Lidokaina

Lek miejscowo znieczulający o budowie amidowej, o krótkim czasie działania, blokujący zależne od napięcia kanały sodowe we włóknach nerwowych. Dostępna w licznych postaciach o bardzo różnym przeznaczeniu: żele do jamy ustnej i dziąseł, żel do znieczuleń laryngologicznych, żel do oczu, plaster leczniczy, roztwór do wstrzykiwań oraz maść doodbytnicza.

Występuje zarówno w preparatach jednoskładnikowych (omówionych w tym haśle), jak i w licznych preparatach złożonych. Część postaci wydawana jest bez recepty (żele do jamy ustnej Bobodent i Dynexan), a większość na receptę (żel stomatologiczny Lignox, żel do znieczuleń Lignosol, żel do oczu Ophtesic, plaster Versatis, roztwór do wstrzykiwań Lydagriks, maść doodbytnicza Lidoposterin).

Działanie lidokainy

Lidokaina jest miejscowym środkiem znieczulającym z grupy amidów, który przejściowo znosi czucie w miejscu podania. Blokuje przewodzenie bodźców w nerwach, dzięki czemu w miejscu aplikacji zanika odczuwanie bólu, a następnie temperatury, dotyku i nacisku. W odróżnieniu od środków znieczulających o budowie estrowej lidokaina należy do pochodnych amidowych, które są względnie szybko i niemal całkowicie metabolizowane w wątrobie.

Cienkie włókna nerwowe pozbawione osłonki mielinowej, przewodzące czucie bólu, blokowane są wcześniej niż grubsze włókna ruchowe. W małych ilościach nałożona na skórę lub błony śluzowe działa wyłącznie miejscowo, natomiast po wchłonięciu do krwi w większych stężeniach może wywierać działanie ogólnoustrojowe, w tym stabilizujące błony komórkowe serca (działanie przeciwarytmiczne).

Początek działania i czas działania zależą od postaci i miejsca podania. Po nałożeniu na błonę śluzową efekt pojawia się zwykle w ciągu 1–5 minut i utrzymuje od kilkunastu minut do około godziny, a w przypadku znieczulenia oka znieczulenie występuje już po 20 sekundach do 1 minuty^1,2.

Farmakologia

Lidokaina należy do grupy leków miejscowo znieczulających o budowie amidowej. Powoduje odwracalne zahamowanie przewodnictwa we włóknach nerwowych poprzez blokowanie zależnych od napięcia kanałów sodowych i zahamowanie przepuszczalności błony komórkowej dla jonów, co uniemożliwia depolaryzację i powstanie potencjału czynnościowego. Przewodnictwo w cienkich włóknach nerwowych bez osłonki mielinowej może być zahamowane niskimi stężeniami lidokainy, a blokada włókien z osłonką mielinową wymaga stężeń wyższych^3,4.

Po wchłonięciu do krwi lidokaina wykazuje działanie ogólne: wpływa stabilizująco na błony komórkowe i bezpośrednio na układ bodźcoprzewodzący serca (działanie antyarytmiczne), osłabia automatyzm, skraca czas trwania potencjału czynnościowego i zmniejsza okres refrakcji komórek Purkinjego⁵.

Farmakokinetyka

Po podaniu miejscowym lidokaina wchłania się do krążenia ogólnego, najszybciej z błon śluzowych, a jej wchłanianie przez nieuszkodzoną skórę jest niewielkie. Biodostępność po podaniu doodbytniczym maści wynosi około 50–70%⁶.

Stopień wiązania lidokainy z białkami osocza zależy od jej stężenia we krwi i mieści się w zakresie od około 33% do 80%. Objętość dystrybucji po podaniu miejscowym wynosi około 1,5–1,7 l/kg, natomiast po podaniu dożylnym w stanie równowagi około 91 litrów. Lidokaina przenika przez barierę krew–mózg oraz przez łożysko^3,4,7.

