dapagliflozyna i empagliflozyna są zalecane zarówno przy obniżonej, jak i zachowanej frakcji wyrzutowej, niezależnie od tego, czy pacjent ma cukrzycę.
• Udar mózgu. Cukrzyca ponad dwukrotnie zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego. Agoniści GLP-1 redukują ryzyko udaru i są zalecani od początku leczenia, niezależnie od HbA1c, także w profilaktyce wtórnej [A].

Przewlekła choroba nerek w cukrzycy

Badanie przesiewowe w kierunku albuminurii wykonuje się raz w roku: u osób z cukrzycą typu 1 od 5. roku trwania choroby, u osób z cukrzycą typu 2 od rozpoznania oraz u wszystkich z współistniejącym nadciśnieniem [B]. Ocenia się wskaźnik albumina/kreatynina (albumin/creatinine ratio, ACR), a do rozpoznania zwiększonego wydalania potrzebne są dwa dodatnie wyniki. Stężenie kreatyniny i eGFR oznacza się co najmniej raz w roku.

• Inhibitor SGLT-2 zaleca się przy eGFR od 20 ml/min/1,73 m², niezależnie od HbA1c.
• Agonistę GLP-1 o udowodnionych korzyściach zaleca się przy eGFR od 25 i ACR od 100 mg/g. Semaglutyd jest pierwszym agonistą GLP-1 z udowodnionym efektem nerkowym (badanie FLOW).
• ns-MRA rozważa się przy eGFR od 25, prawidłowym potasie i albuminurii od 30 mg/g, mimo maksymalnej tolerowanej dawki inhibitora układu renina-angiotensyna.
• Wzrost kreatyniny lub spadek eGFR o nie więcej niż 30% w ciągu 4 tygodni po włączeniu ACEI, ARB lub ns-MRA nie jest wskazaniem do ich odstawienia, tylko do wnikliwszego monitorowania. Przy ACEI, ARB, ns-MRA i lekach moczopędnych monitoruje się kreatyninę, sód i potas [E].

Cukrzycowa choroba oczu

Badanie dna oka po rozszerzeniu źrenic wykonuje się nie później niż po 5 latach u dorosłego z cukrzycą typu 1 i bezpośrednio po rozpoznaniu cukrzycy typu 2 [B]. Przy braku zmian w dwóch kolejnych badaniach rocznych kontrolę można wykonywać co 2 lata w cukrzycy typu 1 i co 2–3 lata w dobrze wyrównanej cukrzycy typu 2. W ciąży badanie wykonuje się przed ciążą lub w I trymestrze, a potem w każdym trymestrze i do roku po porodzie. U kobiet z cukrzycą ciążową nie ma potrzeby badań przesiewowych. Fotokoagulacja laserowa redukuje ryzyko utraty wzroku w retinopatii proliferacyjnej [A], a iniekcje doszklistkowe leków anty-VEGF poprawiają widzenie w obrzęku plamki [A]. Kwas acetylosalicylowy stosowany kardioprotekcyjnie nie jest przeciwwskazany i nie zwiększa ryzyka krwotoku dosiatkówkowego [A].

Dla farmaceuty istotne są dwie uwagi o agonistach GLP-1. Nie udowodniono związku między leczeniem agonistą GLP-1 a rozwojem retinopatii, natomiast pogorszenie retinopatii może wynikać z nagłej poprawy glikemii. Opisano pojedyncze przypadki nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION) u osób leczonych agonistą GLP-1, co wymaga dalszych badań. Nagła utrata wzroku zawsze wymaga pilnej diagnostyki.

Neuropatia cukrzycowa

Każdy pacjent raz w roku powinien mieć badanie czucia monofilamentem 10 g dla oceny ryzyka owrzodzenia stopy. Badania w kierunku neuropatii wykonuje się po raz pierwszy po 5 latach w cukrzycy typu 1 i w momencie rozpoznania w cukrzycy typu 2 [B]. Około połowy przypadków przebiega bezobjawowo. Leczeniem przyczynowym jest kontrola glikemii, a wspomagająco stosuje się kwas alfa-liponowy i benfotiaminę. Przy pojawieniu się lub nasileniu objawów neuropatii u osoby leczonej metforminą warto oznaczyć witaminę B₁₂.

Leczenie bólu neuropatycznego

Lekami pierwszego rzutu są pregabalina, gabapentyna, duloksetyna lub amitryptylina (a także wenlafaksyna) [A]. Celem jest redukcja bólu o 30–50% w skali wzrokowo-analogowej, a skuteczność ocenia się po co najmniej 2 tygodniach dawki terapeutycznej.

