Choroba dłoni, stóp i ust (HFMD)
HFMD – wirusowa wysypka z bolesnymi owrzodzeniami w jamie ustnej u małych dzieci. Leczenie objawowe, nawadnianie, higiena i kiedy kierować do lekarza.
Choroba dłoni, stóp i ust (hand, foot and mouth disease, HFMD) to wirusowa, samoograniczająca się choroba wysypkowa wieku dziecięcego, w której bolesnym owrzodzeniom w jamie ustnej towarzyszy pęcherzykowa wysypka na dłoniach i stopach, a objawy ustępują samoistnie w ciągu 7–10 dni. Chorują głównie dzieci poniżej 5. roku życia, ale zachorować mogą także starsze dzieci i dorośli, zwykle z łagodniejszym przebiegiem. Nie ma leczenia przyczynowego ani zarejestrowanego leku przeciwwirusowego swoistego dla HFMD, dlatego postępowanie jest wyłącznie objawowe1. Rola farmaceuty to złagodzenie bólu i gorączki, nauczenie rodziców nawadniania, rozpoznanie odwodnienia oraz objawów neurologicznych i edukacja o zaraźliwości2.
Definicja i klasyfikacja HFMD
HFMD to zakażenie enterowirusami z rodzaju Enterovirus, przebiegające z enanthemą (owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej) i exanthemą (pęcherzyki na dłoniach i stopach)2. Postacią pokrewną, wywołaną przez te same wirusy, jest herpangina, w której pęcherzyki i owrzodzenia ograniczają się do tylnej części jamy ustnej, bez zmian na dłoniach i stopach.
Ze względu na czynnik etiologiczny i przebieg wyróżnia się3:
- postać typową, łagodną – najczęściej wywołaną przez Coxsackievirus A16, z klasycznym rozmieszczeniem zmian i samoistnym ustąpieniem,
- postać ciężką – związaną z Enterovirus 71 (EV-A71), obarczoną większym ryzykiem powikłań neurologicznych i sercowo-płucnych,
- postać atypową – najczęściej wywołaną przez Coxsackievirus A6, z rozleglejszymi zmianami skórnymi wykraczającymi poza dłonie i stopy.
Epidemiologia HFMD
Choroba jest bardzo zaraźliwa i występuje na całym świecie, w klimacie umiarkowanym najczęściej od późnej wiosny do jesieni, z ogniskami w żłobkach i przedszkolach4. Większość zachorowań dotyczy dzieci poniżej 5. roku życia, a duże epidemie z ciężkim przebiegiem związane z Enterovirus 71 obserwuje się przede wszystkim w Azji Wschodniej i Południowo-Wschodniej.
Przyczyny i czynniki ryzyka HFMD
Chorobę wywołują enterowirusy, a przebieg i ryzyko powikłań zależą od konkretnego wirusa4:
- Coxsackievirus A16 (najczęstszy) – daje typowy, łagodny przebieg,
- Enterovirus 71 (EV-A71) (rzadszy w Europie, najgroźniejszy) – odpowiada za epidemie w Azji oraz za ciężkie powikłania neurologiczne i sercowo-płucne,
- Coxsackievirus A6 (coraz częstszy) – wywołuje postać atypową z rozleglejszymi zmianami skórnymi i częstszym oddzielaniem paznokci,
- inne enterowirusy (rzadsze) – pojedyncze zachorowania o zwykle łagodnym przebiegu.
Wirus przenosi się drogą kropelkową, przez bezpośredni kontakt z płynem z pęcherzyków i wydzieliną z nosogardła oraz drogą fekalno-oralną, a także pośrednio przez skażone przedmioty i powierzchnie2. Zaraźliwość jest największa w pierwszym tygodniu choroby, ale wirus jest wydalany z kałem jeszcze przez wiele tygodni po ustąpieniu objawów. Na zachorowanie najbardziej narażone są małe dzieci uczęszczające do żłobka lub przedszkola oraz ich domownicy, zwłaszcza przy złej higienie rąk.
Objawy HFMD
Choroba zaczyna się zwykle od krótkiego okresu zwiastunów, po którym pojawiają się zmiany w jamie ustnej i na skórze:
- niewysoka gorączka, złe samopoczucie i brak apetytu w pierwszych dobach,
- bolesne owrzodzenia w jamie ustnej (podniebienie, łuki podniebienne, język, wewnętrzna strona policzków, dziąsła), które są najbardziej dokuczliwym objawem,
- pęcherzykowa wysypka na dłoniach i stopach – na grzbietach i bokach palców oraz na podeszwach, czasem także na pośladkach i w okolicy pieluszkowej,
- zmiany skórne są zwykle niebolesne i nieswędzące, w odróżnieniu od bolesnych owrzodzeń w ustach,
- niechęć do jedzenia i picia z powodu bólu ust, co u małych dzieci grozi odwodnieniem.
