Choroba hemoroidalna
Choroba hemoroidalna – guzki krwawnicze z jasnoczerwonym krwawieniem i świądem odbytu. Błonnik pierwszym wyborem, porada w aptece i objawy alarmowe.
Choroba hemoroidalna to objawowe powiększenie i przemieszczenie prawidłowych poduszek naczyniowych kanału odbytu, a nie zwykłe „żylaki odbytu”. Jest jedną z najczęstszych przyczyn zgłoszeń do apteki z powodu dolegliwości okolicy odbytu, a jej sztandarowym objawem jest bezbolesne, jasnoczerwone krwawienie przy defekacji. Podstawą leczenia większości chorych jest postępowanie zachowawcze (błonnik, nawodnienie, higiena), a najważniejszym zadaniem przy pierwszym stole pozostaje odróżnienie łagodnej choroby od raka jelita grubego1.
Definicja i klasyfikacja choroby hemoroidalnej
Guzki krwawnicze to prawidłowe struktury naczyniowe, a rozpoznanie choroby dotyczy dopiero ich objawowego powiększenia, przekrwienia lub wypadania. Kluczowy jest podział względem linii grzebieniastej:
- guzki wewnętrzne – powyżej linii grzebieniastej, unerwione trzewnie, dlatego niepowikłane nie bolą, głównie krwawią i wypadają,
- guzki zewnętrzne – poniżej linii grzebieniastej, unerwione somatycznie, przy zakrzepicy dają silny ból.
Guzki wewnętrzne klasyfikuje się wg skali Goligher (I–IV), która porządkuje leczenie2:
- I stopień – nie wypadają poza kanał odbytu, mogą jedynie krwawić,
- II stopień – wypadają podczas parcia i cofają się samoistnie,
- III stopień – wypadają i wymagają ręcznego odprowadzenia,
- IV stopień – trwale wypadnięte, nieodprowadzalne.
Epidemiologia choroby hemoroidalnej
Choroba hemoroidalna należy do najczęstszych schorzeń okolicy odbytu i dotyczy obu płci, choć jej rzeczywistą częstość trudno oszacować, bo wielu chorych się nie zgłasza3. Do najczęściej powtarzanych czynników sprzyjających należą zaparcia, siedzący tryb życia, starszy wiek oraz ciąża.
Przyczyny i czynniki ryzyka choroby hemoroidalnej
Do rozwoju choroby prowadzi wzrost ciśnienia i zastój w splocie odbytniczym oraz osłabienie tkanki podporowej guzków3. Najważniejsze grupy czynników:
- zaburzenia defekacji i wzmożone parcie (dominujące) – przewlekłe zaparcia, twardy stolec, długie siedzenie na toalecie, nadmierne parcie,
- czynniki związane z ciążą (częste u kobiet) – ucisk ciężarnej macicy, zmiany hormonalne i parcie porodowe,
- styl życia (częste) – dieta ubogobłonnikowa, mała aktywność fizyczna, otyłość,
- inne (rzadsze) – starszy wiek, przewlekła biegunka, podnoszenie ciężarów, dodatni wywiad rodzinny.
Objawy choroby hemoroidalnej
Pacjent zgłasza w aptece zwykle:
- jasnoczerwone, bezbolesne krwawienie przy lub tuż po defekacji (na papierze, kapiące do muszli, pokrywające stolec) – typowe dla guzków wewnętrznych,
- wypadanie guzka poza kanał odbytu (odprowadzalne samoistnie, ręcznie lub trwałe),
- świąd, wilgotność i pobrudzenie bielizny wynikające z wycieku śluzu,
- uczucie niepełnego wypróżnienia i dyskomfort w okolicy odbytu,
- ból – nietypowy dla niepowikłanych guzków wewnętrznych, a nagły i silny wskazuje na zakrzepicę guzka zewnętrznego lub uwięźnięcie.
Bezbolesne, jasnoczerwone krwawienie na powierzchni stolca lub papierze jest typowe dla guzków wewnętrznych, natomiast silny ból przemawia za zakrzepicą guzka zewnętrznego albo szczeliną odbytu. Sam ból rzadko wynika z niepowikłanych hemoroidów wewnętrznych.
Czerwone flagi choroby hemoroidalnej
Nie wolno przypisywać krwawienia hemoroidom bez wykluczenia poważnej przyczyny:
- zmiana rytmu wypróżnień utrzymująca się ponad kilka tygodni (możliwy rak jelita grubego),
- krew ciemna, skrzepy lub krew zmieszana ze stolcem zamiast jasnoczerwonej na powierzchni (możliwe krwawienie z wyższego odcinka przewodu pokarmowego lub nowotwór),
- niezamierzona utrata masy ciała (możliwy proces nowotworowy),
- niedokrwistość z niedoboru żelaza lub obfite, nawracające krwawienie (możliwe przewlekłe krwawienie z guza),
- wiek powyżej 50 lat lub rak jelita grubego w wywiadzie rodzinnym (podwyższone ryzyko nowotworu, wymaga kolonoskopii, a nie leczenia objawowego),
- silny ból odbytu z gorączką (podejrzenie ropnia okołoodbytniczego lub rozległej zakrzepicy),
- guzek trwale wypadnięty, obrzęknięty i siny (uwięźnięcie z ryzykiem martwicy).
