Neomycyna

Antybiotyk aminoglikozydowy o działaniu bakteriobójczym i szerokim spektrum przeciwbakteryjnym, który praktycznie nie wchłania się z przewodu pokarmowego ani z nieuszkodzonej skóry, dlatego stosuje się go do miejscowego zwalczania zakażeń oraz doustnie do wyjaławiania jelit, a nie w zakażeniach ogólnoustrojowych. Występuje w postaci tabletek doustnych, maści do oczu, maści na skórę oraz aerozolu na skórę, zarówno w preparatach jednoskładnikowych, jak i w licznych połączeniach z kortykosteroidami i innymi antybiotykami. Większość postaci wydawana jest na receptę, natomiast aerozol na skórę Neobiotic, przeznaczony do krótkotrwałego samodzielnego leczenia, dostępny jest bez recepty.

Działanie neomycyny

Neomycyna jest antybiotykiem aminoglikozydowym wytwarzanym przez Streptomyces fradiae, działającym bakteriobójczo na wiele bakterii Gram-ujemnych i część Gram-dodatnich. Niszczy komórki bakteryjne, wiążąc się z podjednostką 30S rybosomu, co powoduje błędny odczyt mRNA i syntezę nieprawidłowych białek prowadzącą do śmierci drobnoustroju.

Cechą, która odróżnia neomycynę od aminoglikozydów podawanych pozajelitowo, jest jej znikome wchłanianie po podaniu doustnym i miejscowym. Dzięki temu osiąga duże stężenia w miejscu podania (w świetle jelita, na skórze, w worku spojówkowym), praktycznie nie wywołując działania ogólnoustrojowego, o ile nie zostanie zastosowana na uszkodzoną skórę lub błony śluzowe. Doustnie hamuje rozwój większości bakterii jelitowych w ciągu 48–72 godzin.

Farmakologia

Neomycyna należy do grupy antybiotyków aminoglikozydowych, wytwarzanych przez Streptomyces fradiae, a jej bakteriobójczy mechanizm działania polega na wiązaniu z podjednostką 30S rybosomu, co prowadzi do błędnego odczytu mRNA w procesie translacji, syntezy nieprawidłowych białek i śmierci komórki bakteryjnej^1,2.

Neomycyna jest antybiotykiem o szerokim spektrum działania. Działa na bakterie Gram-ujemne, między innymi Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Salmonella spp., Shigella spp., Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Vibrio cholerae i Bordetella pertussis, oraz na niektóre bakterie Gram-dodatnie, w tym Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis i Mycobacterium tuberculosis. Nie działa na Pseudomonas aeruginosa¹.

Neomycyna nie działa na grzyby, drożdżaki ani wirusy, a najbardziej skuteczna jest w środowisku zasadowym. Szczepy oporne na metycylinę są zazwyczaj oporne na neomycynę, a przy długotrwałym stosowaniu łatwo rozwija się oporność, w tym oporność krzyżowa z kanamycyną, paromomycyną i framycetyną^3,4.

Farmakokinetyka

Neomycyna podana doustnie wchłania się z przewodu pokarmowego tylko w około 3% i osiąga duże stężenia w jelitach. Stężenie w surowicy po jednorazowym doustnym podaniu 3 g wynosi 1–4 µg/ml¹.

Okres półtrwania (t_½) w osoczu wynosi 2–3 godziny. Neomycyna nie podlega metabolizmowi wewnątrzustrojowemu, a wydalanie przebiega dwiema drogami: wchłonięta część (około 3%) usuwana jest z moczem, natomiast niewchłonięta część antybiotyku (około 97%) wydalana jest z kałem w postaci niezmienionej^1,3.

Po podaniu na nieuszkodzoną skórę oraz do oka neomycyna działa miejscowo i praktycznie nie wchłania się do krwi, natomiast w przypadku uszkodzonej skóry lub błon śluzowych może przenikać do krążenia i wywoływać działanie ogólnoustrojowe^2,4.

Wskazania leków z neomycyną

Wskazania zależą od postaci leku i drogi podania. Tabletki doustne, wydawane na receptę, stosuje się w celu wyjałowienia przewodu pokarmowego przed zabiegami chirurgicznymi w obrębie jelit oraz w encefalopatii wątrobowej¹.

Maść do oczu stosuje się w ostrym i przewlekłym zapaleniu spojówek, owrzodzeniu rogówki oraz zapaleniu brzegów powiek⁴.

Aerozol na skórę Neobiotic, dostępny bez recepty, przeznaczony jest do krótkotrwałego, miejscowego stosowania w zakażeniach bakteryjnych skóry, drobnych ranach (zadrapania, otarcia, ukąszenia owadów), niewielkich owrzodzeniach i oparzeniach².

