Trazodon

Lek przeciwdepresyjny, pochodna triazolopirydyny, zaliczany do grupy SARI (antagonista receptora serotoninowego i inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny), o wyraźnym działaniu uspokajającym i przeciwlękowym. Dostępny wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych, w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu oraz tabletek o przedłużonym uwalnianiu (oznaczanych jako CR i XR). Stosowany w depresji, w tym w depresji przebiegającej z lękiem i zaburzeniami snu.

Działanie trazodonu

Trazodon jest lekiem przeciwdepresyjnym o budowie chemicznej odmiennej od klasycznych leków trójpierścieniowych i czteropierścieniowych. Działa uspokajająco i przeciwlękowo, dzięki czemu bywa przydatny u pacjentów z depresją przebiegającą z niepokojem i bezsennością. Efekt terapeutyczny ujawnia się zwykle już po około tygodniu leczenia, a pełną odpowiedź kliniczną uzyskuje się po dwóch do czterech tygodni.

W odróżnieniu od trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych trazodon jest praktycznie pozbawiony działania cholinolitycznego, nie nasila przekaźnictwa adrenergicznego i nie wywiera działania pozapiramidowego. Z tego powodu, inaczej niż większość leków psychotropowych, może być stosowany u pacjentów z jaskrą i zaburzeniami oddawania moczu.

Farmakologia

Trazodon należy do leków psychoanaleptycznych, przeciwdepresyjnych (kod ATC N06AX05). Jest pochodną triazolopirydyny, działającą jako inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny oraz antagonista receptorów 5-HT2, których pobudzenie prowadzi zwykle do bezsenności, lęku, pobudzenia psychoruchowego i zaburzeń sfery seksualnej. Wywiera nieistotny wpływ na wychwyt zwrotny noradrenaliny^1,2.

Farmakokinetyka

Trazodon w postaci o natychmiastowym uwalnianiu szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. W postaciach o przedłużonym uwalnianiu czas do stężenia maksymalnego (t_max) jest opóźniony i wynosi około 4 godzin dla tabletek CR, a mediana 6–8 godzin dla tabletek XR^1,3.

Trazodon jest w znacznym stopniu metabolizowany w wątrobie, głównie przez izoenzym CYP3A4 cytochromu P450, do czynnego metabolitu m-chlorofenylopiperazyny. Wydalanie odbywa się głównie z moczem, w postaci metabolitów².

Okres półtrwania (t_½) zależy od postaci i wynosi od 5 do 13 godzin dla tabletek o natychmiastowym uwalnianiu w końcowej fazie eliminacji, około 12 godzin dla tabletek CR oraz od 10 do 13 godzin dla tabletek XR^2,1,3. U pacjentów w podeszłym wieku okres półtrwania jest około dwukrotnie dłuższy, co odzwierciedla związane z wiekiem zmniejszenie wątrobowego metabolizmu leku².

Wskazania leków z trazodonem

Wszystkie preparaty trazodonu stosuje się w leczeniu depresji u dorosłych, a różnice w sformułowaniu wskazania są niewielkie. Tabletki o natychmiastowym uwalnianiu Trazodone Neuraxpharm są wskazane w leczeniu epizodu ciężkiej depresji u dorosłych².

Tabletki o przedłużonym uwalnianiu Trittico CR i Trittico XR są wskazane w zaburzeniach depresyjnych o różnej etiologii, w tym w depresji przebiegającej z lękiem^1,3.

Żadnej z postaci trazodonu nie stosuje się u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, ze względu na brak danych o bezpieczeństwie i skuteczności w tej grupie wiekowej².

Dawkowanie trazodonu

Grupa i postać	Dawka	Maksymalnie na dobę
Dorośli, tabletki o natychmiastowym uwalnianiu	początkowo 150 mg na dobę, zwiększanie co 3–4 dni o 50 mg	300 mg (600 mg u pacjentów hospitalizowanych)
Dorośli, tabletki Trittico CR	75–150 mg na dobę wieczorem, zwiększanie do 300 mg w dawkach podzielonych	300 mg (600 mg u pacjentów hospitalizowanych)
Dorośli, tabletki Trittico XR	początkowo 150 mg na dobę, zwiększanie o 75 mg co 3 dni	300 mg
Pacjenci w podeszłym wieku lub wyniszczeni (natychmiastowe uwalnianie i Trittico CR)	początkowo 100 mg na dobę	zwykle nie więcej niż 300 mg
Pacjenci w podeszłym wieku lub wyniszczeni (Trittico XR)	początkowo 75 mg na dobę wieczorem	zwykle nie więcej niż 300 mg
Dzieci i młodzież poniżej 18 lat	nie stosować	–

Tabletki o natychmiastowym uwalnianiu przyjmuje się po posiłku, popijając wodą, co ogranicza ryzyko działań niepożądanych².

