Depresja

Depresja (duże zaburzenie depresyjne, major depressive disorder) to choroba, w której przez co najmniej dwa tygodnie utrzymuje się obniżony nastrój lub utrata zainteresowań i przyjemności wraz z objawami dodatkowymi, na tyle nasilonymi, że pogarszają codzienne funkcjonowanie. To jedno z najczęstszych i najbardziej obciążających zaburzeń psychicznych, o przebiegu często nawrotowym¹. Depresję prowadzi lekarz lub psychoterapeuta – rola farmaceuty to wsparcie leczenia, edukacja o czasie działania i działaniach niepożądanych leków, wychwytywanie interakcji oraz rozpoznanie myśli samobójczych i pilne kierowanie po pomoc. Farmaceuta nie diagnozuje depresji ani nie dobiera leków na receptę.

Definicja i klasyfikacja depresji

Rozpoznanie stawia się, gdy przez większość dnia, niemal codziennie przez co najmniej dwa tygodnie utrzymuje się obniżony nastrój lub anhedonia (utrata zainteresowań i zdolności odczuwania przyjemności), a łącznie występuje kilka z objawów osiowych¹:

• obniżony nastrój, smutek, przygnębienie utrzymujące się przez większość dnia,
• utrata zainteresowań i przyjemności (anhedonia),
• zaburzenia snu (bezsenność lub nadmierna senność) i apetytu (spadek lub wzrost masy ciała),
• zmęczenie i utrata energii,
• poczucie winy, bezwartościowości lub nadmierna samokrytyka,
• trudności z koncentracją i podejmowaniem decyzji,
• spowolnienie lub pobudzenie psychoruchowe,
• nawracające myśli o śmierci lub myśli samobójcze.

Ciężkość dzieli się na lekką, umiarkowaną i ciężką w zależności od liczby i nasilenia objawów oraz stopnia upośledzenia funkcjonowania. Podział ten decyduje o leczeniu – w postaci lekkiej podstawą bywa psychoterapia i oddziaływania niefarmakologiczne, a leki przeciwdepresyjne mają większą przewagę nad placebo w depresji umiarkowanej i ciężkiej².

Epidemiologia depresji

Depresja należy do najczęstszych zaburzeń psychicznych i w ciągu życia dotyka znaczną część populacji, około dwukrotnie częściej kobiety niż mężczyzn¹. Choroba ma charakter nawrotowy – po pierwszym epizodzie u dużej części pacjentów pojawiają się kolejne, dlatego istotne są zapobieganie nawrotom i długoterminowe wsparcie.

Przyczyny i czynniki ryzyka depresji

Depresja jest zaburzeniem wieloczynnikowym, w którym nakładają się predyspozycje biologiczne i czynniki środowiskowe¹:

• czynniki genetyczne i biologiczne (istotne) – dodatni wywiad rodzinny, zaburzenia neuroprzekaźnictwa i regulacji osi stresu,
• stres i czynniki psychospołeczne (częste wyzwalacze) – utrata bliskiej osoby, przewlekły stres, samotność, trudna sytuacja materialna, przemoc lub trauma,
• choroby somatyczne i przewlekły ból (częste, zwłaszcza u osób starszych) – choroby neurologiczne, nowotwory, cukrzyca, choroby serca,
• przyczyny hormonalne i okołoporodowe (typowe u kobiet) – okres poporodowy, zaburzenia tarczycy,
• leki i używki (łatwe do przeoczenia) – alkohol, glikokortykosteroidy, niektóre leki, a także uzależnienia.

Objawy depresji

W aptece można zauważyć u pacjenta sygnały, które powinny nasunąć podejrzenie depresji:

• utrzymujący się smutek, przygnębienie i brak nadziei,
• utrata zainteresowania sprawami, które wcześniej cieszyły, wycofanie z kontaktów,
• zmęczenie, brak energii i poczucie, że wszystko wymaga wysiłku,
• zaburzenia snu (wczesne budzenie się, bezsenność) i zmiany apetytu,
• trudności z koncentracją i pamięcią, spowolnienie,
• poczucie winy, bezwartościowości, obniżona samoocena,
• wypowiedzi o braku sensu życia, śmierci lub rezygnacji.

Czerwone flagi depresji

Depresja bywa stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Najważniejsze zadanie farmaceuty to rozpoznanie sytuacji wymagających natychmiastowej pomocy i niepozostawianie pacjenta samego.

W Polsce pomoc jest dostępna całą dobę – działa bezpłatne Centrum Wsparcia dla osób w kryzysie psychicznym 116 123, a w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia numer alarmowy 112. Warto podać pacjentowi te numery wprost i podkreślić, że sięgnięcie po pomoc jest oznaką troski o siebie, a nie słabości.

