Ostry kaszel
Ostry kaszel – zwykle wirusowy, do 3 tygodni. Kaszel suchy i produktywny, leki OTC o słabych dowodach, miód, czerwone flagi. Porada w aptece.
Ostry kaszel to kaszel trwający do 3 tygodni, najczęściej objaw wirusowego zakażenia górnych dróg oddechowych (upper respiratory tract infection), który ustępuje samoistnie. Zadaniem farmaceuty jest odróżnienie kaszlu suchego od produktywnego, wychwycenie objawów alarmowych oraz dobór leczenia objawowego, mimo że dowody na skuteczność leków dostępnych bez recepty są słabe1.
Definicja i klasyfikacja ostrego kaszlu
Kaszel dzieli się według czasu trwania, co wprost ukierunkowuje postępowanie:
- ostry – do 3 tygodni, zwykle poinfekcyjny wirusowy2,
- podostry (poinfekcyjny) – 3–8 tygodni, utrzymujący się po ustąpieniu ostrego zakażenia3,
- przewlekły – powyżej 8 tygodni, wymagający diagnostyki przyczynowej.
Klinicznie istotny jest też podział na kaszel suchy (nieproduktywny) oraz produktywny (mokry), z odkrztuszaniem plwociny, bo determinuje wybór leku przeciwkaszlowego albo wykrztuśnego.
Epidemiologia ostrego kaszlu
Ostry kaszel to jedna z najczęstszych przyczyn wizyt w podstawowej opiece zdrowotnej i samoleczenia lekami dostępnymi bez recepty. Zdecydowaną większość przypadków wywołuje samoograniczające zakażenie wirusowe, a ostre zapalenie oskrzeli u osób bez chorób współistniejących ma niemal zawsze etiologię wirusową2.
Przyczyny i czynniki ryzyka ostrego kaszlu
Najczęstszą przyczyną jest wirusowe zakażenie górnych dróg oddechowych oraz ostre zapalenie oskrzeli.
Przyczyny infekcyjne wirusowe (dominujące): rinowirusy, wirusy grypy i paragrypy, koronawirusy, adenowirusy, syncytialny wirus oddechowy.
Przyczyny infekcyjne bakteryjne (rzadkie): Bordetella pertussis (krztusiec), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, a przy podejrzeniu zapalenia płuc Streptococcus pneumoniae.
Przyczyny nieinfekcyjne i czynniki nasilające:
- zaostrzenie astmy lub przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP),
- inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) jako kaszel polekowy,
- wdychanie dymu tytoniowego i drażniących pyłów,
- aspiracja ciała obcego, zwłaszcza u dzieci,
- kaszel poinfekcyjny utrzymujący się po ustąpieniu zakażenia.
Objawy ostrego kaszlu
Pacjent zgłasza w aptece typowo:
- kaszel suchy lub z odkrztuszaniem plwociny,
- towarzyszący katar, ból gardła i stan podgorączkowy (obraz przeziębienia),
- uczucie drapania lub podrażnienia w gardle i za mostkiem,
- nasilenie kaszlu w nocy i po wysiłku,
- ogólne rozbicie przy zakażeniu wirusowym.
Czerwone flagi ostrego kaszlu
Mogą wskazywać na zapalenie płuc, krztusiec, aspirację ciała obcego lub poważną chorobę płuc:
- krwioplucie lub odkrztuszanie ropnej, cuchnącej plwociny (podejrzenie zapalenia płuc, gruźlicy lub nowotworu),
- duszność, przyśpieszony oddech lub świst wdechowy (stridor) (niewydolność oddechowa lub zwężenie dróg oddechowych),
- ból w klatce piersiowej nasilający się przy oddychaniu (podejrzenie zapalenia płuc lub zatorowości płucnej),
- wysoka gorączka utrzymująca się lub nawracająca (podejrzenie zapalenia płuc),
- niezamierzona utrata masy ciała i nocne poty (podejrzenie gruźlicy lub nowotworu),
- kaszel utrzymujący się ponad 3 tygodnie lub narastający (wskazanie do diagnostyki przyczyny),
- napadowy kaszel z wymiotami i świstem wdechowym (podejrzenie krztuśca),
- nagły kaszel po zakrztuszeniu, zwłaszcza u dziecka (podejrzenie ciała obcego w drogach oddechowych),
- kaszel u osoby z przewlekłą chorobą płuc lub serca albo w immunosupresji (wysokie ryzyko ciężkiego przebiegu).
