Escitalopram

Lek przeciwdepresyjny z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), będący czynnym S-enancjomerem cytalopramu. Dostępny wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych, w kilku postaciach doustnych o działaniu ogólnoustrojowym: tabletkach powlekanych, tabletkach ulegających rozpadowi w jamie ustnej (ODT) oraz kroplach doustnych. Stosowany w depresji oraz w kilku rodzajach zaburzeń lękowych.

Działanie escitalopramu

Escitalopram jest lekiem przeciwdepresyjnym, który zwiększa przekaźnictwo serotoninergiczne w mózgu, hamując wychwyt zwrotny serotoniny (5-HT) do neuronów. Jest czynnym S-enancjomerem cytalopramu i odpowiada za jego działanie farmakologiczne, dzięki czemu skuteczną dawkę uzyskuje się przy o połowę mniejszej ilości substancji niż w przypadku mieszaniny racemicznej.

W odróżnieniu od starszych leków przeciwdepresyjnych escitalopram działa wybiórczo na układ serotoninergiczny i praktycznie nie wpływa na receptory adrenergiczne, histaminowe, cholinergiczne, dopaminergiczne ani opioidowe, co przekłada się na inny profil działań niepożądanych niż w przypadku trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.

Pełne działanie przeciwdepresyjne pojawia się z opóźnieniem, zwykle po 2 do 4 tygodni stosowania, dlatego leczenie kontynuuje się przez wiele miesięcy.

Farmakologia

Escitalopram jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (5-HT) o dużym powinowactwie do pierwotnego miejsca wiązania na transporterze serotoniny, wiąże się także z miejscem allosterycznym tego transportera, choć z powinowactwem około 1000 razy mniejszym. Hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny jest jedynym prawdopodobnym mechanizmem tłumaczącym jego działanie farmakologiczne i kliniczne¹.

W podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu EKG u zdrowych ochotników wykazano, że escitalopram wydłuża odstęp QT w sposób zależny od dawki. Zmiana odstępu QTc (skorygowanego wzorem Fridericia) wynosiła 4,3 ms przy dawce 10 mg na dobę oraz 10,7 ms przy dawce ponadterapeutycznej 30 mg na dobę¹.

Farmakokinetyka

Escitalopram wchłania się z przewodu pokarmowego prawie całkowicie i niezależnie od pokarmu, a jego biodostępność wynosi około 80%. Stężenie maksymalne (C_max) osiągane jest średnio po 4 godzinach (t_max) po podaniu dawki wielokrotnej¹.

Pozorna objętość dystrybucji po podaniu doustnym wynosi około 12 do 26 l/kg masy ciała, a wiązanie escitalopramu i jego głównych metabolitów z białkami osocza jest mniejsze niż 80%¹.

Escitalopram jest metabolizowany w wątrobie do czynnych farmakologicznie metabolitów demetylowanego i didemetylowanego, głównie z udziałem izoenzymu CYP2C19, z możliwym niewielkim udziałem CYP3A4 i CYP2D6¹.

Okres półtrwania (t_½) w fazie eliminacji po podaniu dawki wielokrotnej wynosi około 30 godzin, co uzasadnia podawanie raz na dobę, a klirens osoczowy po podaniu doustnym wynosi około 0,6 l/min. Escitalopram i jego metabolity są eliminowane drogą wątrobową oraz nerkową, przy czym zasadnicza część dawki wydalana jest w postaci metabolitów z moczem¹. U pacjentów w podeszłym wieku eliminacja zachodzi wolniej, a pole pod krzywą stężenia (AUC) jest o około 50% większe niż u młodych zdrowych ochotników². Podobnie u osób wolno metabolizujących leki z udziałem CYP2C19 stężenie escitalopramu w osoczu jest około dwukrotnie większe niż u osób szybko metabolizujących¹.

Wskazania leków z escitalopramem

Wszystkie postacie escitalopramu wydawane są na receptę i mają te same wskazania, niezależnie od tego, czy są to tabletki powlekane, tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej, czy krople doustne. Escitalopram stosuje się w leczeniu epizodów dużej (ciężkiej) depresji, zaburzenia lękowego z napadami lęku (lęku panicznego) z agorafobią lub bez agorafobii, fobii społecznej (lęku społecznego), zaburzenia lękowego uogólnionego oraz zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego^1,2.

Postacie różnią się jedynie wygodą przyjmowania. Krople doustne można mieszać z wodą, sokiem pomarańczowym lub jabłkowym², natomiast tabletki ODT umieszcza się w jamie ustnej, gdzie ulegają szybkiemu rozpadowi w ślinie i mogą być połknięte bez popijania wodą³.