W postaci atypowej wywołanej przez Coxsackievirus A6 zmiany bywają rozleglejsze i obejmują twarz, kończyny oraz tułów, a w kolejnych tygodniach może dojść do przemijającego oddzielania i utraty paznokci5.
Czerwone flagi HFMD
Wymagają pilnej oceny lekarskiej, bo wskazują na odwodnienie lub ciężki przebieg zakażenia:
- odmowa picia i objawy odwodnienia – skąpomocz, suchość w ustach, płacz bez łez, senność (ból ust ogranicza picie, a odwodnienie to najczęstsze realne powikłanie u małych dzieci),
- wysoka gorączka, gorączka utrzymująca się dłużej niż 3 dni lub nawracająca (możliwe powikłanie lub inne rozpoznanie wymagające diagnostyki),
- objawy neurologiczne – nadmierna senność, silna drażliwość, zrywania mięśniowe (mioklonie), drgawki, sztywność karku (zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych, zwłaszcza przy Enterovirus 71 – stan pilny),
- przyspieszony lub utrudniony oddech, sinica, bardzo szybkie bicie serca lub osłabienie (ciężki przebieg związany z EV71 z obrzękiem płuc i niewydolnością krążenia),
- objawy u noworodka lub niemowlęcia (najmłodsze dzieci są zagrożone cięższym przebiegiem),
- narastające owrzodzenia uniemożliwiające picie mimo prób pojenia (zagrożenie odwodnieniem wymagającym leczenia szpitalnego).
Z czym różnicować HFMD
Najważniejsze jest odróżnienie HFMD od pierwotnego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej wywołanego wirusem Herpes simplex (HSV), w którym dominują nasilone, często krwawiące zapalenie dziąseł i owrzodzenia w przedniej części jamy ustnej, bez zmian na dłoniach i stopach. Od ospy wietrznej (varicella) HFMD odróżnia rozmieszczenie wysypki – w ospie pęcherzyki są uogólnione, zajmują głównie tułów i owłosioną skórę głowy, są swędzące i występują w różnych stadiach jednocześnie. Afty nawracające to pojedyncze lub nieliczne owrzodzenia błony śluzowej bez gorączki i bez zmian skórnych, niezakaźne i nawrotowe, a nie jednorazowy epizod z wysypką (patrz karta „Afty jamy ustnej”).
Najprościej odróżnić HFMD od opryszczkowego zapalenia jamy ustnej po rozmieszczeniu zmian. W HFMD owrzodzeniom w jamie ustnej towarzyszą pęcherzyki na dłoniach i stopach, a dziąsła zwykle są niezmienione, natomiast w zakażeniu wirusem HSV dominują nasilone zapalenie i krwawienie dziąseł oraz owrzodzenia z przodu jamy ustnej bez zmian na dłoniach i stopach.
Rozpoznanie HFMD
Rozpoznanie jest kliniczne, na podstawie typowego obrazu (bolesne owrzodzenia w jamie ustnej wraz z pęcherzykami na dłoniach i stopach), wieku dziecka oraz kontaktu z chorym lub ogniskiem w żłobku bądź przedszkolu2. Badania wirusologiczne (metodą PCR z wymazu lub kału) wykonuje się tylko przy ciężkim lub nietypowym przebiegu albo w dochodzeniu epidemiologicznym, a rutynowa diagnostyka laboratoryjna nie jest potrzebna.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie polega na potwierdzeniu rozpoznania, ocenie nawodnienia i objawów alarmowych, leczeniu objawowym bólu i gorączki oraz skierowaniu do lekarza w razie sygnałów ostrzegawczych2.
Upewnij się, że to HFMD, a nie opryszczka, ospa wietrzna czy afta, i oceń, czy dziecko pije oraz czy nie ma objawów odwodnienia lub objawów alarmowych. To ocena decyduje, czy wystarczy postępowanie objawowe, czy potrzebny jest lekarz2.