Z czym różnicować ostry kaszel
Punktem wyjścia jest odróżnienie niepowikłanego zakażenia wirusowego od stanów wymagających pilnej interwencji. Zapalenie płuc sugerują wysoka gorączka, przyśpieszony oddech, tachykardia i ogniskowe zmiany osłuchowe – to wskazanie do skierowania i zdjęcia rentgenowskiego2. Astma objawia się kaszlem nawracającym, świszczącym oddechem i dusznością, często nocnym. Kaszel po inhibitorach ACE jest suchy, uporczywy i ustępuje po odstawieniu leku. Choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease, GERD) daje kaszel nasilający się po posiłkach i w pozycji leżącej. Krztusiec cechują napadowy kaszel, wymioty po napadzie i świst wdechowy, zwłaszcza gdy kaszel utrzymuje się ponad 3 tygodnie3.
Kaszel utrzymujący się 3–8 tygodni po przebytym przeziębieniu to najczęściej kaszel poinfekcyjny – łagodny i samoograniczający. Napadowy kaszel z wymiotami i świstem wdechowym w tym okresie nasuwa jednak krztusiec i wymaga oceny lekarskiej.
Rozpoznanie ostrego kaszlu
Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na wywiadzie oraz badaniu, bez rutynowych badań dodatkowych u osoby bez chorób współistniejących i bez objawów alarmowych2. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykonuje się przy podejrzeniu zapalenia płuc (gorączka, tachypnoe, tachykardia, ogniskowe zmiany osłuchowe). Utrzymywanie się lub nasilanie kaszlu mimo upływu czasu jest wskazaniem do ponownej oceny i diagnostyki ukierunkowanej.
Postępowanie przy pierwszym stole
Podstawą jest leczenie objawowe i uspokojenie pacjenta, ponieważ kaszel jest samoograniczający, a wytyczne nie zalecają rutynowego stosowania leków u dorosłych z ostrym zapaleniem oskrzeli z powodu braku dowodów skuteczności2.
Zaleć odpowiednie nawodnienie, nawilżanie powietrza, unikanie dymu tytoniowego i odpoczynek. U dzieci powyżej 1. roku życia miód łagodzi kaszel skuteczniej niż brak leczenia oraz difenhydramina i działa podobnie do dekstrometorfanu4. Miodu nie podaje się dzieciom poniżej 1. roku życia z uwagi na ryzyko botulizmu dziecięcego.
Przy męczącym kaszlu suchym stosuje się dekstrometorfan lub butamirat, choć dowody na ich skuteczność są słabe i niejednoznaczne1. Leków przeciwkaszlowych nie łączy się z wykrztuśnymi i nie stosuje przy kaszlu produktywnym, aby nie utrudniać oczyszczania oskrzeli.
Przy kaszlu mokrym można zastosować gwajafenezynę albo mukolityk (ambroksol, acetylocysteina, bromheksyna), które upłynniają wydzielinę, przy czym dowody są ograniczone1.
Wyciąg z Pelargonium sidoides może łagodzić objawy ostrego zapalenia oskrzeli u dorosłych i dzieci, jednak jakość dowodów jest niska, a korzyść dotyczy postaci płynnej5.
Antybiotyk nie jest wskazany w ostrym zapaleniu oskrzeli, bo przynosi minimalną korzyść przy realnym ryzyku działań niepożądanych i narastania oporności6. Wyjątkiem jest krztusiec, w którym wcześnie włączony makrolid ogranicza zakaźność, oraz udokumentowane zakażenie bakteryjne3.
Nie łącz leku przeciwkaszlowego (dekstrometorfan, butamirat) z wykrztuśnym ani mukolitykiem. Tłumienie kaszlu przy nadmiarze wydzieliny utrudnia oczyszczanie oskrzeli i sprzyja zaleganiu plwociny.
Farmakoterapia
Przeciwkaszlowe
Kaszel suchy. Hamują ośrodkowo odruch kaszlowy, dowody skuteczności są słabe.
- dekstrometorfan – 15 mg co 4 h lub 30 mg co 6–8 h
- butamirat – dawkowanie zależy od preparatu (syrop lub krople)
- kodeina – dawkowanie zależy od preparatu (opioid, niezalecana, przeciwwskazana u dzieci)
Wykrztuśne i mukolityki
Kaszel produktywny. Upłynniają wydzielinę i ułatwiają jej odkrztuszanie, dowody ograniczone.