Dawkowanie escitalopramu

Nie wykazano bezpieczeństwa stosowania dawek dobowych większych niż 20 mg. Escitalopram podaje się w pojedynczej dawce dobowej, a dawkę dobiera się indywidualnie w zależności od wskazania i reakcji pacjenta.

Wskazanie / grupa	Dawka (raz na dobę)	Maksymalnie na dobę
Epizody dużej depresji	zwykle 10 mg	20 mg
Lęk paniczny (z agorafobią lub bez)	5 mg przez pierwszy tydzień, następnie 10 mg	20 mg
Fobia społeczna	zwykle 10 mg, można zmniejszyć do 5 mg	20 mg
Zaburzenie lękowe uogólnione	początkowo 10 mg	20 mg
Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne	początkowo 10 mg	20 mg
Pacjenci powyżej 65 lat	początkowo 5 mg, można zwiększyć do 10 mg	10 mg
Łagodne lub umiarkowane zaburzenie czynności wątroby	5 mg przez pierwsze 2 tygodnie, następnie do 10 mg	10 mg (na początku leczenia)
Osoby wolno metabolizujące z udziałem CYP2C19	5 mg przez pierwsze 2 tygodnie, następnie do 10 mg	10 mg (na początku leczenia)
Dzieci i młodzież poniżej 18 lat	nie stosować	–

U pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek nie jest konieczna modyfikacja dawkowania, a u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) zaleca się ostrożność¹.

Działanie przeciwdepresyjne uzyskuje się zwykle po 2 do 4 tygodni, a po ustąpieniu objawów leczenie kontynuuje się przez co najmniej 6 miesięcy dla utrwalenia efektu¹. Leczenia nie należy przerywać nagle. Dawkę zmniejsza się stopniowo przez co najmniej 1 do 2 tygodni, aby ograniczyć ryzyko objawów z odstawienia⁴. Tabletek ODT nie należy przyjmować z posiłkiem, są kruche i wymagają ostrożnego obchodzenia się z nimi³.

Istotne przeciwwskazania do stosowania escitalopramu

Jednoczesne leczenie nieodwracalnymi inhibitorami MAO

Escitalopram jest przeciwwskazany podczas jednoczesnego leczenia nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy (inhibitorami MAO) ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego objawiającego się pobudzeniem, drżeniem i hipertermią. Stosowanie escitalopramu można rozpocząć dopiero 14 dni po odstawieniu nieodwracalnego inhibitora MAO¹.

Jednoczesne leczenie inhibitorami MAO-A i linezolidem

Jednoczesne stosowanie escitalopramu z odwracalnymi inhibitorami MAO-A (na przykład moklobemidem) lub z odwracalnym nieselektywnym inhibitorem MAO, jakim jest antybiotyk linezolid, jest przeciwwskazane z powodu ryzyka zespołu serotoninowego².

Rozpoznane lub wrodzone wydłużenie odstępu QT

Escitalopram jest przeciwwskazany u pacjentów z rozpoznanym wydłużeniem odstępu QT lub z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT¹.

Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT

Przeciwwskazane jest stosowanie escitalopramu z lekami, które wydłużają odstęp QT, ponieważ nie można wykluczyć addycyjnego działania. Dotyczy to leków przeciwarytmicznych klasy IA i III, leków przeciwpsychotycznych (na przykład pochodnych fenotiazyny, pimozydu, haloperydolu), trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, niektórych leków przeciwbakteryjnych (sparfloksacyny, moksyfloksacyny, erytromycyny podawanej dożylnie), leków przeciwmalarycznych (głównie halofantryny) oraz niektórych leków przeciwhistaminowych (astemizolu, hydroksyzyny, mizolastyny)¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu escitalopramu

Stosowanie u dzieci i młodzieży oraz ryzyko samobójcze u młodych dorosłych

Escitalopramu nie należy stosować u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, ponieważ w badaniach klinicznych zachowania samobójcze (próby i myśli samobójcze) oraz wrogość obserwowano w tej grupie częściej niż po placebo. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań leków przeciwdepresyjnych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat. Depresja i inne zaburzenia leczone escitalopramem same w sobie wiążą się z ryzykiem myśli i zachowań samobójczych, które utrzymuje się do czasu wyraźnej poprawy, dlatego zwłaszcza na początku leczenia i po zmianie dawki pacjentów należy ściśle obserwować, a ich oraz opiekunów uprzedzić o konieczności pilnego kontaktu z lekarzem w razie nasilenia objawów lub pojawienia się myśli samobójczych¹.