Aerozol na skórę Neomycinum TZF stosuje się w ropnych chorobach skóry, zwłaszcza wywołanych przez gronkowce (czyraczność, liszajec zakaźny), w ropnych powikłaniach alergicznych chorób skóry (w połączeniu z kortykosteroidami) oraz w zakażonych niewielkich oparzeniach i odmrożeniach⁵.

Maść na skórę stosuje się w miejscowym leczeniu ropnych chorób skóry, zwłaszcza gronkowcowych (czyraczność, liszajec gronkowcowy), ropnych powikłań alergicznych chorób skóry oraz zakażonych niewielkich oparzeń i odmrożeń³.

Dawkowanie neomycyny

Postać	Grupa lub wskazanie	Dawkowanie	Czas lub dawka maksymalna
Tabletki 250 mg	Dorośli, przed zabiegiem chirurgicznym	1 g co godzinę przez 4 godziny, następnie 1 g co 4 godziny przez 24 godziny (lub 1 g na 19, 18 i 9 godzin przed operacją)	doraźnie przed operacją
Tabletki 250 mg	Dorośli, encefalopatia wątrobowa	4–12 g na dobę w dawkach podzielonych (1–3 g co 6 godzin)	przez 5–7 dni, maks. 12 g na dobę
Tabletki 250 mg	Dzieci powyżej 12 lat, przed zabiegiem	1 g co 4 godziny	przez 2–3 dni przed operacją
Tabletki 250 mg	Dzieci od 6 do 12 lat, przed zabiegiem	250–500 mg co 4 godziny	przez 2–3 dni, poniżej 6 lat nie stosować
Maść do oczu 5 mg/g	Wszyscy	do worka spojówkowego lub na brzegi powiek 3–5 razy na dobę	nie dłużej niż 10 dni
Aerozol 11,72 mg/g (Neobiotic)	Dorośli i dzieci powyżej 12 lat	spryskiwać przez 1–3 sekundy z odległości 15–20 cm, 2–3 razy na dobę	krótkotrwale, nie dłużej niż 7 dni bez konsultacji
Aerozol 11,72 mg/g (Neomycinum TZF)	Wszyscy	spryskiwać przez 1–3 sekundy z odległości 15–20 cm, 2–3 razy na dobę	krótkotrwale
Maść 5 mg/g (Unguentum Neomycini)	Dorośli i dzieci powyżej 12 lat	cienka warstwa na zmienione miejsca 2–4 razy na dobę	nie dłużej niż 7 dni

Doustne dawkowanie tabletek u dorosłych obejmuje przygotowanie do zabiegów jelitowych oraz leczenie encefalopatii wątrobowej, a u dzieci powyżej 6 lat wyłącznie przygotowanie przedoperacyjne. U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek dawkę należy ustalić indywidualnie na podstawie stężenia antybiotyku we krwi, z okresową kontrolą audiometryczną oraz badaniem moczu i krwi¹.

Maść do oczu stosuje się do 5 razy na dobę przez maksymalnie 10 dni⁴. Postaci na skórę przeznaczone są do krótkotrwałego stosowania, a przed każdym użyciem aerozolu pojemnik należy energicznie wstrząsnąć^2,3.

Istotne przeciwwskazania do stosowania neomycyny

Uszkodzenie słuchu

Tabletki doustne oraz maść na skórę są przeciwwskazane u pacjentów z uszkodzeniem słuchu ze względu na ryzyko działania ototoksycznego^1,3.

Miastenia

Tabletki doustne są przeciwwskazane u pacjentów z miastenią, ponieważ aminoglikozydy mogą powodować blokadę nerwowo-mięśniową¹.

Stany zapalne, owrzodzenia lub niedrożność jelit

Tabletki doustne są przeciwwskazane w stanach zapalnych, owrzodzeniach lub niedrożności jelit, gdyż uszkodzona błona śluzowa zwiększa wchłanianie neomycyny¹.

Podeszły wiek i niewydolność nerek

Maść na skórę jest przeciwwskazana w podeszłym wieku, niewydolności nerek oraz przy chorobach narządu słuchu i zaburzeniach słuchu lub równowagi w wywiadzie, ze względu na ryzyko działania ototoksycznego i nefrotoksycznego³.

Stosowanie na rozległą i uszkodzoną skórę oraz błony śluzowe

Aerozolu na skórę oraz maści nie należy stosować na uszkodzone i duże powierzchnie skóry, na sączące zmiany chorobowe, owrzodzenia żylakowate ani na błony śluzowe, ponieważ zwiększa się wówczas wchłanianie neomycyny i ryzyko działania ogólnoustrojowego^2,3.