- gwajafenezyna – 200–400 mg co 4 h (wykrztuśny, zwiększa objętość wydzieliny)
- ambroksol, bromheksyna – dawkowanie zależy od preparatu
- acetylocysteina – 600 mg na dobę (rozrywa mostki dwusiarczkowe śluzu)
Preparaty roślinne
Wyciągi o działaniu przeciwwirusowym i wykrztuśnym, jakość dowodów niska.
- Pelargonium sidoides – dawkowanie zależy od preparatu, postać płynna
Osłaniające
Powlekają i łagodzą podrażnioną błonę śluzową.
- miód – 2,5–5 ml, tylko dzieci powyżej 1. roku życia
U dzieci powyżej 1. roku życia miód łagodził kaszel skuteczniej niż brak leczenia oraz difenhydramina i działał podobnie do dekstrometorfanu, podczas gdy większość leków przeciwkaszlowych dostępnych bez recepty nie ma przekonujących dowodów skuteczności4.
Edukacja pacjenta
- Leczenie objawowe, nawodnienie, nawilżanie powietrza i odpoczynek jako podstawę przy łagodnym, wirusowym kaszlu.
- Rozdzielenie leków według typu kaszlu: przeciwkaszlowy przy suchym, wykrztuśny lub mukolityk przy produktywnym.
- U dzieci powyżej 1. roku życia miód zamiast leków przeciwkaszlowych.
- Pilne zgłoszenie się do lekarza przy wystąpieniu objawów alarmowych.
- Rutynowej rekomendacji antybiotyku przy kaszlu o cechach wirusowych, bo nie skraca istotnie choroby, a zwiększa ryzyko oporności6.
- Rekomendowania leków przeciwkaszlowych i preparatów złożonych dzieciom, u których korzyść jest niepewna, a ryzyko działań niepożądanych realne1.
- Rekomendowania miodu dzieciom poniżej 1. roku życia (ryzyko botulizmu dziecięcego).
- Palenia tytoniu i przebywania w suchych, zadymionych pomieszczeniach.
Powikłania i rokowanie ostrego kaszlu
Rokowanie jest dobre, a większość przypadków ustępuje samoistnie, choć kaszel może utrzymywać się do kilku tygodni jako kaszel poinfekcyjny3. Możliwe powikłania:
- przejście w kaszel podostry (poinfekcyjny) trwający 3–8 tygodni,
- przemieszczenie do zapalenia płuc przy zakażeniu dolnych dróg oddechowych,
- wtórne dolegliwości mechaniczne po intensywnym kaszlu (ból mięśni, wymioty, rzadko złamania żeber),
- zaostrzenie astmy lub POChP u osób z chorobą podstawową.
Profilaktyka ostrego kaszlu
Podstawą jest higiena ograniczająca przenoszenie zakażeń wirusowych: częste mycie rąk, unikanie kontaktu z osobami chorymi i zasłanianie ust przy kaszlu, a także zaprzestanie palenia tytoniu. Szczepienie przeciw grypie i krztuścowi zmniejsza ryzyko zakażeń będących częstą przyczyną kaszlu.
Przy nawracającym kaszlu po każdym przeziębieniu zapytaj o palenie tytoniu, astmę i inhibitory ACE – usunięcie przyczyny bywa skuteczniejsze niż kolejny syrop przeciwkaszlowy.
Źródła
- Smith SM i wsp. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2014. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 25420096 ↩↩↩↩
- American College of Chest Physicians. Acute Cough Due to Acute Bronchitis in Immunocompetent Adult Outpatients: CHEST Expert Panel Report. Chest. 2020. [typ: wytyczne] PMID: 32092323 ↩↩↩↩↩
- American College of Chest Physicians. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006. [typ: wytyczne] PMID: 16428703 ↩↩↩↩
- Oduwole O i wsp. Honey for acute cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018. [typ: metaanaliza] PMID: 29633783 ↩↩
- Timmer A i wsp. Pelargonium sidoides extract for treating acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2013. [typ: metaanaliza] PMID: 24146345 ↩
- Smith SM i wsp. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017. [typ: metaanaliza] PMID: 28626858 ↩↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