Neuropatia autonomiczna obejmuje między innymi nieświadomość hipoglikemii, hipotonię ortostatyczną (fludrokortyzon, midodryna), gastroparezę oraz zaburzenia erekcji (inhibitory fosfodiesterazy typu 5).

Zespół stopy cukrzycowej

Leczenie powinno odbywać się w wielodyscyplinarnych poradniach, a w tej edycji podkreślono dążenie do tworzenia specjalistycznych oddziałów. Filary to wyrównanie metaboliczne, odciążenie stopy, opracowanie rany i leczenie zakażenia. Kilka zasad ważnych także w aptece:

• Antybiotyk stosuje się wyłącznie przy potwierdzonym zakażeniu, nigdy profilaktycznie, i do ustąpienia objawów infekcji, a nie do wygojenia rany.
• W leczeniu empirycznym nie należy stosować fluorochinolonów (cyprofloksacyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna).
• Dodatni test probe to bone (wyczuwalna kość w dnie owrzodzenia) budzi podejrzenie zapalenia kości.
• W stopie Charcota w fazie aktywnej stosuje się całodobowe odciążenie, nie zaleca się bisfosfonianów ani kalcytoniny.

Populacje szczególne

Ciąża i karmienie

Insulina jest jedynym zalecanym lekiem przeciwhiperglikemicznym w ciąży [A]. Dopuszcza się jedynie metforminę w cukrzycy typu 2 i zespole policystycznych jajników w okresie przedkoncepcyjnym, którą odstawia się najpóźniej do końca I trymestru [B]. Nie stosuje się agonistów GLP-1 ani agonistów GIP/GLP-1, które odstawia się 4–8 tygodni przed planowaną ciążą. Doustne środki przeciwhiperglikemiczne oraz statyny, ACEI i ARB są w ciąży niewskazane.

HbA1c u kobiet z cukrzycą przedciążową oznacza się co 6 tygodni, dążąc do poniżej 6,5% w I trymestrze i poniżej 6,0% w kolejnych. Badania przesiewowe w kierunku hiperglikemii wykonuje się przy pierwszej wizycie oraz między 24. a 28. tygodniem, a po porodzie OGTT po 6–12 tygodniach. Kwas acetylosalicylowy 150 mg na dobę stosuje się od 12. do 36. tygodnia w profilaktyce stanu przedrzucawkowego. Nadciśnienie w ciąży leczy się przede wszystkim lekami takimi jak labetalol, metyldopa, nifedypina o przedłużonym uwalnianiu (alternatywnie amlodypina) lub metoprolol o przedłużonym uwalnianiu. Metformina przechodzi do mleka w ilości poniżej 1% stężenia matczynego, więc jest bezpieczna w laktacji, natomiast sacharyny w ciąży nie zaleca się.

Dzieci i młodzież (skrótowo)

U dzieci i młodzieży dąży się do TIR od 80%, współczynnika zmienności poniżej 36% oraz HbA1c od wskaźnika zarządzania glukozą (glucose management indicator, GMI) do 6,5% [B]. CGM zaleca się od momentu rozpoznania [A], a preferowaną metodą leczenia cukrzycy typu 1 są systemy AID [A]. W tej edycji dodano rekomendację dodania agonisty GLP-1 u dzieci z cukrzycą typu 1 i współistniejącą otyłością, obniżono do 8 lat wiek badań w kierunku dysglikemii u dzieci z nadmierną masą ciała oraz zalecono rozważenie agonisty GLP-1 u dzieci z cukrzycą typu 2 bez normalizacji masy ciała.

Osoby powyżej 65. roku życia

Cukrzyca dotyczy 25–30% osób w tej grupie. Bez istotnych powikłań cel może być podobny jak u młodszych dorosłych, z HbA1c do 7% [C], a przy wieloletniej cukrzycy z powikłaniami makroangiopatycznymi docelowa HbA1c to 8,0–8,5%. Priorytetem jest unikanie hipoglikemii. Co najmniej raz w roku bada się pacjentów pod kątem zespołów geriatrycznych, hipoglikemii i polipragmazji (nowość tej edycji). Preferuje się leki o niskim ryzyku hipoglikemii. Przy metforminie zachować szczególną ostrożność, gdy eGFR jest poniżej 45. Pochodne sulfonylomocznika stosuje się ostrożnie, a przy zespole kruchości należy ich unikać. Warto dbać o odpowiednią podaż białka.

Sytuacje szczególne istotne w aptece

Okres okołozabiegowy i endoskopia

Planowy zabieg odracza się, gdy HbA1c przekracza 8,5% [B]. Insulinoterapii nie wolno przerywać, a u dobrze wyrównanych osób z cukrzycą typu 2 większość leków nieinsulinowych można kontynuować do dnia zabiegu, z wyjątkiem flozyn, które odstawia się na 3 dni przed zabiegiem [B]. Docelowa glikemia okołozabiegowa to 100–180 mg/dl [C].