Z czym różnicować chorobę hemoroidalną
Krwawienie i dolegliwości odbytu mają wiele przyczyn, dlatego przed uznaniem ich za hemoroidalne trzeba je odróżnić od stanów groźnych. Najważniejsze jest wykluczenie raka odbytnicy i jelita grubego, którego krwawienie bywa łudząco podobne1. Szczelina odbytu daje silny ból podczas i po defekacji przy skąpym jasnoczerwonym krwawieniu. Pod maską hemoroidów mogą kryć się także nieswoiste zapalenia jelit, polipy, kłykciny kończyste, ropień i przetoka okołoodbytnicza oraz świąd odbytu o innej etiologii. Trwałe wypadanie guzków IV stopnia trzeba różnicować z wypadaniem odbytnicy.
Rozpoznanie choroby hemoroidalnej
Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na wywiadzie, oglądaniu okolicy odbytu, badaniu palcem przez odbyt oraz anoskopii, która uwidacznia i pozwala ocenić stopień guzków wewnętrznych2. Kolonoskopię lub sigmoidoskopię wykonuje się przy objawach alarmowych, po 50. roku życia, przy obciążonym wywiadzie rodzinnym oraz gdy obraz krwawienia nie odpowiada stwierdzanym hemoroidom, aby wykluczyć nowotwór jelita grubego.
Postępowanie przy pierwszym stole
Leczenie prowadzi się stopniowo, od modyfikacji stylu życia i leków dostępnych bez recepty po zabieg u specjalisty2.
Podstawa leczenia niezależnie od stopnia. Zwiększ podaż błonnika i płynów, ogranicz nadmierne parcie oraz czas spędzany na toalecie. Błonnik zmniejsza o połowę ryzyko utrzymywania się objawów i nawracającego krwawienia, dlatego jest interwencją pierwszego wyboru4.
Zalecaj ciepłe nasiadówki oraz delikatną higienę okolicy odbytu bez agresywnego pocierania, co łagodzi ból i świąd w zaostrzeniu1.
Rekomenduj doraźnie preparaty znieczulające (lidokaina), osłaniające oraz krótkotrwale złożone z hydrokortyzonem, które łagodzą ból i świąd, choć dowody na ich skuteczność są ograniczone1.
Przy nasilonym krwawieniu rekomenduj lek flebotropowy (diosmina), który zmniejsza krwawienie, świąd i ogólne nasilenie objawów w porównaniu z placebo5.
Kieruj do specjalisty przy nieskuteczności leczenia zachowawczego. Gumkowanie metodą Barrona jest zabiegiem pierwszego wyboru w stopniu I–III, a hemoroidektomię rezerwuje się dla stopnia IV i nawrotów, ponieważ jest skuteczniejsza, lecz bardziej bolesna i obarczona większym ryzykiem powikłań6. Bolesną zakrzepicę guzka zewnętrznego wycina się w ciągu pierwszych 72 godzin2.
Farmakoterapia
Środki zwiększające objętość stolca
Pierwszy wybór i podstawa leczenia. Zmiękczają stolec i ograniczają parcie, przez co zmniejszają krwawienie i objawy. Dawkę zwiększaj stopniowo i popijaj dużą ilością wody.
- babka płesznik, psyllium – 3–5 g jeden do trzech razy na dobę (Mucofalk)
- babka jajowata (nasiona i łupiny) – dawkowanie zależy od preparatu
Preparaty miejscowe znieczulające i osłaniające
Doraźnie łagodzą ból, pieczenie i świąd, nie leczą przyczyny. Dostępne bez recepty.
- tribenozyd z lidokainą – krem lub czopki doodbytnicze rano i wieczorem (Procto-Glyvenol)
- wyciąg z kasztanowca z lidokainą – żel doodbytniczy (Neo-Aesculan, obecnie Hemoroidal)
- lidokaina – miejscowo doraźnie, także przed defekacją
Miejscowe glikokortykosteroidy
Krótkotrwale, do około 7–10 dni, w nasilonym stanie zapalnym i świądzie. Dłuższe stosowanie grozi zanikiem skóry i nadkażeniem, dlatego w Polsce preparaty złożone są na receptę.