Wydłużenie odstępu QT i zaburzenia gospodarki elektrolitowej

Escitalopram wydłuża odstęp QT w sposób zależny od dawki, a po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT oraz arytmii komorowej, w tym zaburzeń typu torsade de pointes, szczególnie u kobiet z hipokaliemią lub z wcześniejszym wydłużeniem odstępu QT lub innymi chorobami serca. Zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipokaliemia i hipomagnezemia, należy wyrównać przed rozpoczęciem leczenia, a u pacjentów z przewlekłą chorobą serca rozważyć badanie EKG przed leczeniem. Ostrożność jest wskazana u pacjentów ze znaczną bradykardią, po niedawnym zawale serca lub z niewyrównaną niewydolnością serca¹.

Lęk paradoksalny na początku leczenia

U niektórych pacjentów z lękiem panicznym w początkowym okresie leczenia może dojść do nasilenia objawów lękowych. Ta reakcja zwykle ustępuje w ciągu dwóch tygodni, a jej ryzyko zmniejsza rozpoczynanie leczenia od małej dawki².

Objawy z odstawienia

Objawy z odstawienia występują często, zwłaszcza po nagłym przerwaniu leczenia, i wystąpiły u około 25% pacjentów leczonych escitalopramem wobec 15% otrzymujących placebo. Aby ich uniknąć, dawkę należy zmniejszać stopniowo przez kilka tygodni lub miesięcy, w zależności od reakcji pacjenta¹.

Napady drgawkowe

Stosowanie escitalopramu należy przerwać, jeśli u pacjenta po raz pierwszy wystąpią drgawki lub zwiększy się częstość napadów drgawkowych. U pacjentów z niekontrolowaną padaczką należy unikać leków z grupy SSRI, a pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą¹.

Mania i zaburzenia dwubiegunowe

Escitalopram należy stosować ostrożnie u pacjentów z manią lub hipomanią w wywiadzie, a w razie wystąpienia fazy maniakalnej lek należy odstawić¹.

Hiponatremia

Podczas leczenia lekami z grupy SSRI rzadko informowano o hiponatremii, prawdopodobnie spowodowanej zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), zwykle ustępującej po odstawieniu leku. Ostrożność jest wskazana u osób w podeszłym wieku, pacjentów z marskością wątroby oraz leczonych innymi lekami powodującymi hiponatremię¹.

Ryzyko krwawień

Leki z grupy SSRI mogą wywoływać krwawienia w obrębie skóry (wybroczyny, plamica) i zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego. Ostrożność jest wskazana u pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe, leki wpływające na czynność płytek krwi, kwas acetylosalicylowy lub NLPZ oraz u pacjentów ze skłonnością do krwawień².

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie lekami z grupy SSRI może wpływać na kontrolę glikemii, powodując hipoglikemię lub hiperglikemię, dlatego może być konieczne dostosowanie dawek insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych¹.

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Escitalopram może rozszerzać źrenicę, co u osób predysponowanych może prowadzić do zwężenia kąta oka, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i jaskry z zamkniętym kątem przesączania, dlatego lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z jaskrą lub jaskrą w wywiadzie¹.

Zaburzenia czynności seksualnych

Leki z grupy SSRI mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych, a zgłaszano także przypadki, w których objawy te utrzymywały się mimo przerwania stosowania leku¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Chociaż wykazano, że escitalopram nie zaburza sprawności intelektualnej ani psychofizycznej, wszelkie leki psychoaktywne mogą wpływać na zdolność osądu i sprawność, dlatego pacjenta należy uprzedzić o ryzyku wpływu leku na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn¹.

Interakcje escitalopramu

Leki serotoninergiczne + escitalopram

Jednoczesne stosowanie escitalopramu z lekami o działaniu serotoninergicznym, takimi jak tryptany (w tym sumatryptan), opioidy (w tym tramadol i buprenorfina) oraz tryptofan, może prowadzić do zespołu serotoninowego, choroby mogącej zagrażać życiu, dlatego wymaga zachowania ostrożności².

Inhibitory CYP2C19 i cymetydyna + escitalopram

Ponieważ escitalopram jest metabolizowany głównie przez CYP2C19, leki hamujące ten izoenzym (omeprazol, ezomeprazol, flukonazol, fluwoksamina, lanzoprazol, tyklopidyna) oraz cymetydyna zwiększają jego stężenie w osoczu. Omeprazol zwiększał je o około 50%, a cymetydyna o około 70%, dlatego może być konieczne zmniejszenie dawki escitalopramu¹.