Z czym różnicować depresję

Nie każde przygnębienie to depresja wymagająca leczenia. Reakcję żałoby i przejściowe przygnębienie różni od depresji zachowana zdolność do odczuwania radości w dobrych chwilach oraz ustępowanie objawów z czasem. Od zaburzeń lękowych depresję odróżnia dominujące obniżenie nastroju i anhedonia, choć oba stany często współistnieją. Kluczowe jest wychwycenie choroby afektywnej dwubiegunowej – epizody manii lub hipomanii w przeszłości zmieniają leczenie i sam lek przeciwdepresyjny może zaszkodzić². Trzeba też pamiętać o przyczynach somatycznych i polekowych naśladujących depresję – niedoczynności tarczycy, niedokrwistości, chorobach neurologicznych oraz objawach po niektórych lekach, które rozpoznaje i wyklucza lekarz¹.

Rozpoznanie depresji

Rozpoznanie depresji jest kliniczne i stawia je lekarz na podstawie wywiadu oraz oceny liczby, czasu trwania i nasilenia objawów. Pomocniczo stosuje się kwestionariusz przesiewowy PHQ-9, który ocenia obecność i nasilenie objawów depresji – wynik od 10 punktów dobrze wykrywa depresję wymagającą dalszej oceny⁴. Kolejne progi wyniku odpowiadają nasileniu od lekkiego przez umiarkowane po ciężkie, co ułatwia śledzenie odpowiedzi na leczenie⁵. PHQ-9 jest narzędziem przesiewowym, a nie rozpoznaniem – dodatni wynik to sygnał do kontaktu z lekarzem, nie podstawa do samodzielnego leczenia.

Postępowanie przy pierwszym stole

Rola farmaceuty układa się w kolejność: najpierw rozpoznanie ryzyka samobójczego, potem skierowanie do lekarza lub psychoterapeuty przy podejrzeniu depresji, a przy leczeniu już rozpoczętym – wsparcie jego kontynuacji.

Leczenie dobiera lekarz, a metody się uzupełniają. W depresji lekkiej i umiarkowanej sama psychoterapia bywa równie skuteczna jak farmakoterapia, a ich połączenie daje najlepsze efekty.

Farmakoterapia

Leczenie farmakologiczne prowadzi lekarz – farmaceuta informuje o działaniu leków i wspiera ich prawidłowe stosowanie, ale nie zaleca doboru leku przeciwdepresyjnego ani zmiany dawki. Wszystkie leki przeciwdepresyjne w Polsce wydawane są na receptę, a bez recepty dostępne jest jedynie ziele dziurawca o umiarkowanej skuteczności i istotnym potencjale interakcji.

Leki z grupy SSRI

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny to leki pierwszego wyboru ze względu na skuteczność i korzystny profil bezpieczeństwa. Działają przez zwiększenie dostępności serotoniny w mózgu, a pełny efekt rozwija się zwykle po 2–4, czasem do 6 tygodni. Na początku leczenia mogą przejściowo nasilać nudności, niepokój i bezsenność, a w dalszym stosowaniu wywoływać zaburzenia seksualne. Nie wolno odstawiać ich nagle, bo grozi to objawami odstawiennymi, które opisano u części pacjentów po zaprzestaniu leczenia⁸. Dawkowanie zależy od preparatu i decyzji lekarza.

• sertralina – zwykle od 50 mg na dobę (Zoloft, Asentra, Setaloft)
• escitalopram – zwykle od 10 mg na dobę (Lexapro, Elicea, Depralin)
• fluoksetyna – zwykle od 20 mg na dobę, długi czas działania (Bioxetin, Andepin)
• paroksetyna – od 20 mg na dobę, wyraźniejsze objawy odstawienne (Seroxat, Rexetin)
• citalopram – od 20 mg na dobę (Cipramil, Aurex)

Trzeba przy tym uczciwie mówić, że u części pacjentów, zwłaszcza w depresji lżejszej, korzyść leku nad placebo bywa umiarkowana, a same leki nie zastępują psychoterapii i wsparcia¹⁰. Najważniejsze przesłanie dla pacjenta to cierpliwość i regularność.

Leki z grupy SNRI i inne leki przeciwdepresyjne

Stosowane, gdy SSRI są nieskuteczne lub źle tolerowane, albo gdy profil objawów przemawia za konkretnym lekiem. Dobór należy do lekarza, a farmaceuta podaje je wyłącznie informacyjnie.

