Jak rozmawiać z osobą, którą podejrzewamy o nadużywanie kodeiny? – Tuszyński Wyjaśnia #8

Partnerem odcinka jest Wydawnictwo Farmaceutyczne, wydawca publikacji "Leki pod kluczem". Z tej strony magister farmacji Konrad Tuszyński. Witam w programie, w którym wyjaśniam kwestie, których nikt inny nie wyjaśnia i pokazuję, jak je wykorzystać w codziennej praktyce. Dzisiejszy temat dotyczy rozmowy z osobą, którą podejrzewamy o nadużywanie kodeiny, czyli wszystkie sytuacje, w której przychodzi do nas pacjent, mówi, że kaszle albo udaje, że kaszle, albo po prostu mówi o tak– prosi o taki syrop na literkę T, czasem nawet mówiąc, że nie pamięta. Był taki syrop. Jak do tego podejść? Jak rozmawiać z pacjentem? Zapraszam. Zanim zacznę, chciałem wyjaśnić, czym właściwie jest kodeina, żeby każdy dobrze wiedział, że kodeina tak naprawdę to prelek, czyli substancja, która jest dopiero metabolizowana do substancji aktywnej, jaką jest – uwaga – morfina. Czyli tak naprawdę kodeina nie działa. Działa morfina, więc można w pewien sposób postawić znak równości między kodeiną a morfiną. Kodeina w większości jest metabolizowana przez CYP3A4 do nieaktywnych metabolitów, które są usuwane z organizmu. W dziesięciu procentach też wydalana w postaci niezmienionej przez nerki, a w dziesięciu procentach metabolizowana przez CYP2D6. Zaraz wyjaśnię, dlaczego to jest ważne, jaki to konkretnie enzym jest. W dziesięciu procentach przekształcana jest do morfiny, która wykazuje działanie przede wszystkim przeciwbólowe, ale w większych dawkach też przeciwkaszlowe. Większych niż dostępna w lekach bez recepty. Leki, które hamują metabolizm tej kodeiny to bupropion, fluoksetyna, paroksetyna i terbinafina. To właśnie inhibitory CYP2D6. I osoby, które przyjmują te leki… u nich kodeina nie będzie skuteczna w większości przypadków, ponieważ będzie zahamowana aktywacja tej kodeiny do morfiny. Więc jak już wiecie państwo, że kodeina to tak naprawdę morfina, bo to morfina działa po zażyciu kodeiny, ee, mogę wyjaśnić co dalej. Więc jak już państwo wiecie, że tak naprawdę to morfina działa, a nie kodeina, a każdy wie, jak działa morfina, możemy przejść dalej. Wszystkich pacjentów, którzy podejrzewamy o nadużywanie kodeiny, więc tak naprawdę wszystkich pacjentów, którzy się upierają, że chcą akurat dany syrop czy tabletki, dobrze jest zapytać od razu: „Czy pozwoli pan czy pani, że polecę inny środek na kaszel? Ten jest po prostu mało skuteczny, a w dodatku może uzależniać”. A więc nie podkreślacie tego, że może uzależniać, tylko to, że jest mało skuteczny, bo takie są fakty. Kodeina w dawkach czy to jest osiem, dziesięć czy piętnaście miligramów jest po prostu nieskuteczna klinicznie jako środek hamujący odruch kaszlu. Dopiero w wyższych dawkach działa przeciwkaszlowo. Więc tak naprawdę polecając coś innego, dbacie nie tylko o bezpieczeństwo, ale skuteczność terapii. Więc tak zadane pytanie też pozwoli wam od razu ocenić, czy pacjent naprawdę upiera się na ten lek, czy może być uzależniony, czy też nie. Jeśli odpowie, że okej, proszę polecić coś innego, to w takim razie od razu wiecie, że macie problem z głowy. Jeśli powie, że nie, absolutnie musi mieć ten lek, to oczywiście nie jest to dowód, że jest uzależniony, ale już wiecie, że coś jest na rzeczy, że coś się dzieje. Nie pytajcie: „Jakoś nie widzę, żeby pan kaszlał". „Nie wiem, czy faktycznie tego pacjent potrzebuje– pan tego potrzebuje", „A dla kogo to?" i tak dalej. To są zbędne pytania, które nie są pomocne. Najlepiej od razu zaproponować inny środek na kaszel i od razu mówić, że jest– ten jest mało skuteczny. Bo jest też takie przekonanie, nawet