Tabletki Trittico XR przyjmuje się raz na dobę, wieczorem lub tuż przed snem, na pusty żołądek, popijając wodą. Aby zachować przedłużone uwalnianie, tabletek XR nie należy kruszyć ani żuć³. Tabletki Trittico CR można przyjmować z posiłkiem lub bez posiłku¹.

Leczenie powinno trwać co najmniej miesiąc, a terapię podtrzymującą zaleca się kontynuować do czasu ustąpienia objawów przez cztery do sześciu miesięcy. Leku nie należy odstawiać gwałtownie, tylko stopniowo zmniejszać dawkę².

Istotne przeciwwskazania do stosowania trazodonu

Ostry zawał mięśnia sercowego

Trazodon jest przeciwwskazany u pacjentów w okresie ostrego zawału mięśnia sercowego^2,1.

Zatrucie alkoholem lub lekami nasennymi

Trazodon jest przeciwwskazany u pacjentów będących pod wpływem alkoholu lub leków nasennych. Charakterystyki Trazodone Neuraxpharm określają to przeciwwskazanie jako zatrucie alkoholem oraz zatrucie lekami nasennymi², natomiast charakterystyki Trittico CR i Trittico XR jako stosowanie u pacjentów będących pod wpływem alkoholu lub leków nasennych^1,3.

Środki ostrożności przy wydawaniu trazodonu

Ryzyko myśli i zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa, a ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Metaanaliza badań kontrolowanych placebo wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u dorosłych pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne. Pacjentów, zwłaszcza z grupy podwyższonego ryzyka, należy ściśle obserwować na początku leczenia i po zmianie dawki, a podczas wizyty przepisywać jedynie ograniczone ilości leku².

Stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat

Trazodonu nie należy stosować u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat. W tej grupie wiekowej leki przeciwdepresyjne częściej niż placebo prowadziły do myśli i zachowań samobójczych oraz wrogości (agresja, zachowania buntownicze, gniew), a brak jest danych o wpływie leku na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny².

Priapizm

Trazodon, podobnie jak inne leki alfa-adrenolityczne, wiązano z występowaniem priapizmu, w tym przypadków wymagających interwencji chirurgicznej lub prowadzących do trwałej dysfunkcji seksualnej. W razie podejrzenia tego działania lek należy niezwłocznie odstawić². Charakterystyki Trittico CR i Trittico XR opisują ten związek jako bardzo rzadki^1,3.

Wydłużenie odstępu QT i choroby serca

Po stosowaniu trazodonu zgłaszano wydłużenie odstępu QT, dlatego zaleca się ostrożność przy jednoczesnym podawaniu leków o znanym działaniu wydłużającym ten odstęp oraz u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu krążenia. Charakterystyki Trazodone Neuraxpharm zalecają dodatkowo wyrównanie hipokaliemii lub hipomagnezemii przed rozpoczęciem leczenia, ponieważ zaburzenia te zwiększają ryzyko złośliwych zaburzeń rytmu serca². Charakterystyki Trittico CR i Trittico XR podają, że wydłużenie odstępu QT po trazodonie odnotowano bardzo rzadko¹.

Niedociśnienie ortostatyczne i omdlenia

U pacjentów stosujących trazodon zgłaszano niedociśnienie, w tym niedociśnienie ortostatyczne i omdlenia. Podczas jednoczesnego stosowania leków obniżających ciśnienie tętnicze może być konieczne zmniejszenie ich dawki. Objawy te częściej występują u pacjentów w podeszłym wieku².

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

Podczas jednoczesnego stosowania innych substancji o działaniu serotoninergicznym oraz leków neuroleptycznych odnotowano zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny, w tym przypadki zakończone zgonem. Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe oraz objawy ze strony przewodu pokarmowego. W razie ich podejrzenia należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia².