Przy stosowaniu maści doodbytniczej stężenie maksymalne (C_max) w osoczu po podaniu wielokrotnym wynosiło około 145,9 ng/ml i było osiągane po 1,83 godziny, pozostając znacznie poniżej stężeń wywołujących działanie ogólnoustrojowe⁶.

Metabolizm przebiega w ponad 90% w wątrobie, częściowo już podczas pierwszego przejścia, z udziałem izoenzymów CYP1A2 i CYP3A4. Lidokaina jest przekształcana do monoetyloglicynoksylidydu (MEGX) i glicynoksylidydu (GX), a następnie do 2,6-dimetyloaniliny. Metabolit MEGX wykazuje aktywność drgawkotwórczą zbliżoną do lidokainy^6,7.

Okres półtrwania (t_½) różni się w zależności od postaci: po podaniu układowym wynosi zwykle około 1,4–2,2 godziny, po zastosowaniu żelu na błonę śluzową jamy ustnej około 30 minut, po zastosowaniu maści doodbytniczej około 3,38 godziny, a po zastosowaniu plastra około 7,6 godziny. U pacjentów z niewydolnością wątroby lub serca ulega on wydłużeniu^5,6,8,3.

Eliminacja lidokainy i jej metabolitów następuje głównie przez nerki, przy czym w postaci niezmienionej wydalane jest mniej niż 10% dawki².

Wskazania leków z lidokainą

Wskazania zależą przede wszystkim od postaci i kategorii dostępności. Preparaty bez recepty to żele do stosowania w jamie ustnej. Żel Bobodent stosuje się miejscowo w celu łagodzenia dolegliwości bólowych przy ząbkowaniu oraz wyrzynaniu się zębów mądrości, a także w przebiegu stanów zapalnych błony śluzowej jamy ustnej i dziąseł¹. Żel Dynexan przeznaczony jest do krótkotrwałego, objawowego leczenia bólu błony śluzowej jamy ustnej, dziąseł i warg u dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku od 6 lat⁴.

Wśród preparatów na receptę żel stomatologiczny Lignox służy do powierzchniowego znieczulenia błon śluzowych i skóry przed iniekcją, w zabiegach stomatologicznych (na przykład skalingu, nacięciu powierzchownych ropni), przy ekstrakcji mocno rozchwianych zębów oraz w protetyce, w celu wyeliminowania odruchu wymiotnego przy pobieraniu wycisków⁵.

Żel Lignosol przeznaczony jest do stosowania w anestezjologii i laryngologii: do pokrywania rurek intubacyjnych i tracheotomijnych, sond i zgłębników, do powierzchniowego znieczulania błon śluzowych nosa i jamy nosowo-gardłowej przed zabiegami oraz jako wstępne znieczulenie do intubacji osób przytomnych³. Żel do oczu Ophtesic stosuje się do znieczulenia miejscowego podczas zabiegów okulistycznych².

Plaster leczniczy Versatis wskazany jest w objawowym leczeniu bólu neuropatycznego związanego z przebytym zakażeniem wirusem półpaśca (neuralgia popółpaścowa) u dorosłych⁸. Roztwór do wstrzykiwań Lydagriks przeznaczony jest do dożylnego znieczulenia miejscowego, znieczulenia nasiękowego, blokad nerwów oraz znieczulenia nadtwardówkowego, przy czym moc 10 mg/ml można stosować u dorosłych i dzieci powyżej 1. roku życia, a moc 20 mg/ml wyłącznie u dorosłych⁷. Maść doodbytnicza Lidoposterin zmniejsza dolegliwości bólowe okolicy odbytu u pacjentów z guzkami krwawniczymi, łagodzi świąd odbytu oraz działa wspomagająco w znieczuleniu przed badaniem przez odbyt i po nim⁶.

Dawkowanie lidokainy

Dawkowanie zależy od postaci i drogi podania. Wspólną zasadą jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki oraz nieprzekraczanie dawki 3 mg/kg masy ciała przy podaniu na błony śluzowe.