Substraty CYP2D6 + escitalopram

Escitalopram hamuje izoenzym CYP2D6, dlatego ostrożność jest wskazana przy jednoczesnym stosowaniu leków metabolizowanych głównie przez ten enzym i mających mały indeks terapeutyczny, na przykład flekainidu, propafenonu i metoprololu, oraz niektórych leków działających na ośrodkowy układ nerwowy (dezypraminy, klomipraminy, nortryptyliny, rysperydonu, tiorydazyny, haloperydolu). Podawanie z dezypraminą lub metoprololem powodowało dwukrotne zwiększenie ich stężenia w osoczu¹.

Doustne leki przeciwzakrzepowe i NLPZ + escitalopram

Escitalopram może wpływać na działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych, dlatego na początku i przy kończeniu leczenia należy kontrolować parametry krzepnięcia krwi. Jednoczesne stosowanie NLPZ może zwiększać skłonność do krwawień¹.

Lit i tryptofan + escitalopram

Informowano o nasileniu działania podczas jednoczesnego stosowania leków z grupy SSRI z litem lub tryptofanem, dlatego takie leczenie skojarzone wymaga ostrożności².

Leki obniżające próg drgawkowy + escitalopram

Leki z grupy SSRI mogą obniżać próg drgawkowy, dlatego ostrożność jest wskazana przy jednoczesnym stosowaniu innych leków o takim działaniu, na przykład trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków, meflochiny, bupropionu i tramadolu¹.

Ziele dziurawca + escitalopram

Jednoczesne stosowanie leków z grupy SSRI i produktów roślinnych zawierających ziele dziurawca (Hypericum perforatum) może zwiększać częstość działań niepożądanych¹.

Leki wywołujące hipokaliemię lub hipomagnezemię + escitalopram

Podczas jednoczesnego stosowania leków wywołujących hipokaliemię lub hipomagnezemię należy zachować ostrożność, ponieważ zaburzenia te zwiększają ryzyko złośliwych arytmii².

Działania niepożądane escitalopramu

Działania niepożądane występują najczęściej w pierwszym lub drugim tygodniu leczenia, a ich nasilenie i częstość zwykle zmniejszają się wraz z kontynuacją terapii. Profil działań niepożądanych jest zbieżny we wszystkich postaciach escitalopramu.

⚠ Wydłużenie odstępu QT i arytmie komorowe

Wydłużenie odstępu QT widoczne w EKG oraz arytmie komorowe, w tym zaburzenia typu torsade de pointes, są działaniem o nieznanej częstości (), zgłaszanym po wprowadzeniu leku do obrotu głównie u kobiet z hipokaliemią lub z wcześniejszym wydłużeniem odstępu QT albo innymi chorobami serca^1,2.

⚠ Myśli i zachowania samobójcze

Myśli samobójcze i zachowania samobójcze są działaniem o nieznanej częstości (), zgłaszanym podczas stosowania escitalopramu lub krótko po jego odstawieniu^1,2.

⚠ Zespół serotoninowy

Zespół serotoninowy występuje rzadko (). Na jego rozpoznanie wskazuje jednoczesne pojawienie się pobudzenia, drżeń mięśniowych, drgawek klonicznych mięśni i hipertermii, a w razie jego wystąpienia lek należy natychmiast odstawić^1,2.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Nudności są działaniem bardzo częstym (), a biegunka, zaparcia, wymioty i suchość w jamie ustnej występują często (). Krwawienia z przewodu pokarmowego, w tym krwawienia z odbytu, są działaniem niezbyt częstym ()^1,2.

Zaburzenia układu nerwowego

Ból głowy jest działaniem bardzo częstym (), a bezsenność, senność, zawroty głowy, parestezje i drżenie występują często (). Zaburzenia smaku, zaburzenia snu i omdlenia są działaniem niezbyt częstym (), natomiast dyskineza, zaburzenia ruchowe, drgawki oraz niepokój psychoruchowy i akatyzja mają nieznaną częstość ()^1,2.

Zaburzenia psychiczne

Lęk, niepokój (nerwowość) oraz nietypowe sny są działaniem częstym (). Bruksizm, pobudzenie, napady lęku panicznego i stany splątania występują niezbyt często (), agresja, depersonalizacja i omamy rzadko (), a mania ma nieznaną częstość ()^1,2.