Czynność wątroby

Trazodon podlega intensywnemu metabolizmowi wątrobowemu i może działać hepatotoksycznie, dlatego u pacjentów z niewydolnością wątroby, zwłaszcza ciężką, należy zachować ostrożność i rozważyć okresową kontrolę czynności wątroby. Leczenie trazodonem należy przerwać, jeśli u pacjenta wystąpi żółtaczka. Charakterystyki Trazodone Neuraxpharm zalecają, aby pacjent natychmiast zgłaszał osłabienie, jadłowstręt, nudności, wymioty, ból brzucha lub żółtaczkę².

Agranulocytoza

Ponieważ agranulocytoza może objawiać się objawami grypopodobnymi, bólem gardła i gorączką, w razie wystąpienia takich objawów zaleca się wykonanie badania morfologii krwi².

Zmiana fazy choroby afektywnej i nasilenie objawów psychotycznych

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi chorobami psychotycznymi może nasilać objawy psychotyczne i myśli paranoidalne, a u pacjentów z psychozą maniakalno-depresyjną epizod depresyjny może przejść w epizod manii. W takim przypadku trazodon należy odstawić².

Odstawianie leku

Kończąc leczenie trazodonem, zwłaszcza długotrwałe, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, aby ograniczyć objawy odstawienia w postaci pobudzenia, zaburzeń snu, nudności, bólu głowy i złego samopoczucia. Nie stwierdzono uzależniającego działania chlorowodorku trazodonu².

Wpływ na wyniki badania moczu

Metabolit trazodonu, meta-chlorofenylopiperazyna, ma strukturę zbliżoną do MDMA (ekstazy) i może dawać fałszywie dodatni wynik testu przesiewowego na obecność amfetaminy w moczu. Wyniku dodatniego nie należy uznawać za rozstrzygający i trzeba go potwierdzić metodą spektrometrii mas¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Trazodon wywiera niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjenci powinni zachować ostrożność i nie prowadzić pojazdów ani nie obsługiwać maszyn, dopóki nie upewnią się, że nie występuje u nich senność, uspokojenie, zawroty głowy, stan splątania lub nieostre widzenie².

Interakcje trazodonu

Inhibitory monoaminooksydazy + trazodon

Nie zaleca się stosowania trazodonu w trakcie leczenia inhibitorami monoaminooksydazy ani w ciągu dwóch tygodni po jego zakończeniu, a inhibitorów monoaminooksydazy nie należy stosować przez tydzień po odstawieniu trazodonu, ze względu na ryzyko interakcji, w tym zespołu serotoninowego².

Inne leki serotoninergiczne i buprenorfina + trazodon

Jednoczesne stosowanie innych leków serotoninergicznych, takich jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, tryptofan czy tryptany, zwiększa ryzyko zespołu serotoninowego. Charakterystyki Trazodone Neuraxpharm wskazują, że skojarzenie z buprenorfiną lub połączeniem buprenorfiny i naloksonu może prowadzić do zespołu serotoninowego zagrażającego życiu i wymaga uważnej obserwacji pacjenta².

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne + trazodon

Należy unikać jednoczesnego stosowania trazodonu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego i działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego².

Silne inhibitory CYP3A4 + trazodon

Silne inhibitory CYP3A4, takie jak erytromycyna, ketokonazol, itrakonazol, rytonawir, indynawir i nefazodon, mogą znacznie zwiększać stężenie trazodonu w osoczu. Rytonawir w dawce 200 mg dwa razy na dobę zwiększał ponad dwukrotnie stężenie trazodonu, wywołując nudności, omdlenia i niedociśnienie. Jeśli to możliwe, należy unikać takiego skojarzenia, a przy jego konieczności rozważyć zmniejszenie dawki trazodonu².

Karbamazepina i inne leki indukujące + trazodon

Karbamazepina w dawce dobowej 400 mg zmniejszała stężenie trazodonu i jego czynnego metabolitu w osoczu odpowiednio o 76% i 60%, dlatego pacjentów należy obserwować pod kątem konieczności zwiększenia dawki trazodonu. Metabolizm leku przyspieszają także doustne środki antykoncepcyjne, fenytoina i barbiturany, natomiast cymetydyna i niektóre leki przeciwpsychotyczne go hamują².