Preparat (postać)	Sposób podania i dawka	Dawka maksymalna
Bobodent (żel 0,5%)	kropla wielkości ziarna grochu wcierana w bolesne miejsce, 3 razy na dobę, zwłaszcza po posiłkach i przed snem	do 6 razy na dobę1
Dynexan (żel 2%)	ilość wielkości groszku (około 0,2 g żelu, tj. 4 mg lidokainy) 4–8 razy na dobę u dorosłych i młodzieży, u dzieci od 6 lat do 4 razy na dobę	do 40 mg lidokainy na dobę4
Lignox (żel 5%)	0,1–0,2 g żelu (4–8 mg lidokainy) na osuszoną błonę śluzową, nie stosować u dzieci poniżej 4 lat	dorośli do 200 mg lidokainy na dobę (4,5 g żelu), dzieci i pacjenci w złym stanie ogólnym 2,9 mg/kg mc. na dobę5
Lignosol (żel 2%)	pędzlowanie błon śluzowych przed zabiegiem, u dzieci i pacjentów o małej masie ciała dawkę wylicza się na masę ciała	nie przekraczać 3 mg/kg mc.3
Ophtesic (żel do oczu)	1 g rozprowadzony na powierzchni oka 5 minut przed zabiegiem, można nakładać ponownie	do 1 tubki na jedno oko lub jeden zabieg2
Versatis (plaster 5%)	1–3 plastry na bolesny obszar raz na dobę, przez maksymalnie 12 godzin, następnie przerwa co najmniej 12 godzin	jednocześnie maksymalnie 3 plastry8
Lydagriks (roztwór do wstrzykiwań)	dawka indywidualna zależnie od rodzaju znieczulenia, wieku, masy ciała i stanu pacjenta, u dzieci powyżej 1. roku życia wyłącznie moc 10 mg/ml	dorośli do 400 mg lidokainy chlorowodorku, dzieci nie więcej niż 5 mg/kg mc.7
Lidoposterin (maść 5%)	na początku leczenia 2–3 razy na dobę, następnie 2 razy na dobę, po wypróżnieniu, nie dłużej niż 7 dni	do 2,5 g maści (125 mg lidokainy) na jedno podanie6

Istotne przeciwwskazania do stosowania lidokainy

Zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy, wstrząs i miastenia

Względnymi przeciwwskazaniami do stosowania żelu na błony śluzowe są wstrząs, blok przewodnictwa przedsionkowo-komorowego II i III stopnia, miastenia oraz ciężkie uszkodzenie wątroby⁵.

Uszkodzona błona śluzowa jamy ustnej

Żelu do jamy ustnej nie stosuje się na uszkodzenia błony śluzowej i dziąseł w postaci zmian troficznych śluzówki, obrzęku czy owrzodzenia, ponieważ zwiększa to ryzyko nadmiernego wchłaniania lidokainy¹.

Skóra objęta stanem zapalnym lub uszkodzona

Plastra leczniczego nie wolno naklejać na skórę objętą stanem zapalnym ani na skórę uszkodzoną, na przykład na czynne wykwity półpaścowe, atopowe zapalenie skóry i rany⁸.

Znaczne niedociśnienie i wstrząs przy znieczuleniu nadtwardówkowym

Roztworu do wstrzykiwań nie należy stosować do znieczulenia nadtwardówkowego u pacjentów ze znacznym niedociśnieniem lub we wstrząsie kardiogennym albo hipowolemicznym⁷.

Środki ostrożności przy wydawaniu lidokainy

Choroby serca i zaburzenia krążenia

Produkty zawierające lidokainę należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami serca i zaburzeniami ze strony układu krążenia, a pacjenci z problemami kardiologicznymi powinni skonsultować się z lekarzem przed użyciem leku i być uważnie monitorowani pod kątem objawów ostrej toksyczności^3,6.

Uszkodzona lub zakażona skóra i błona śluzowa

Zastosowanie preparatu na uszkodzoną lub zakażoną skórę albo błonę śluzową może skutkować wchłonięciem większej ilości lidokainy do krwioobiegu i wywołać działanie ogólnoustrojowe, dlatego lidokainę należy stosować w takich miejscach bardzo ostrożnie^3,6.