Poleć paracetamol lub ibuprofen w dawce dobranej do masy ciała, aby złagodzić ból jamy ustnej i gorączkę oraz umożliwić dziecku picie i jedzenie. U dzieci i młodzieży odradzaj kwas acetylosalicylowy ze względu na ryzyko zespołu Reye’a2.
Doradzaj częste pojenie chłodnymi, niekwaśnymi płynami, w razie potrzeby doustnym płynem nawadniającym, oraz mycie rąk, dezynfekcję powierzchni i izolację dziecka w fazie objawowej, aby ograniczyć zakażanie innych4.
Pilnie kieruj dzieci z objawami odwodnienia, objawami neurologicznymi, zaburzeniami oddychania lub krążenia oraz chore niemowlęta. Ciężki przebieg, głównie związany z Enterovirus 71, leczy się w szpitalu, gdzie w wybranych przypadkach stosuje się dożylne immunoglobuliny3.
Farmakoterapia
Leczenie jest wyłącznie objawowe – nie ma zarejestrowanego leku przeciwwirusowego swoistego dla HFMD, a antybiotyki są nieskuteczne, bo choroba jest wirusowa1,2. Celem jest złagodzenie bólu i gorączki oraz zapobieganie odwodnieniu.
Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
Podstawa leczenia objawowego, dostępne bez recepty. Łagodzą ból jamy ustnej i gorączkę, co ułatwia dziecku picie i jedzenie, ale nie skracają samej choroby. Kwas acetylosalicylowy jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży z infekcją wirusową ze względu na ryzyko zespołu Reye’a.
- paracetamol – dzieci 10–15 mg/kg co 4–6 godzin, dorośli 500–1000 mg co 4–6 godzin (Apap, Panadol, Paracetamol)
- ibuprofen – dzieci 5–10 mg/kg co 6–8 godzin, dorośli 200–400 mg co 6–8 godzin, przyjmowany z posiłkiem (Ibuprom, Nurofen, Ibum)
Leczenie miejscowe jamy ustnej
Celem jest złagodzenie bólu owrzodzeń, aby dziecko mogło pić i jeść, a nie przyspieszenie gojenia – dowody na skuteczność są ograniczone i żaden preparat nie skraca choroby. U dzieci najbezpieczniejsze są preparaty osłaniające, tworzące na owrzodzeniu barierę ochronną.
- preparaty powlekające i osłaniające z kwasem hialuronowym lub poliwinylopirolidonem – żel na owrzodzenia kilka razy dziennie, zwłaszcza przed posiłkiem (Aloclair, Anaftin)
- benzokaina lub lidokaina – żele znieczulające miejscowo, stosować ostrożnie u małych dzieci (benzokainy nie zaleca się poniżej 2. roku życia ze względu na ryzyko methemoglobinemii, a doustnej lidokainy nie zaleca się w HFMD)2
- cholina salicylowa – żel do jamy ustnej (Sachol), jako salicylan nie do stosowania u małych dzieci z chorobą przebiegającą z gorączką (ryzyko zespołu Reye’a)
Nawodnienie doustne
Najważniejszy element leczenia, bo ból ust ogranicza picie, a odwodnienie jest głównym realnym powikłaniem u małych dzieci. Podaje się chłodne, niekwaśne płyny, a przy słabym piciu doustne płyny nawadniające uzupełniające wodę i elektrolity.
- doustne płyny nawadniające – podawać często, małymi porcjami (Orsalit, Gastrolit)
Przy bolesnych owrzodzeniach jamy ustnej poleć chłodne, niekwaśne płyny oraz miękkie, zimne pokarmy takie jak jogurt, lody czy kisiel, a odradź soki cytrusowe, napoje gazowane oraz potrawy słone, kwaśne i gorące, bo nasilają ból i zniechęcają dziecko do picia. Picie przez słomkę i podawanie płynów często, małymi porcjami, ułatwia utrzymanie nawodnienia.
Edukacja pacjenta
- Leczenie objawowe paracetamolem lub ibuprofenem na ból jamy ustnej i gorączkę.
- Chłodne, niekwaśne płyny i miękkie, zimne pokarmy oraz częste pojenie i obserwację ilości oddawanego moczu.
- Higienę rąk po skorzystaniu z toalety, zmianie pieluchy i przed jedzeniem oraz dezynfekcję zabawek i powierzchni.
- Izolację w fazie objawowej i powrót do żłobka lub przedszkola po ustąpieniu gorączki i poprawie samopoczucia.
- Kontakt z lekarzem przy objawach odwodnienia lub objawach alarmowych.