Leki wydłużające odstęp QT + trazodon

Jednoczesne stosowanie trazodonu z lekami o znanym działaniu wydłużającym odstęp QT może zwiększać ryzyko niemiarowości komorowych, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes. Do leków tych należą między innymi leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, leki przeciwpsychotyczne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz niektóre antybiotyki i leki przeciwhistaminowe².

Leki hipotensyjne i fenotiazyny + trazodon

Trazodon może nasilać działanie leków obniżających ciśnienie tętnicze, a badania na zwierzętach sugerują, że może znacznie osłabiać działanie klonidyny. Podczas jednoczesnego stosowania z pochodnymi fenotiazyny, takimi jak chloropromazyna, flufenazyna, lewomepromazyna lub perfenazyna, obserwowano ciężkie niedociśnienie ortostatyczne².

Alkohol i leki uspokajające + trazodon

Trazodon nasila działanie uspokajające alkoholu, dlatego podczas leczenia nie należy spożywać alkoholu. Może również nasilać działanie leków przeciwpsychotycznych, nasennych, uspokajających, przeciwlękowych i przeciwhistaminowych, co może wymagać zmniejszenia ich dawek².

Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe + trazodon

Zaleca się ostrożność u pacjentów przyjmujących trazodon jednocześnie z lekami przeciwzakrzepowymi lub przeciwpłytkowymi oraz ze skłonnością do krwawień. Rzadko zgłaszano zmienione działanie przeciwzakrzepowe ze zwiększonym krwawieniem, a u pacjentów leczonych jednocześnie trazodonem i warfaryną opisywano zmiany wartości czasu protrombinowego².

Digoksyna i fenytoina + trazodon

Jednoczesne stosowanie trazodonu może zwiększać stężenie digoksyny lub fenytoiny w surowicy, dlatego należy rozważyć monitorowanie stężenia tych leków².

Środki znieczulające i zwiotczające mięśnie + trazodon

Trazodon może nasilać działanie środków zwiotczających mięśnie szkieletowe oraz wziewnych środków znieczulających, dlatego przy ich jednoczesnym stosowaniu należy zachować ostrożność².

Działania niepożądane trazodonu

Charakterystyki wszystkich preparatów trazodonu podają działania niepożądane w jednej kategorii o nieznanej częstości (), ponieważ częstości tej nie można określić na podstawie dostępnych danych.

⚠ Priapizm

Priapizm jest działaniem o nieznanej częstości (), które może wymagać interwencji chirurgicznej lub prowadzić do trwałej dysfunkcji seksualnej. W razie jego podejrzenia trazodon należy niezwłocznie odstawić^2,1,3.

⚠ Zespół serotoninowy, złośliwy zespół neuroleptyczny i drgawki

Zespół serotoninowy, złośliwy zespół neuroleptyczny oraz drgawki są działaniami o nieznanej częstości (). Złośliwy zespół neuroleptyczny opisywano w skojarzeniu z neuroleptykami, w tym przypadki zakończone zgonem^2,1.

⚠ Zaburzenia rytmu serca i wydłużenie odstępu QT

Niemiarowości serca, w tym częstoskurcz typu torsade de pointes, palpitacje, przedwczesne skurcze komorowe, tachykardia komorowa, bradykardia i tachykardia, a także nieprawidłowy zapis EKG z wydłużeniem odstępu QT, są działaniami o nieznanej częstości (). Badania kliniczne wskazują, że trazodon może wywołać niemiarowości serca u niektórych pacjentów z wcześniej istniejącą chorobą serca^2,3.

Niedociśnienie ortostatyczne i omdlenia

Niedociśnienie tętnicze ortostatyczne, nadciśnienie tętnicze oraz omdlenia są działaniami o nieznanej częstości ()^2,1.

Sedacja, senność i zawroty głowy

Senność, uspokojenie i zawroty głowy należą do najczęściej zgłaszanych działań trazodonu, choć w charakterystykach ujęto je w kategorii o nieznanej częstości (). Senność wynika z uspokajającego charakteru leku, pojawia się w pierwszych dniach leczenia i zwykle ustępuje podczas jego kontynuacji. W tej samej kategorii wymieniono także ból głowy, drżenie, nieostre widzenie, zaburzenia pamięci, parestezje, dystonię i zaburzenia smaku^2,3.