Zaburzenia czynności wątroby i nerek

Ponieważ lidokaina jest metabolizowana w wątrobie, u pacjentów z zaburzoną jej czynnością może wykazywać większą toksyczność. Produkty z lidokainą należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby lub nerek^5,8.

Stosowanie najmniejszej skutecznej dawki

Należy stosować najniższe skuteczne dawki, aby uniknąć dużego stężenia lidokainy we krwi i ciężkich działań niepożądanych, zwłaszcza u dzieci, pacjentów o małej masie ciała, osłabionych i w podeszłym wieku³.

Długotrwałe stosowanie żelu do oczu

Długotrwałe stosowanie miejscowego środka znieczulającego do oczu może spowodować trwałe zmętnienie i owrzodzenie rogówki z towarzyszącą utratą wzroku, dlatego żel do oczu przeznaczony jest do jednorazowego podania i należy go wyrzucić natychmiast po użyciu².

Ryzyko zadławienia i oparzeń po znieczuleniu jamy ustnej

Po znieczuleniu błony śluzowej jamy ustnej należy zachować ostrożność podczas spożywania gorących napojów lub jedzenia przez około 45 minut, aby zapobiec zadławieniu, przygryzieniu języka lub oparzeniu, ponieważ znieczulenie może znosić odruch gardłowy^4,1.

Porfiria

Roztwór do wstrzykiwań prawdopodobnie ma działanie porfirogenne i nie powinien być stosowany u pacjentów z ostrą porfirią, chyba że jest to absolutnie konieczne⁷.

Substancje pomocnicze

Niektóre postaci zawierają substancje pomocnicze o znanym działaniu: parahydroksybenzoesany metylu i propylu mogą powodować reakcje alergiczne, w tym reakcje typu późnego, żel stomatologiczny zawiera aspartam (źródło fenyloalaniny, istotne w fenyloketonurii) oraz etanol, a inne postaci glikol propylenowy, sorbitol lub benzalkoniowy chlorek, które mogą wywołać podrażnienie^5,1,4.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Wpływ lidokainy na zdolność prowadzenia pojazdów zależy od postaci i drogi podania. Żele stomatologiczne oraz maść doodbytnicza nie mają wpływu lub wywierają nieistotny wpływ, żel do znieczuleń laryngologicznych może wywierać niewielki wpływ, a po zastosowaniu żelu do oczu pacjent nie powinien prowadzić pojazdów do czasu powrotu normalnego widzenia. Po podaniu roztworu do wstrzykiwań lidokaina może czasowo wpływać na ruch i koordynację, dlatego pacjent powinien unikać prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn do czasu powrotu prawidłowego funkcjonowania organizmu^3,2,7.

Interakcje lidokainy

Leki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane + lidokaina

Lidokaina nasila działanie leków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane^3,5.

Sulfonamidy + lidokaina

Lidokaina osłabia działanie sulfonamidów^3,5.

Inne leki miejscowo znieczulające i leki przeciwarytmiczne klasy I (IB) + lidokaina

Jednoczesne stosowanie lidokainy z innymi środkami miejscowo znieczulającymi lub lekami przeciwarytmicznymi klasy IB może powodować sumowanie się ich działań toksycznych. Przy stosowaniu plastra nie można wykluczyć addytywnych działań układowych u pacjentów leczonych lekami antyarytmicznymi klasy I, na przykład tokainidem lub meksyletyną^1,8,7,6.

Leki przeciwarytmiczne klasy III + lidokaina

Działanie lidokainy na mięsień sercowy może nasilać się podczas jednoczesnego stosowania leków przeciwarytmicznych klasy III, na przykład amiodaronu, dlatego przy podaniu pozajelitowym wymagany jest stały nadzór, w tym monitorowanie EKG^7,6.