Ta sama zasada dotyczy przygotowania do endoskopii przewodu pokarmowego u osób leczonych agonistą GLP-1 lub GIP/GLP-1, gdzie rozważa się pominięcie 1 dawki przed zabiegiem, z zachowaniem minimum 7 dni bez aktywności leku.

Terapia glikokortykosteroidami

Glikokortykosteroidy podnoszą przede wszystkim glikemię poposiłkową. Dawki substytucyjne (hydrokortyzon do 20 mg na dobę) oraz preparaty wziewne nie mają istotnego wpływu na metabolizm węglowodanów. W cukrzycy wywołanej lub nasilonej przez sterydy preferuje się insulinę w modelu intensywnym, a u osoby na insulinie zwykle rośnie zapotrzebowanie, głównie w ciągu dnia.

Szczepienia ochronne

Cukrzyca zwiększa ryzyko cięższego przebiegu zakażeń i zgonu. Zalecenia z tej edycji:

• Coroczne szczepienie przeciw grypie u dzieci powyżej 6. miesiąca życia i u dorosłych [C]. Szczepienie przeciw grypie stanowi formę profilaktyki sercowo-naczyniowej [A]. Dla osób od 60. roku życia pierwszym wyborem jest szczepionka o zwiększonej antygenowości.
• Wszystkim osobom z cukrzycą zaleca się szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz przeciw COVID-19 [C]. Schemat dla WZW B to 0, 1, 6 miesięcy, a przy mianie przeciwciał anty-HBs poniżej 10 j.m./l rozważa się doszczepienie.
• Szczepienie przeciw pneumokokom zaleca się wszystkim dorosłym, szczególnie po 65. roku życia. Wskazane są też szczepienia przeciw HPV, półpaścowi i RSV.

Dni chorobowe i choroba współistniejąca

Zalecenia PTD nie zawierają osobnego, liczbowego protokołu dni chorobowych, ale wskazują kilka zasad, które warto przekazać pacjentowi. Ostra infekcja lub inna choroba może wywołać dekompensację metaboliczną i jest jednym ze wskazań do przejściowej insulinoterapii. Wszystkie osoby z cukrzycą przy złym samopoczuciu lub nagłym pogorszeniu stanu powinny częściej kontrolować glikemię. Nie wolno wtedy przerywać insulinoterapii. U osób stosujących flozyny, a zwłaszcza u osób z cukrzycą typu 1, w takich sytuacjach rośnie ryzyko kwasicy ketonowej, więc warto kontrolować ciała ketonowe. Osoba dobrze wyedukowana powinna znać zasady postępowania w łagodnej hiper- i hipoglikemii oraz mieć dostęp do nieprzeterminowanego glukagonu i do oznaczania ciał ketonowych.

Steatotyczna choroba wątroby i hipogonadyzm

Steatotyczną chorobę wątroby związaną z zaburzeniami metabolicznymi (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD) uznano w tej edycji za nieklasyczne powikłanie cukrzycy. Można ją podejrzewać u większości osób z cukrzycą. Jako badanie przesiewowe zaleca się wskaźnik FIB-4 (poniżej 1,3 niskie ryzyko włóknienia, powyżej 2,67 wysokie). W leczeniu stosuje się modyfikację behawioralną oraz leki takie jak agoniści GLP-1 lub GIP/GLP-1, inhibitory SGLT-2, pioglitazon i metformina, a w zapaleniu (MASH) jedynym zarejestrowanym w Europie lekiem jest resmetirom. Częściowy hipogonadyzm dotyczy 20–50% mężczyzn z cukrzycą typu 2. Nie zaleca się rutynowego oznaczania testosteronu bez objawów, a rozpoznanie stawia się przy objawach i stężeniu testosteronu całkowitego poniżej 12 nmol/l (350 ng/dl) potwierdzonym w drugim oznaczeniu.