u farmaceutów, że kodeina no uzależniać może, ale przynajmniej, ee, jest bardzo skuteczna albo jest za silna. To jest nieprawda. Jako środek przeciwbólowy w połączeniu z paracetamolem czy ibuprofenem jest skuteczna. Natomiast w dawkach takich jak leki OTC, czyli piętnaście miligramów, ona po prostu ma skuteczność porównywalną z placebo i to wykazano w badaniach klinicznych. Więc lepiej po prostu rutynowo odradzać stosowanie kodeiny i polecać na przykład lewodropizynę. Lepiej nie polecać dekstrometorfanu tym osobom, które podejrzewamy o nadużywanie czy użycie pozamedyczne, bo dekstrometorfan też jest używany pozamedycznie przez szczególnie młodych pacjentów. Jak już widzimy, że pacjent się upiera przy kodeinie, no i widzimy, że coś jest na rzeczy, dobrze jest wprost zapytać, że rozumiem, że stosuje pan/pani ten produkt do celów rekreacyjnych. Zobaczcie, takie pytanie nie stygmatyzuje. Nie mówimy, że pacjent nadużywa, że pacjent– widzę, że pan nie kaszle. Wi-widzę, że pan, ee, stosuje ten lek niezgodnie z czymś tam. Po prostu powiedzcie wprost „do celów rekreacyjnych". Nazwijcie rzecz po imieniu. Jest duża szansa, że pacjent otworzy się na rozmowę, jeśli tak go zapytamy, jeśli nie będziemy go oceniać i krytykować. Oczywiście wielu z nich powie: „No absolutnie nie. Kaszlę. Babcia kaszle, tata kaszle". Natomiast w wie– wielu przypadkach, jeśli pacjent mógłby się otworzyć, to teraz się otworzy. Teraz coś powie więcej, ale pytanie oceniające natychmiast zablokuje pacjenta i sprawi, że będzie wymyślał. No i będzie wymyślał. No i nie jesteście w stanie określić, czy kłamie. A jeśli pacjent faktycznie kaszle, faktycznie choruje, raczej się nie obrazi na takie pytanie. Powie na przykład, że nie, absolutnie, gdzie bym stosował do celów pozamedycznych. Polecił mi to lekarz. Może tak być. Więc tutaj to pytanie bardzo pomaga. To nawet nie jest pytanie, to jest stwierdzenie. Można zapytać: „Czy się nie mylę?" No i tutaj farmaceuta wtedy w ten sposób rozmawia bardzo konkretnie. A jeśli już mówi o tym uzależnieniu, już pacjenta chce przeedukować i trzeba i tego, który stosuje do celów pozamedycznych ten lek, i tego, który chce leczyć kaszel, poinformować, że ten lek przekształca się do morfiny, że ona będzie we krwi, że to wyjdzie na narkoteście, jak na przykład prowadzi samochód. Że to uzależnia i fizycznie, i psychicznie, że przy próbie odstawienia tego leku daje to objawy odstawienne. Czyli to z tego, że się uzależnił, trzeba wyjaśnić, jakie są tego konsekwencje, że ciężko to odstawić. Jak się odstawia, to są różne objawy, opisane zresztą w książce „Leki pod kluczem. Zasady obrotu i przeciwdziałanie nadużyciom substancji z wykazów P i N".W mojej redakcji. EE, no i najważniejsze, najważniejsze: w czym to konkretnie może sz-przeszkadzać? Można wyjaśnić i trzeba wyjaśnić, że użycie przewlekłe prowadzi do senności w ciągu dnia i zaburzeń koncentracji, które szczególnie utrudnią naukę. Ponieważ większość osób, które stosuje kodeinę do celów pozamedycznych, to są osoby w wieku, ee, po prostu do dwudziestu lat, czyli nastolatki. I takim osobom przede wszystkim może przeszkadzać to, że będą miały problemy z nauką. EE, więc w ten sposób mówiąc, mówicie o konkretach. Jeśli powiecie tylko tyle, że lek może uzależniać, to dla osoby uzależnionej no to nie jest nowość. Plus to nie odstraszy. No alkohol też uzależnia. Nadużywanie alkoholu prowadzi do alkoholizmu. To nie sprawi– mówienie pacjentom uzależnionym albo pijącym alkohol, że mogą się uzależnić, nie sprawi, że nagle przestaną pić. Ale gdy mówiąc konkretnie, że stosując taki lek z kodeiną będą mieli problemy z koncentracją