Leki hamujące metabolizm lidokainy + lidokaina

Leki spowalniające metabolizm lidokainy, na przykład cymetydyna i beta-adrenolityki, mogą prowadzić do potencjalnie toksycznych stężeń lidokainy w osoczu, gdy jest ona podawana wielokrotnie w dużych dawkach przez dłuższy czas. Interakcja ta nie ma znaczenia klinicznego przy krótkotrwałym leczeniu w zalecanych dawkach^7,6.

Inhibitory MAO i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne + lidokaina

Lidokainę należy stosować ostrożnie u pacjentów leczonych inhibitorami MAO oraz trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi^3,5,1.

Pochodne fenotiazyny i leki przeciwzakrzepowe + lidokaina

Żel do jamy ustnej należy stosować ostrożnie łącznie z pochodnymi fenotiazyny oraz lekami przeciwzakrzepowymi¹.

Działania niepożądane lidokainy

⚠ Reakcje anafilaktyczne i nadwrażliwość

Najcięższym działaniem niepożądanym jest reakcja anafilaktyczna przechodząca we wstrząs anafilaktyczny. W przypadku plastra reakcja anafilaktyczna i nadwrażliwość występują bardzo rzadko (), podobnie w przypadku żelu do jamy ustnej Dynexan, gdzie bardzo rzadko () opisywano wstrząs anafilaktyczny, reakcję anafilaktyczną i nadwrażliwość. Przy podaniu roztworu do wstrzykiwań reakcje nadwrażliwości, w tym wstrząs anafilaktyczny, występują rzadko (). Charakterystyki żelu Lignosol oraz żelu stomatologicznego Lignox wymieniają reakcje anafilaktyczne i wstrząs anafilaktyczny bez przypisanej częstości, czyli o częstości nieznanej ()^8,4,7,3,5.

Reakcje skórne i odczyny w miejscu podania

Miejscowe reakcje skórne, takie jak świąd, pokrzywka, wysypka, rumień, pieczenie i podrażnienie, są typowym działaniem niepożądanym, a ich przypisana częstość różni się znacznie między preparatami. Odczyny w miejscu stosowania plastra są działaniem bardzo częstym (), a zmiany skórne i uszkodzenie skóry występują niezbyt często (). W przypadku maści doodbytniczej reakcja nadwrażliwości w postaci swędzenia i pieczenia jest działaniem bardzo częstym (), a dyskomfort i zaczerwienienie występują niezbyt często (). Dla żelu do jamy ustnej Dynexan świąd, pokrzywka, kontaktowe zapalenie skóry, wysypka, rumień oraz ból i obrzęk w miejscu podania są działaniem bardzo rzadkim (). Charakterystyki żelu Lignosol oraz żelu Bobodent wymieniają zmiany skórne, pokrzywkę i obrzęk bez przypisanej częstości, czyli o częstości nieznanej ()^8,6,4,3,1.

⚠ Objawy toksyczności ze strony ośrodkowego układu nerwowego

Po wchłonięciu większej ilości lidokainy do krwi mogą wystąpić objawy toksyczności ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Przy podaniu roztworu do wstrzykiwań obejmują one niezbyt często () drgawki, parestezje okołoustne, drętwienie języka, nadwrażliwość na dźwięki, zaburzenia widzenia, utratę przytomności, drżenie mięśniowe, szumy uszne i zaburzenia mowy. Charakterystyka żelu Lignosol wymienia zawroty głowy, parestezje, senność, pobudzenie, niepokój i dezorientację o częstości nieznanej (), przy czym senność jest zwykle wczesnym objawem dużego stężenia lidokainy we krwi. Dla żelu do jamy ustnej Dynexan uczucie pieczenia błony śluzowej, niedoczulica i zaburzenia smaku są działaniem bardzo rzadkim ()^7,3,4.