Jednoczesne stosowanie leków oto- i nefrotoksycznych

Postaci na skórę są przeciwwskazane do stosowania łącznie z innymi lekami ototoksycznymi i nefrotoksycznymi, ze względu na sumowanie się działań toksycznych^5,3.

Dzieci poniżej 12 lat

Aerozol na skórę Neobiotic oraz maść są przeciwwskazane u dzieci poniżej 12 lat ze względu na ryzyko działania nefrotoksycznego i ototoksycznego^2,3.

Ciąża i karmienie piersią

Aerozol na skórę Neobiotic oraz maść są przeciwwskazane w okresie ciąży i karmienia piersią ze względu na ryzyko ogólnoustrojowego działania nefrotoksycznego i ototoksycznego^2,3.

Środki ostrożności przy wydawaniu neomycyny

Ryzyko działania ototoksycznego i nefrotoksycznego

Pacjenci przyjmujący neomycynę doustnie wymagają ścisłej obserwacji w związku z jej działaniem ototoksycznym i nefrotoksycznym, na które najbardziej wrażliwe są wcześniaki, noworodki, pacjenci z zaburzeniami czynności nerek oraz osoby w podeszłym wieku. U pacjentów tych oraz u osób z nadwagą lub mukowiscydozą dawkę należy ustalać indywidualnie na podstawie stężenia leku we krwi, a duże stężenie neomycyny może uszkadzać nerki oraz nerw przedsionkowo-słuchowy¹. W przypadku postaci na skórę ryzyko to rośnie przy stosowaniu na rozległą lub uszkodzoną skórę oraz pod opatrunkiem okluzyjnym, który zwiększa przenikanie neomycyny do krwi².

Ograniczenie czasu leczenia

Przy leczeniu neomycyną nie należy przekraczać koniecznego czasu terapii, a długotrwałe stosowanie doustne lub dawka powyżej 12 g na dobę powodują zespół złego wchłaniania składników pokarmowych¹. Postaci miejscowych również nie należy stosować długotrwale ze względu na ryzyko namnażania się opornych szczepów bakterii oraz rozwoju alergii na neomycynę^4,2.

Blokada nerwowo-mięśniowa

Aminoglikozydy, niezależnie od drogi podania, mogą powodować blokadę nerwowo-mięśniową, dlatego szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów ze schorzeniami nerwowo-mięśniowymi oraz parkinsonizmem¹.

Nadkażenia opornymi drobnoustrojami

Długotrwałe stosowanie neomycyny może powodować nadkażenia niewrażliwymi drobnoustrojami, szczególnie grzybami, co wymaga wdrożenia odpowiedniego leczenia¹.

Podrażnienie i nadwrażliwość postaci miejscowych

Przy postaci ocznej nadwrażliwość na neomycynę może objawiać się spowolnieniem gojenia ran, w tym rogówki, a w razie nasilenia objawów podrażnienia lub nadwrażliwości leczenie należy przerwać⁴. Jeśli w miejscu aplikacji aerozolu wystąpi podrażnienie skóry, produkt również należy odstawić⁵.

Zawartość sacharozy

Tabletki zawierają sacharozę, dlatego nie powinni ich przyjmować pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy¹.

Sposób stosowania aerozolu

Aerozol na skórę jest skrajnie łatwopalny i nie należy go rozpylać nad otwartym ogniem ani innym źródłem zapłonu, a podczas aplikacji trzeba chronić oczy, nie wdychać rozpylanej substancji i unikać kontaktu z błonami śluzowymi².

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Dla tabletek doustnych oraz postaci na skórę brak jest danych o niekorzystnym wpływie neomycyny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, a maść na skórę nie ma takiego wpływu^1,3. Po podaniu maści do oka może wystąpić chwilowe zaburzenie widzenia, ustępujące w ciągu kilku minut, dlatego do tego czasu nie należy prowadzić pojazdów⁴.

Interakcje neomycyny

Inne aminoglikozydy + neomycyna

Pacjenci uczuleni na jakikolwiek antybiotyk aminoglikozydowy mogą wykazywać nadwrażliwość krzyżową na inny lek z tej grupy, a jednoczesne lub następcze stosowanie neomycyny z innymi aminoglikozydami zwiększa ryzyko sumowania się działań toksycznych^1,3.