- hydrokortyzon z cynchokainą – maść lub czopki (Proctosedyl, na receptę)
- hydrokortyzon z inaktywowanymi pałeczkami Escherichia coli – czopki, nie dłużej niż 10 dni (Posterisan H, na receptę)
Doustne leki flebotropowe
W zaostrzeniu objawów, zwłaszcza przy krwawieniu. Zwiększają napięcie żylne i zmniejszają przepuszczalność naczyń. Skuteczność umiarkowana, a dowody obarczone ograniczeniami metodologicznymi.
- diosmina – 600 mg na dobę lub wg schematu zaostrzenia (Phlebodia 600, Diosminex – bez recepty)
- zmikronizowana diosmina z hesperydyną (MPFF) – w Polsce głównie jako suplement diety (Venalex), lek Detralex wycofany z rynku
- dobezylan wapnia – 500 mg (Doxium, na receptę)
Osmotyczne środki przeczyszczające
Gdy chorobie towarzyszy zaparcie. Zmiękczają stolec i ułatwiają wypróżnienie bez parcia, uzupełniając błonnik.
- makrogol (glikol polietylenowy) – 13–17 g na dobę
- laktuloza – 15–30 ml na dobę
W przeglądzie Cochrane doustne leki flebotropowe zmniejszały krwawienie, świąd oraz ogólne nasilenie objawów choroby hemoroidalnej w porównaniu z placebo lub brakiem leczenia, a korzyść dotyczyła też ograniczenia krwawienia po hemoroidektomii, choć autorzy zwrócili uwagę na ograniczoną jakość części badań5.
Edukacja pacjenta
- Dietę bogatą w błonnik i odpowiednie nawodnienie jako podstawę leczenia oraz profilaktyki nawrotów.
- Reagowanie na parcie na stolec bez odkładania i ograniczenie czasu spędzanego na toalecie, bez czytania czy telefonu.
- Ciepłe nasiadówki i delikatną higienę okolicy odbytu, bez agresywnego pocierania.
- Doustny lek flebotropowy doraźnie w okresie nasilonego krwawienia.
- Diagnostykę u lekarza przy pierwszym krwawieniu po 50. roku życia, obciążonym wywiadzie rodzinnym lub objawach alarmowych.
- Nadmiernego parcia i długiego siedzenia na toalecie, które nasilają wypadanie i krwawienie.
- Przewlekłego stosowania miejscowych glikokortykosteroidów bez nadzoru, ze względu na ryzyko zaniku skóry.
- Przypisywania każdego krwawienia hemoroidom bez wykluczenia raka jelita grubego.
- Bagatelizowania objawów alarmowych, takich jak zmiana rytmu wypróżnień, spadek masy ciała czy niedokrwistość.
- Rutynowego sięgania po drażniące środki przeczyszczające zamiast błonnika i modyfikacji diety.
Powikłania i rokowanie choroby hemoroidalnej
Rokowanie jest dobre, a większość chorych dobrze odpowiada na leczenie zachowawcze, choroba ma jednak charakter nawrotowy i wymaga trwałej zmiany nawyków3. Najważniejsze powikłania:
- zakrzepica guzka zewnętrznego (nagły, silny ból i siny guzek),
- uwięźnięcie i martwica trwale wypadniętych guzków IV stopnia,
- przewlekłe krwawienie z niedokrwistością z niedoboru żelaza,
- nawroty po leczeniu zachowawczym i zabiegowym.
Profilaktyka choroby hemoroidalnej
Podstawą jest styl życia: podaż błonnika około 25–30 g na dobę wprowadzana stopniowo, właściwe nawodnienie, regularna aktywność fizyczna oraz unikanie nadmiernego parcia i długiego siedzenia na toalecie4. Te same zasady ograniczają nawroty po leczeniu zabiegowym.
Doradzaj korzystanie z toalety wtedy, gdy pojawia się parcie, i bez przeciągania wizyty oraz bez czytania czy telefonu. Długie siedzenie i wstrzymywanie stolca nasilają zastój w splocie odbytniczym i sprzyjają nawrotom.
Źródła
- American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guidelines: Management of Benign Anorectal Disorders. Am J Gastroenterol. 2021. [typ: wytyczne] PMID: 34618700 ↩↩↩↩
- American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2018. [typ: wytyczne] PMID: 29420423 ↩↩↩↩
- Lohsiriwat V i wsp. Recurrence Rates and Pharmacological Treatment for Hemorrhoidal Disease: A Systematic Review. Adv Ther. 2022. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 36331754 ↩↩↩
- Alonso-Coello P i wsp. Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2005. [typ: metaanaliza] PMID: 16235372 ↩↩
- Perera N i wsp. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2012. [typ: metaanaliza] PMID: 22895941 ↩↩
- MacRae HM i wsp. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis. Dis Colon Rectum. 1995. [typ: metaanaliza] PMID: 7607026 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