⚠ Myśli i zachowania samobójcze

Myśli i zachowania samobójcze są działaniem o nieznanej częstości (), zgłaszanym podczas leczenia trazodonem lub w krótkim czasie po jego odstawieniu^2,1.

⚠ Zaburzenia czynności wątroby

Nieprawidłowa czynność wątroby, w tym żółtaczka, uszkodzenie komórek wątroby i wewnątrzwątrobowy zastój żółci, oraz zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych są działaniami o nieznanej częstości (). Charakterystyki Trazodone Neuraxpharm wymieniają dodatkowo ciężkie zaburzenia wątroby, takie jak zapalenie wątroby i piorunujące zapalenie wątroby oraz niewydolność wątroby z możliwym zgonem², natomiast charakterystyki Trittico CR i Trittico XR opisują w tej grupie nieprawidłową czynność wątroby bez wyszczególnienia postaci zakończonych zgonem^1,3.

⚠ Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Nieprawidłowe wyniki badań krwi, w tym agranulocytoza, trombocytopenia, eozynofilia, leukopenia i niedokrwistość, są działaniami o nieznanej częstości ()^2,1.

Zaburzenia psychiczne

Stan splątania, bezsenność, dezorientacja, mania, lęk, nerwowość, pobudzenie (bardzo sporadycznie przechodzące w delirium), urojenia, zachowanie agresywne, omamy, koszmary senne, zmniejszenie libido oraz zespół odstawienia są działaniami o nieznanej częstości ()^2,3.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Nudności, wymioty, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaparcie, biegunka, niestrawność, ból brzucha, ślinotok oraz porażenna niedrożność jelita są działaniami o nieznanej częstości ()^2,1.

Hiponatremia i zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego

Hiponatremia oraz zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) są działaniami o nieznanej częstości (), przy których należy regularnie kontrolować nawodnienie i stężenie elektrolitów^2,1.

Zaburzenia oddawania moczu

Zaburzenia oddawania moczu są działaniem o nieznanej częstości (). Charakterystyki Trittico CR i Trittico XR wymieniają w tej grupie dodatkowo nietrzymanie moczu i zatrzymanie moczu^1,3, których charakterystyki Trazodone Neuraxpharm nie wyszczególniają².

Reakcje alergiczne

Reakcje alergiczne są działaniem o nieznanej częstości (). Charakterystyki Trazodone Neuraxpharm wymieniają w tej grupie także obrzęk naczynioruchowy², którego charakterystyki Trittico CR i Trittico XR nie wyszczególniają^1,3.

Objawy ogólne i skórne

Wysypka skórna, świąd, nadmierna potliwość, osłabienie, obrzęki, objawy grypopodobne, zmęczenie, ból w klatce piersiowej, gorączka oraz bóle kończyn, pleców, mięśni i stawów są działaniami o nieznanej częstości ()^2,3.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a trazodon

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dane z badań na ograniczonej liczbie kobiet w ciąży nie wskazują na szkodliwe oddziaływanie trazodonu na przebieg ciąży lub zdrowie płodu i noworodka, a badania na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu dawek leczniczych. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku kobietom w ciąży, a charakterystyki Trazodone Neuraxpharm zalecają w ramach środków ostrożności unikanie leku w pierwszym trymestrze². Jeśli trazodon stosowano aż do porodu, noworodka należy obserwować pod kątem objawów odstawienia¹.

Karmienie piersią a trazodon

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych trazodon przenika w niewielkich ilościach do mleka kobiecego, jednak nie są znane ilości czynnego metabolitu przenikającego do mleka. Ze względu na niewystarczające dane decyzję o kontynuacji karmienia piersią lub leczenia trazodonem należy podjąć indywidualnie, uwzględniając korzyści z karmienia dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla matki².

Produkty handlowe z trazodonem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Trazodone Neuraxpharm	tabletki 50 mg	Rp
Trazodone Neuraxpharm	tabletki 100 mg	Rp
Trazodone Neuraxpharm	tabletki 150 mg	Rp
Trittico CR	tabletki o przedłużonym uwalnianiu 75 mg	Rp
Trittico CR	tabletki o przedłużonym uwalnianiu 150 mg	Rp
Trittico XR	tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu 150 mg	Rp
Trittico XR	tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu 300 mg	Rp