i problemy z nauką w konsekwencji, no to wtedy jest większa szansa, że posłuchają nas, ee, i będą chcieli porozmawiać. A jeśli rozmowa nie pomoże, dopiero wtedy weryfikujemy wiek. No zobaczcie, jeśli od razu zapytamy o dokument tożsamości, no to wtedy nie mamy szans na tą rozmowę, no bo po-pacjent jest niepełnoletni, więc ta edukacja będzie nagle nie na miejscu. Po prostu wyjdzie z apteki i pójdzie szukać apteki, która po prostu nie zapyta o wiek. A jak pokazał niedawny materiał TVN-u, gdzie była prowokacja dziennikarska, obejrzyjcie sobie, gdzie dziennikarze przychodzili do apteki i ukrytą kamerą nagrywali farmaceutów czy techników. Tego nie wiemy. EE, w większości przypadków, tylko w jednym przypadku osoba ekspediująca wydała– zapytała o wiek. Zapytała o dowód tożsamości, a pacjent w innych aptekach, to była szesnastolatka, po prostu dostała syrop z kodeiną bez żadnego problemu. Więc lepiej jest zacząć od tych wcześniejszych pytań. No ale już jak, yy, ta rozmowa nie pomogła i pacjent się upiera, że chce lek z kodeiną, no to zakończcie ją w ten sposób: „Poproszę o okazanie dowodu tożsamości. Muszę upewnić się, że jest pani pełnoletnia". Nie pytajcie, czy jest pan pełnoletni. Powie tak. A to proszę dowód. No strata czasu. Albo czy może pani okazać dowód? Ktoś powie, że nie, a ja muszę. Lepiej od razu wprost pytać. Poproszę o okazaniu dowodu, bo muszę zweryfikować i upewnić się, że jest pan pełnoletni. No jak wtedy nie ma dowodu, zgodnie z prawem mówicie: "Nie mogę w takim razie wydać tego leku. Mógłby go brać tylko osoby pełnoletni". Kurtyna. Natomiast nawet jak osoba jest pełnoletnia, nadal możecie odmówić, mówiąc wprost asertywnie: „Niestety zdecydowałem, że nie wydam pani tego leku. Obawiam się, że jego stosowanie przyniosłoby szkodę dla pani zdrowia, pana zdrowia". I tutaj stosujcie metodę złotej płyty. Ja nie chcę pani zaszkodzić. No nie, nie po to jestem, żeby pacjentom szkodzić. A tutaj się obawiam, że taka szkoda mogłaby być. Za duże ryzyko. Nie chcę panu zaszkodzić. I tutaj taka uwaga praktyczna lepiej to zrobić, zanim poprosicie o dowód tożsamości, bo jeśli zapytacie pacjenta o wiek, okaże się, że jest pełnoletni. Już nie powiecie wtedy: i tak pani nie dam. Będzie to brzmiało bardzo dziwnie. Lepiej, jeśli widzicie, że pacjent nadużywa. Jeśli widzicie, że macie wątpliwości od razu odmówić, niezależnie od wieku. Ponieważ tak naprawdę powinniście odmówić, jeśli ktoś stosuje lek do celów pozamedycznych, nadużywa czy w ogóle stwarza to zagrożenie zdrowia. To wynika jasno z przepisów, które przedstawiłem w książce, no ale są też ogólnie dostępne w ustawach. Więc co jest napisane w przepisach? Jeśli ktoś nie wie, a farmaceuci z materiału TVN-u może nie wiedzieli, czy to byli farmaceuci, czy technicy, tego nie wiem, ale ja przypomnę państwu, że farmaceuta i technik farmaceutyczny odmawia wydania produktu leczniczego, o którym mowa w ustępie pierwszym i drugim, czyli chodzi o substancje psychoaktywne bez recepty, osobie, która nie ukończyła osiemnastego roku życia lub, uwaga lub, jeśli uzna, że może on zostać wykorzystany w celach pozamedycznych lub spowodować zagrożenie dla zdrowia i życia. A więc przepisy jasno mówią, że pacjent nie musi być pełnoletni, żeby mu odmówić, więc przepisy jasno mówią, że można odmówić też osobie po osiemnastym roku życia. Jeśli nie można ocenić, czy pacjent jest pełnoletni. Ustawa też mówi, że w razie wątpliwości co do wieku osoby, której wydaje się produkt leczniczy w przypadku zakupu produktu leczniczego, którego wydaje się wydanie jest ograniczone wiekiem, farmaceuta i technik są uprawnieni do żądania okazania