Leki nefrotoksyczne i ototoksyczne + neomycyna

Jednoczesne podawanie neomycyny z kwasem etakrynowym, furosemidem oraz innymi lekami o właściwościach nefrotoksycznych lub ototoksycznych (inne aminoglikozydy, niektóre cefalosporyny, amfoterycyna, cyklosporyna, kapreomycyna, polimyksyny, produkty zawierające platynę, teikoplanina, wankomycyna, diuretyki pętlowe) nasila jej działanie oto- i nefrotoksyczne, dlatego wymaga szczególnej ostrożności¹. W przypadku postaci na skórę długotrwałe stosowanie razem z lekami działającymi nefro- i ototoksycznie, takimi jak gentamycyna, kwas etakrynowy czy kolistyna, również może nasilać toksyczność neomycyny⁵.

Leki zwiotczające mięśnie i hamujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe + neomycyna

Jednoczesne podawanie neomycyny z produktami zwiotczającymi mięśnie (na przykład toksyną botulinową) lub hamującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (wziewnymi węglowodorami halogenowanymi stosowanymi do znieczulenia, opioidowymi lekami przeciwbólowymi) nasila blokadę nerwowo-mięśniową, co może prowadzić do zaburzeń oddychania, a nawet bezdechu¹.

Fenoksymetylopenicylina, metotreksat, digoksyna i witaminy A oraz B12 + neomycyna

Neomycyna podana doustnie zmniejsza wchłanianie fenoksymetylopenicyliny, metotreksatu, digoksyny, witaminy A i witaminy B12¹.

Antybiotyki beta-laktamowe + neomycyna

Aminoglikozydy działają synergistycznie z większością antybiotyków beta-laktamowych, choć u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek obserwowano niekiedy zmniejszone działanie aminoglikozydów¹.

Leki parasympatykomimetyczne + neomycyna

Aminoglikozydy mogą zmniejszać działanie leków parasympatykomimetycznych, takich jak neostygmina i pirydostygmina¹.

Akarboza + neomycyna

Neomycyna może nasilać hipoglikemizujące działanie akarbozy, co prowadzi do nasilenia działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego¹.

Bisfosfoniany + neomycyna

Aminoglikozydy stosowane jednocześnie z bisfosfonianami mogą zwiększać ryzyko hipokalcemii¹.

Doustne środki antykoncepcyjne + neomycyna

Neomycyna może zmniejszać skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych¹.

Doustne szczepionki przeciw durowi brzusznemu + neomycyna

Doustne szczepionki przeciw durowi brzusznemu są inaktywowane przez antybiotyki, w tym neomycynę¹.

Działania niepożądane neomycyny

⚠ Ototoksyczność

Neomycyna może wywoływać ototoksyczność słuchową (utrata słuchu, brzęczenie, szum lub uczucie zatkanych uszu) oraz przedsionkową (zawroty głowy, nudności, wymioty, zaburzenia równowagi, niezdarność w poruszaniu). Działanie to dotyczy przede wszystkim postaci doustnej, dla której charakterystyka wymienia je bez przypisanej częstości, oraz może wystąpić przy wchłonięciu neomycyny z uszkodzonej lub rozległej powierzchni skóry, gdzie charakterystyki aerozoli określają je jako działanie o nieznanej częstości ()^1,2,5.

⚠ Nefrotoksyczność

Neomycyna może wywoływać nefrotoksyczność, objawiającą się znacznym zmniejszeniem ilości lub częstotliwości oddawania moczu oraz wzmożonym pragnieniem, a przy dużych dawkach prowadzić do martwicy kanalików nerkowych. Charakterystyka postaci doustnej wymienia to działanie bez przypisanej częstości, natomiast charakterystyki postaci na skórę wskazują, że może ono wystąpić po wchłonięciu neomycyny z dużych lub uszkodzonych powierzchni skóry i przypisują mu nieznaną częstość ()^1,2.

⚠ Blokada nerwowo-mięśniowa i zaburzenia układu nerwowego

Po podaniu doustnym neomycyna może wywoływać blokadę nerwowo-mięśniową, a także stan splątania, dezorientację, parestezje i oczopląs, wymieniane w charakterystyce bez przypisanej częstości¹.

⚠ Wstrząs anafilaktyczny i gorączka polekowa

W obrębie zaburzeń układu immunologicznego charakterystyka postaci doustnej wymienia gorączkę polekową oraz wstrząs anafilaktyczny, bez przypisanej częstości¹.