- Rekomendowania antybiotyku, który nie działa na wirusa wywołującego chorobę.
- Rekomendowania kwasu acetylosalicylowego dzieciom i młodzieży (ryzyko zespołu Reye’a).
- Znieczulających żeli z benzokainą lub lidokainą u najmłodszych dzieci bez zachowania ostrożności (ryzyko toksyczności i methemoglobinemii).
- Nakłuwania lub przerywania pęcherzyków, co sprzyja zakażeniu i przenoszeniu wirusa.
- Traktowania zaniku pęcherzyków jako końca zaraźliwości, skoro wirus jest wydalany z kałem jeszcze przez wiele tygodni.
Powikłania i rokowanie HFMD
Rokowanie jest dobre, a u większości dzieci objawy ustępują samoistnie w ciągu 7–10 dni bez trwałych następstw3. Istotne sytuacje to:
- odwodnienie (najczęstsze powikłanie) – wynika z bólu ust ograniczającego picie, zwłaszcza u małych dzieci,
- oddzielanie i utrata paznokci (onychomadeza) – przemijające, pojawia się kilka tygodni po chorobie, a paznokcie odrastają samoistnie5,
- łuszczenie skóry dłoni i stóp w okresie zdrowienia, niewymagające leczenia,
- ciężkie powikłania neurologiczne i sercowo-płucne (rzadkie) – zapalenie mózgu lub opon, porażenie wiotkie, obrzęk płuc i niewydolność krążenia, występujące głównie przy zakażeniu Enterovirus 71 i wymagające leczenia szpitalnego3.
Profilaktyka HFMD
Podstawą zapobiegania jest higiena i ograniczanie kontaktu z chorym, ponieważ nie ma powszechnie dostępnej szczepionki – mycie rąk, dezynfekcja skażonych powierzchni i przedmiotów, unikanie dzielenia sztućców i kubków oraz izolacja dziecka w fazie objawowej ograniczają rozprzestrzenianie choroby4. Inaktywowana szczepionka przeciw Enterovirus 71 jest zarejestrowana i stosowana wyłącznie w Chinach, a w Polsce pozostaje niedostępna1.
Inaktywowana szczepionka przeciw enterowirusowi 71 w badaniu z randomizacją u małych dzieci zapewniła wysoką ochronę (skuteczność około 95%) przed chorobą dłoni, stóp i ust związaną z EV71 oraz pełną ochronę przed przebiegiem wymagającym hospitalizacji i powikłaniami neurologicznymi, jest jednak zarejestrowana wyłącznie w Chinach i chroni tylko przed EV71, a nie przed pozostałymi enterowirusami wywołującymi chorobę6.
W Polsce profilaktyka opiera się więc wyłącznie na higienie oraz ograniczaniu kontaktu z chorym dzieckiem w okresie objawowym.
Dziecko może wrócić do żłobka lub przedszkola, gdy nie ma już gorączki i czuje się dobrze, i nie trzeba czekać, aż znikną wszystkie pęcherzyki. Warto jednak uprzedzić rodziców, że wirus jest wydalany z kałem jeszcze przez wiele tygodni po ustąpieniu objawów, dlatego mycie rąk po skorzystaniu z toalety i zmianie pieluchy pozostaje ważne mimo dobrego wyglądu dziecka.
Źródła
- Zhu P i wsp. Current status of hand-foot-and-mouth disease. J Biomed Sci. 2023. [typ: przegląd] PMID: 36829162 ↩↩↩
- Saguil A i wsp. Hand-Foot-and-Mouth Disease: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2019. [typ: przegląd] PMID: 31573162 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Leung AKC i wsp. Hand, Foot, and Mouth Disease: A Narrative Review. Recent Adv Inflamm Allergy Drug Discov. 2022. [typ: przegląd] PMID: 36284392 ↩↩↩↩
- Esposito S i wsp. Hand, foot and mouth disease: current knowledge on clinical manifestations, epidemiology, aetiology and prevention. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018. [typ: przegląd] PMID: 29411190 ↩↩↩↩
- Starkey SY i wsp. Atypical cutaneous findings of hand-foot-mouth disease in children: A systematic review. Pediatr Dermatol. 2024. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 37877202 ↩↩
- Zhu FC i wsp. Efficacy, safety, and immunogenicity of an enterovirus 71 vaccine in China. N Engl J Med. 2014. [typ: RCT] PMID: 24571754 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