Zaburzenia czynności seksualnych

Zmniejszenie popędu płciowego u kobiet i mężczyzn oraz brak orgazmu (anorgazmia) u kobiet są działaniem częstym (), podobnie jak zaburzenia wytrysku i impotencja u mężczyzn. Priapizm u mężczyzn ma nieznaną częstość ()^1,2.

⚠ Hiponatremia i nieprawidłowe wydzielanie hormonu antydiuretycznego

Hiponatremia oraz nieprawidłowe wydzielanie hormonu antydiuretycznego (SIADH) są działaniami o nieznanej częstości ()^1,2.

Krwawienia i krwotoki

Krwawienie z nosa jest działaniem niezbyt częstym (), podobnie jak krwotok maciczny i krwotok miesiączkowy u kobiet. Wylew krwawy podskórny (wybroczyny) oraz krwotok poporodowy mają nieznaną częstość ()^1,2.

Reakcje nadwrażliwości

Reakcja anafilaktyczna występuje rzadko (). Pokrzywka, wysypka i świąd są działaniem niezbyt częstym (), a obrzęk naczynioruchowy ma nieznaną częstość ()^1,2.

Zaburzenia metabolizmu i masy ciała

Zmniejszenie i zwiększenie łaknienia oraz zwiększenie masy ciała są działaniem częstym (), zmniejszenie masy ciała niezbyt częstym (), a jadłowstręt ma nieznaną częstość ()^1,2.

Zaburzenia serca poza wydłużeniem QT

Tachykardia (przyspieszenie czynności serca) jest działaniem niezbyt częstym (), a bradykardia występuje rzadko ()^1,2.

Inne częste działania niepożądane

Nasilone pocenie oraz uczucie zmęczenia i gorączka są działaniem częstym (), podobnie jak zapalenie zatok i ziewanie. Charakterystyka Elicea wymienia w tej grupie bóle stawów i bóle mięśni, natomiast charakterystyka Betesda opisuje je jako zapalenie stawów i zapalenie mięśni^1,2.

Objawy z odstawienia

Odstawienie escitalopramu, zwłaszcza nagłe, często prowadzi do objawów z odstawienia. Najczęściej zgłaszane są zawroty głowy, zaburzenia czucia (parestezje i wrażenie porażenia prądem elektrycznym), zaburzenia snu, pobudzenie lub niepokój, nudności lub wymioty, drżenie, splątanie, nadmierne pocenie, bóle głowy, biegunka, kołatanie serca, chwiejność emocjonalna, drażliwość i zaburzenia widzenia. Objawy te są zwykle łagodne do umiarkowanych i ustępują samoistnie w ciągu około 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą być ciężkie lub utrzymywać się dłużej^1,2.

Zwiększone ryzyko złamań kości

Badania epidemiologiczne prowadzone głównie u pacjentów w wieku 50 lat i starszych wykazały zwiększone ryzyko złamań kości u osób przyjmujących leki z grupy SSRI i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, przy czym mechanizm tego zjawiska nie jest znany^1,2.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a escitalopram

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dane kliniczne dotyczące stosowania escitalopramu w ciąży są ograniczone, a badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na rozród, dlatego leku nie należy stosować w ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne i tylko po dokładnym rozważeniu ryzyka i korzyści¹.

Jeśli kobieta stosuje escitalopram w późniejszym okresie ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze, noworodka należy obserwować, a w okresie ciąży unikać nagłego odstawienia leku. Po stosowaniu leku z grupy SSRI w późnym okresie ciąży u noworodka mogą wystąpić między innymi zaburzenia oddechowe, sinica, bezdech, drgawki, wahania ciepłoty ciała, trudności w karmieniu, hipoglikemia, zmiany napięcia mięśniowego, drżenie, drażliwość i senność. Stosowanie leków z grupy SSRI w późnej ciąży może też zwiększać ryzyko przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodka (około 5 przypadków na 1000 ciąż wobec 1 do 2 przypadków w populacji ogólnej)².

Karmienie piersią a escitalopram

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych przypuszcza się, że escitalopram przenika do mleka kobiecego, dlatego nie zaleca się karmienia piersią podczas leczenia¹.

Produkty handlowe z escitalopramem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Betesda	krople doustne, roztwór 20 mg/ml	Rp
Depralin ODT	tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej 5 mg	Rp
Depralin ODT	tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej 10 mg	Rp
Depralin ODT	tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej 20 mg	Rp
Elicea	tabletki powlekane 5 mg	Rp
Elicea	tabletki powlekane 20 mg	Rp
Oroes	tabletki powlekane 10 mg	Rp
Pralex	tabletki powlekane 15 mg	Rp