⚠ Niedokrwistość hemolityczna i nieprawidłowy skład krwi

Neomycyna podana doustnie może powodować zaburzenia krwi i układu chłonnego w postaci nieprawidłowego składu krwi oraz niedokrwistości hemolitycznej, wymienianych bez przypisanej częstości¹.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe i zespół złego wchłaniania

Po podaniu doustnym mogą wystąpić nudności, wymioty, biegunka, zwiększone wydzielanie śliny oraz zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, a przy długotrwałym leczeniu lub dużych dawkach zespół złego wchłaniania z tłuszczowymi stolcami, zmniejszeniem masy ciała i obniżeniem stężenia karotenu w surowicy. Charakterystyka wymienia te objawy bez przypisanej częstości¹.

Zaburzenia skóry i reakcje alergiczne

Reakcje skórne różnią się między preparatami. Postać doustna może powodować wysypkę, świąd oraz podrażnienie lub bolesność w okolicy twarzy, wymieniane bez przypisanej częstości¹. Postaci na skórę powodują alergię kontaktową oraz podrażnienie skóry (swędzenie, wysypka, zaczerwienienie, obrzęk) o nieznanej częstości ()^2,5, natomiast charakterystyka maści podaje, że skórne działania niepożądane (podrażnienia, zmiany alergiczne, rumień, obrzęk, świąd, odczyny wypryskowe) występują przeciętnie u 9,4% chorych na owrzodzenie podudzi, 2% chorych na łuszczycę i 1,5% osób z kontaktowym zapaleniem skóry³.

Zaburzenia elektrolitowe i wyniki badań wątrobowych

Po podaniu doustnym neomycyna może powodować zaburzenia elektrolitowe (hipomagnezemię, hipokalcemię, hipokaliemię) oraz zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i stężenia bilirubiny w surowicy, wymieniane bez przypisanej częstości¹.

Zakażenia grzybicze i nadkażenia bakteryjne

Po podaniu doustnym mogą wystąpić zakażenia grzybicze skóry i błon śluzowych oraz nadkażenia opornymi bakteriami (Staphylococcus spp., Pseudomonas spp.), wymieniane bez przypisanej częstości¹.

Miejscowe działania postaci ocznej

Maść do oczu może powodować przemijające pieczenie w okolicy oka, łzawienie, przekrwienie spojówek oraz przemijające zaburzenia widzenia, ustępujące kilka minut po podaniu, i tylko bardzo rzadko wywołuje działania charakterystyczne dla antybiotyków aminoglikozydowych⁴.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a neomycyna

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych postępowanie w ciąży zależy od postaci leku. Neomycyna podana doustnie przenika przez barierę łożyskową i może powodować uszkodzenie nerek płodu, a ponieważ inne aminoglikozydy powodowały uszkodzenie słuchu u płodu, tabletki można stosować u kobiet w ciąży tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne, a zastosowanie bezpieczniejszego leku alternatywnego jest niemożliwe lub przeciwwskazane¹.

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dla maści do oczu oraz aerozolu Neomycinum TZF nie przeprowadzono odpowiednich badań u ludzi i można je stosować w ciąży wyłącznie wtedy, gdy korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu^4,5. Aerozol Neobiotic oraz maść są w okresie ciąży przeciwwskazane, przy czym charakterystyka maści wskazuje, że siarczan neomycyny stosowany w ciąży wywołuje wady wrodzone o charakterze neurotoksycznym i ototoksycznym, dlatego kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczną antykoncepcję w trakcie leczenia^2,3.

Karmienie piersią a neomycyna

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych antybiotyki aminoglikozydowe wydzielają się z mlekiem w małych, ale oznaczalnych ilościach, a ich wchłanianie z przewodu pokarmowego jest niewielkie. Ponieważ u niemowląt karmionych piersią przez matki leczone aminoglikozydami mogą wystąpić ciężkie działania niepożądane, podczas stosowania neomycyny doustnie należy przerwać karmienie piersią¹.

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie wiadomo, czy neomycyna stosowana miejscowo do oka przenika do mleka kobiet karmiących, dlatego nie zaleca się stosowania w tym okresie preparatów ją zawierających⁴. Aerozol Neobiotic oraz maść są w okresie karmienia piersią przeciwwskazane, a charakterystyka maści podaje, że siarczan neomycyny i jej metabolity przenikają do mleka ludzkiego w ilości od 0,6% do 0,8% zastosowanej dawki doustnej^2,3.

Produkty handlowe z neomycyną

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Neobiotic	aerozol na skórę 11,72 mg/g	OTC
Neomycinum Jelfa	maść do oczu 5 mg/g	Rp
Neomycinum TZF	aerozol na skórę 11,72 mg/g	Rp
Neomycinum TZF	tabletki 250 mg	Rp
Unguentum Neomycini	maść 5 mg/g	Rp