⚠ Zaburzenia serca i naczyń

Po wchłonięciu lidokainy mogą wystąpić poważne zaburzenia sercowo-naczyniowe. Charakterystyka żelu Lignosol wymienia bradykardię oraz zapaść sercowo-naczyniową prowadzącą do zatrzymania akcji serca, a także zmniejszenie ciśnienia tętniczego, bez przypisanej częstości, czyli o częstości nieznanej (). Przy podaniu roztworu do wstrzykiwań niedociśnienie jest działaniem bardzo częstym (), bradykardia i nadciśnienie tętnicze występują często (), a zatrzymanie akcji serca i arytmia rzadko ()^3,7.

⚠ Zahamowanie oddechu i uszkodzenie nerwów

Przy podaniu roztworu do wstrzykiwań rzadko () występują zahamowanie oddechu, neuropatia, uszkodzenie nerwów obwodowych oraz zapalenie pajęczynówki⁷.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Przy podaniu roztworu do wstrzykiwań nudności są działaniem bardzo częstym (), a wymioty występują często (). Po zastosowaniu maści doodbytniczej często () występuje biegunka^7,6.

Zaburzenia oka

Po zastosowaniu żelu do oczu nieznana () jest częstość przekrwienia spojówek, zmian nabłonka rogówki, uczucia pieczenia oka, punkcikowatego zapalenia rogówki oraz obrzęku rogówki, a długotrwałe stosowanie może prowadzić do uszkodzenia rogówki. Przy podaniu roztworu do wstrzykiwań podwójne widzenie występuje rzadko ()^2,7.

Zaburzenia smaku i zniesienie odruchu gardłowego

Stosowanie lidokainy w obrębie jamy ustnej może powodować znieczulenie kubków smakowych i w konsekwencji zaburzenia smaku, a znieczulający wpływ na część ustną gardła może doprowadzić do zniesienia odruchu gardłowego (wymiotnego). Dla żelu do jamy ustnej Dynexan zaburzenia smaku są działaniem bardzo rzadkim (), a charakterystyki żeli Bobodent i Lignox podają je bez przypisanej częstości, czyli o częstości nieznanej ()^1,4,5.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a lidokaina

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych lidokaina przenika przez łożysko, a badania na zwierzętach nie wskazują na jej działanie teratogenne, jednak brakuje odpowiednio licznych badań u kobiet w ciąży. Większość postaci można stosować w ciąży tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne, po rozważeniu korzyści i ryzyka^3,8,4.

Zalecenia różnią się między preparatami. Żelu stomatologicznego Lignox nie należy stosować u kobiet w ciąży, natomiast żel do oczu Ophtesic może być stosowany w okresie ciąży, ponieważ ogólnoustrojowe narażenie na lidokainę jest znikome^5,2. Zastosowanie roztworu do wstrzykiwań do znieczulenia okołoszyjkowego lub znieczulenia sromu podczas porodu zwiększa ryzyko wystąpienia u płodu bradykardii lub tachykardii, dlatego należy starannie monitorować tętno płodu⁷.

Karmienie piersią a lidokaina

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych lidokaina przenika do mleka matki, jednak ze względu na jej stosunkowo szybki i niemal całkowity metabolizm w wątrobie do mleka przenikają tylko niewielkie ilości, dlatego podczas stosowania dawek terapeutycznych nie należy spodziewać się wpływu na dziecko karmione piersią i nie jest konieczne przerywanie karmienia^3,8,4,7.

W przypadku żelu stomatologicznego Lignox nie określono bezpieczeństwa stosowania u kobiet karmiących piersią, a dla maści doodbytniczej Lidoposterin brakuje badań dotyczących stosowania preparatu w tej grupie^5,6.

Produkty handlowe z lidokainą

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Bobodent	żel 0,5% (jama ustna)	OTC
Dynexan	żel do stosowania w jamie ustnej 2%	OTC
Lidoposterin	maść doodbytnicza 5%	Rp
Lignosol	żel 2% (anestezjologia i laryngologia)	Rp
Lignox	żel do stosowania w jamie ustnej 5%	Rp
Lydagriks	roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml i 20 mg/ml	Rp
Ophtesic	żel do oczu 2%	Rp
Versatis	plaster leczniczy 5%	Rp