Co nowego w 2026

Najważniejsze zmiany względem poprzedniej edycji, przydatne w rozmowie z pacjentem i lekarzem:

• HbA1c w zakresie 5,7–6,4% jako podstawa rozpoznania stanu przedcukrzycowego, opis stadiów klinicznych cukrzycy typu 1.
• Teplizumab jako lek hamujący progresję cukrzycy typu 1 w stadium 2 (w Polsce niedostępny). Agoniści GLP-1 i GIP/GLP-1 zmniejszają ryzyko cukrzycy typu 2 przy BMI od 27 i stanie przedcukrzycowym.
• Zmodyfikowane docelowe stężenie triglicerydów (poniżej 135 mg/dl) oraz nowa kategoria ekstremalnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego z celem LDL-C poniżej 40 mg/dl.
• Glukoza lub dekstroza jako pierwszy wybór w leczeniu hipoglikemii.
• Zwrócenie uwagi na ryzyko kwasicy ketonowej u osób z cukrzycą typu 1, które obniżyły dawkę insuliny przy agonistach GLP-1 lub GIP/GLP-1. Możliwość leczenia łagodnej kwasicy podskórnym analogiem.
• Agoniści GLP-1 rekomendowani w profilaktyce udaru mózgu niezależnie od HbA1c.
• Rozszerzenie wskazań podwójnego agonisty GIP/GLP-1 o działanie kardioprotekcyjne. Reedukacja przy każdej zmianie modelu insulinoterapii.
• Rozważenie pominięcia dawki agonisty GLP-1 lub GIP/GLP-1 przed endoskopią. Coroczna ocena zespołów geriatrycznych, hipoglikemii i polipragmazji u osób po 65. roku życia.
• MASLD jako nieklasyczne powikłanie cukrzycy oraz nowy podrozdział o hipogonadyzmie u mężczyzn.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

• Przypominaj o odstawieniu flozyny na 3 dni przed planowym zabiegiem oraz o pominięciu dawki agonisty GLP-1 lub GIP/GLP-1 przed endoskopią i operacją.
• Doradzaj konsultację dietetyczną przy rozpoczynaniu leków inkretynowych, zwłaszcza przy objawach żołądkowo-jelitowych.
• Ucz techniki pomiaru glukometrem i przypominaj o czujnikach CGM oraz o substancjach fałszujących odczyt (paracetamol, witamina C).
• Wyjaśniaj regułę 15/15 i upewniaj się, że pacjent z ryzykiem ciężkiej hipoglikemii ma nieprzeterminowany glukagon, a bliscy umieją go podać.
• Ostrzegaj, że alkohol sprzyja hipoglikemii, szczególnie przy insulinie i pochodnych sulfonylomocznika.
• Zwracaj uwagę na czynność nerek przy metforminie i flozynach, a przy metforminie na wstrzymanie przed jodowym kontrastem.
• Zachęcaj do szczepień: coroczna grypa, WZW B, COVID-19, pneumokoki.

Czego unikać

• Nie zniechęcaj do statyn na podstawie łagodnych, subiektywnych objawów, duża część to efekt nocebo, a większość osób toleruje statynę po ponownym podaniu.
• Nie sugeruj przerwania insuliny w cukrzycy typu 1 ani w dniach choroby, to grozi kwasicą ketonową.
• Nie używaj glukometru ani CGM do rozpoznawania cukrzycy, do rozpoznania służy oznaczenie laboratoryjne.
• Nie polecaj kobiecie planującej ciążę utrzymania statyn, ACEI, ARB ani agonistów GLP-1.
• Nie zachęcaj do rutynowej suplementacji witamin bez potwierdzonego niedoboru, poza wyjątkami z zaleceń (witamina D₃, kwas foliowy w okresie okołokoncepcyjnym, witamina B₁₂ przy długim leczeniu metforminą).
• Nie bagatelizuj wysokiej glikemii z objawami ogólnymi, nudnościami i przyspieszonym oddechem.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

Sytuacje wymagające pilnego skierowania do lekarza (czerwone flagi):

• Objawy sugerujące ostry stan hiperglikemiczny: bardzo wysoka glikemia, nudności, wymioty, ból brzucha, przyspieszony i pogłębiony oddech, zaburzenia świadomości. Pamiętaj o euglikemicznej kwasicy ketonowej u osoby na flozynie, gdzie glikemia bywa niższa niż 200 mg/dl.
• Ciężka hipoglikemia, hipoglikemia u osoby nieprzytomnej lub niemogącej połykać, oraz nawracające niedocukrzenia i nieświadomość hipoglikemii.
• Nowo rozpoznana cukrzyca z glikemią od 300 mg/dl (16,7 mmol/l) i objawami, wymaga pilnej insulinoterapii.
• Ostre zakażenie stopy, cechy krytycznego niedokrwienia kończyny, szybko postępująca rana.
• Nagła utrata lub pogorszenie wzroku, objawy retinopatii proliferacyjnej.
• Ból w klatce piersiowej, objawy ostrego zespołu wieńcowego lub udaru mózgu.
• Kobieta z cukrzycą planująca ciążę lub ciężarna, wymaga pilnej opieki specjalistycznej i weryfikacji leków (odstawienie statyn, ACEI, ARB, agonistów GLP-1).