• wenlafaksyna – inhibitor wychwytu serotoniny i noradrenaliny, przy odstawieniu wyraźne objawy odstawienne (Efectin, Velaxin)
• duloksetyna – inhibitor wychwytu serotoniny i noradrenaliny, przydatna przy współistniejącym bólu przewlekłym (Dulsevia, Depratal)
• mirtazapina – poprawia sen i apetyt, przydatna przy bezsenności i utracie masy ciała (Mirzaten, Remeron)
• bupropion – bez typowych zaburzeń seksualnych, działa pobudzająco (Wellbutrin, Bupropion Neuraxpharm)
• trazodon – działa nasennie, bywa stosowany przy bezsenności w depresji (Trittico)
• wortioksetyna – lek o wielu mechanizmach działania na układ serotoninowy (Brintellix)
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, na przykład amitryptylina – starsze, skuteczne, ale gorzej tolerowane i niebezpieczne w przedawkowaniu (Amitriptylinum)

Ziele dziurawca (Hypericum) i jego interakcje

Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) jest jedynym preparatem o działaniu przeciwdepresyjnym dostępnym bez recepty. Ma umiarkowaną skuteczność w depresji lekkiej, porównywalną w badaniach ze standardowymi lekami, przy mniejszej liczbie działań niepożądanych, choć jakość dowodów jest niejednorodna¹¹. Jest to jednak silny induktor enzymów wątrobowych CYP3A4 i glikoproteiny P, przez co obniża stężenie i skuteczność wielu leków, w tym hormonalnej antykoncepcji, leków przeciwzakrzepowych, immunosupresyjnych i przeciwwirusowych¹². Łączony z lekami przeciwdepresyjnymi może też wywołać zespół serotoninowy, dlatego nie wolno go stosować razem z nimi bez wiedzy lekarza.

• ziele dziurawca zwyczajnego – preparat bez recepty na depresję lekką, silne interakcje (Deprim, Deprim Forte, Positivum)

Najważniejsze interakcje i ostrzeżenia

Bezpieczeństwo farmakoterapii depresji to obszar, w którym farmaceuta ma największą realną rolę:

• zespół serotoninowy – ryzyko rośnie przy łączeniu leków nasilających przekaźnictwo serotoninowe (tramadol, tryptany, dziurawiec, kilka leków przeciwdepresyjnych naraz), a objawia się pobudzeniem, drżeniem, gorączką i zaburzeniami świadomości¹³,
• krwawienia z przewodu pokarmowego – SSRI zwiększają to ryzyko, a łączenie ich z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi nasila je dodatkowo, dlatego przy takim zestawieniu rozważ osłonę żołądka i ostrzeż pacjenta¹⁴,
• hiponatremia – SSRI mogą obniżać stężenie sodu, zwłaszcza u osób starszych, u których leki te wiążą się też z ryzykiem upadków i uznano je za potencjalnie niewłaściwe¹⁵.

Metody niefarmakologiczne

Oddziaływania niefarmakologiczne są równoprawną częścią leczenia, a nie tylko dodatkiem. Psychoterapia, zwłaszcza terapia poznawczo-behawioralna (cognitive behavioural therapy, CBT), jest skuteczna samodzielnie w depresji lekkiej i łącznie z lekami w cięższej⁷. Regularna aktywność fizyczna zmniejsza nasilenie depresji i może wspierać leczenie, co potwierdziła sieciowa metaanaliza badań z randomizacją¹⁶. Uzupełnieniem jest higiena snu i regularny rytm dnia.

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie depresji

Nieleczona lub źle leczona depresja niesie poważne następstwa:

• ryzyko samobójstwa i samookaleczeń, największe w ciężkich epizodach,
• nawroty i przewlekłość – każdy kolejny epizod zwiększa ryzyko następnych,
• pogorszenie chorób współistniejących i gorsze rokowanie somatyczne,
• utrata pracy, izolacja społeczna i nadużywanie alkoholu jako próba samoleczenia.

Rokowanie jest dobre przy właściwym leczeniu – większość pacjentów odpowiada na terapię, a połączenie farmakoterapii z psychoterapią i wsparciem otoczenia daje najlepsze efekty i zmniejsza ryzyko nawrotów⁶.

Profilaktyka depresji

Zapobieganie nawrotom opiera się na kontynuowaniu leczenia tak długo, jak zaleci lekarz (zwykle wiele miesięcy po ustąpieniu objawów), regularnym rytmie dnia, aktywności fizycznej, dbaniu o sen i relacje oraz wczesnym reagowaniu na powracające objawy. Osoby z przebytą depresją powinny znać własne wczesne sygnały nawrotu i wiedzieć, gdzie szukać pomocy.