dokumentu stwierdzającego wiek osoby. W przypadku nieprzedstawienia takiego dokumentu produktu leczniczego nie wydaje się. Więc to jest dosyć jednoznaczne, że jeśli mam podejrzenie o to, że pacjentowi lek może zagrażać jego zdrowiu czy, że chce używać, nadużywać, to odmawiamy, nawet jeśli jest to osoba pełnoletnia. Jeśli nie jest pełnoletnią osobą, w ogóle nie można tego leku wydać, więc sprawa jest jasna. Żeby lepiej sobie radzić z takimi sytuacjami, trzeba zdać sobie sprawę, że osoba, która prosi o leki z kodeiną i stale prosi, co– jest po prostu uzależniona. A mówienie pacjentowi, że się uzależni, to nie jest pomocne. O tym mówiłem wcześniej. Uzależnienie to choroba, więc rozmawiając z taką osobą, rozmawiasz z osobą chorą, chorą, a właściwie osobą zaburzoną psychicznie. To nie jest naciągacz, który chce wyłudzić, który jest naszym wrogiem, który chce nam zrobić krzywdę. To jest osoba, która potrzebuje preparatu, ponieważ ma takie zaburzenia psychiczne. No i nie oceniamy takich osób, tylko chcemy im pomóc. I nadużywanie tego preparatu często jest po prostu objawem tego, że ona ma jakieś problemy. To jest najczęściej nastolatek, który po prostu ma jakiś problem. No, my w aptece mamy ograniczone sposoby, żeby pomóc takim osobom. Nie prowadzimy gabinetu psychoterapeutycznego, nie jesteśmy psychologami. Jednak ta świadomość pomoże zdobyć się na empatię. Zamiast tego oburzenia, zamiast się oburzać na tego pacjenta, że chce od nas coś wyłudzić i chce nas oszukać, musimy okazać tą empatię i mówić, i nawet powtarzać, nawet wprost powiedzieć, że ja chcę panu pomóc. Ja jestem po to, żeby pomagać i w ten sposób rozmawiać i też tak się nastawić w środku, że chcecie pomóc, a nie chcecie tutaj odnieść sukces i odmówić, bo pacjent i tak pójdzie do apteki innej, aż dostanie ten preparat, aż wymyśliTo jest taki argument, taką tak zwaną ściemę, że kogoś złapie na tym, że mu wyda ten lek. A naszym sukcesem jest to, żeby pacjent, no zwrócił się po pomoc do jakiegoś ośrodka, ee, a nie żeby po prostu w końcu ten lek znalazł. Bo sukcesem nie jest to, żeby pacjent, yy, po prostu wyszedł z niczym i gdzie indziej go dostał, tylko żeby po prostu zaczął rozmawiać o tym problemie. Podsumowując, zawsze zaczynajcie od tego, że proponujecie alternatywy lek na kaszel. Nie dekstrometorfan, bo on też jest nadużywany, tylko coś na przykład z lewodroprozyną. Jeśli pacjent ma obiekcje i nie chce zamieniać, to już wiecie, że naprawdę trzeba się zastanowić, czy przypadkiem, ee, pacjent tego leku nie nadużywa. Natomiast oczywiście nie traktujcie wszystkich pacjentów na kodeinie jako narkomanów, no bo to tak nie jest. Yy, no i wydanie leku z OTC z substancją psychoaktywną osobie niepełnoletniej, pamiętajcie, jest nielegalne. Trzeba prosić o dowód. Wprost pytajcie: "Proszę o dowód tożsamości". No i też pytajcie bez oceniania o stosowanie rekreacyjne. Wprost pytajcie bez oceny. Nawet nie pytajcie, stwierdzajcie, no że, ee: "Widzę, że stosuje pan lek, ten lek rekreacyjnie", prawda? Ee, nie: "Czy stosuje pan ten lek rekreacyjnie?", bo zaprzeczy. Wtedy będziecie musieli powiedzieć: "A jednak tak twierdzę". Bez sensu. Lepiej stwierdzić i pozostawić zaprzeczanie temu pacjentowi. Ee, i wyjaśnijcie, czym grozi nadużywanie kodeiny. Wprost. Nie tylko, że może uzależnić, tylko czym grozi to uzależnienie. Na przykład bardzo dużymi problemami z nauką i w relacjach, i z relacjami, duże problemy w relacjach z innymi ludźmi. To jest to, o czym trzeba mówić, a nie tylko to, że się uzależni. W kolejnym odcinku opowiem państwu, czy technik farmaceutyczny może wydać lek z kodeiną. Zapraszam. Do zobaczenia.