Czy leki roślinne przechodzą badania kliniczne i co oznacza „tradycyjne zastosowanie”? – Tuszyński Wyjaśnia #6

Partnerem odcinka jest Wydawnictwo Farmaceutyczne, wydawca publikacji „Fitoterapia w praktyce”. Z tej strony magister farmacji Konrad Tuszyński. Witam w programie, w którym biorę na warsztat zagadnienia, których nikt inny nie wyjaśnia i pokazuję, jak wykorzystać je w aptece. Dzisiejszy temat to: „Czy leki roślinne przechodzą badania kliniczne i co oznacza tradycyjne stosowanie?”. Dzisiaj skupimy się na tym, czy status produktu leczniczego oznacza, że produkt był badany klinicznie, bo funkcjonuje takie przekonanie, że jak coś jest lekiem, to znaczy, że było badane. No, nic bardziej mylnego, jak pokaże większość preparatów OTC nie przechodziło badań klinicznych. Co tak naprawdę oznacza zapis, że „produkt leczniczy przeznaczony do tradycyjnego stosowania we wymienionych wskazaniach, jego skuteczność opiera się na wyłącznie na długim okresie stosowania i doświadczeniu”. No to jest skuteczny czy nie? Dlaczego niektóre roślinne leki homeopatyczne mają niewiele wspólnego z homeopatią i w zasadzie mogą być skuteczne i mogą być polecane? Zapraszam. Żeby państwo to wszystko zrozumieli, muszę na początku wyjaśnić, w jaki sposób leki trafiają na półkę do apteki. Chodzi mi o leki roślinne. Jak to się dzieje, że można taki lek dopuścić do obrotu, nawet jak nie ma badań? A więc tak zacznijmy od tego, że niektóre produkty roślinne mają badania, czyli producenci prowadzą jakieś badania kliniczne, sponsorują je i na tej podstawie wprowadzają jakiś produkt do obrotu. To jest taka konwencjonalna droga. Pełna rejestracja leku, taka jak przy lekach syntetycznych. Są takie leki, jednak jest ich bardzo mało. Część preparatów też jest rejestrowana w oparciu o badania kliniczne substancji czynnej, na przykład jakiegoś wyciągu alkoholowego z jakiejś rośliny. I to jest taka skrócona rejestracja, oparta o taką procedurę ugruntowanego zastosowania. Po angielsku well established use. I to jest taka droga, którą też przechodzą niektóre leki roślinne w Polsce. Znowu nie jest to większość preparatów. Najpopularniejsza to jest ta oparta o tradycję, czyli o udokumentowaną tradycję stosowania. Jest to skrócona rejestracja oparta o to, że produkt na rynku czy jakaś roślina lecznicza, czy jakiś wyciąg z tej rośliny jest dobrze opisany w literaturze, ale nie w kontekście badań klinicznych, tylko wiadomo, że zawiera jakieś składniki i są jakieś przesłanki, że może pomóc w ten sposób. Z angielska traditional use i to jest najczęstsza rejestracja produktów leczniczych. I te produkty nie mają badań klinicznych. Przynajmniej nie muszą mieć, bo mogą mieć. O tym powiem w dalszej części. Mamy też produkty kompletnie bez badań. Te roślinne leki homeopatyczne, które nie mają wskazań i to rejestruje się w oparciu o bezpieczeństwo i brak wskazań. Czyli taki lek homeopatyczny na pewno jest bezpieczny, bo jest wysoka potencja, a więc tak naprawdę praktycznie nie ma substancji czynnej. No i też nie ma wskazań, a więc też obietnic jakichś terapeutycznych. Tylko ja dzisiaj o nich nie będę mówił, nie będziemy się zajmować tymi lekami homeopatycznymi, może zasługują one na osobny odcinek. Natomiast mnie interesują te produkty homeopatyczne, które macie w aptekach, które mają wskazania terapeutyczne w HPL-u. Jakim cudem mają wskazania, skoro nie ma dowodów na skuteczność? Tyle się mówi o tym, że leki homeopatyczne, no, n-nie mają wiarygodnych dowodów na skuteczność, nie prowadzone są badania i tak dalej, a jednak mają wskazania, więc w jaki sposób są rejestrowane? W tym wypadku leki te rejestruje się w oparciu o pełną drogę rejestracyjną, konwencjonalną. To jest rzadkość jednak lub częściej w oparciu o to znowu ugruntowane zastosowanie. Czy literatura mówi, że dany składnik jest skuteczny, więc można je wprowadzić jako lek homeopatyczny ze wskazaniami. Zaczniemy od tej pierwszej grupy, tej najmniejszej tak naprawdę. To jest niewielki odsetek produktów na rynku. Możecie sprawdzić w literaturze takie wyciągi jak Toks, BNO, STW5 i tak dalej. Są to kompozycje najczęściej opatentowane przez firmę i produkowane, ee, właśnie w postaci jakichś preparatów konkretnych i one przechodzą badania kliniczne przed wprowadzeniem tego leku na rynek. Czasem po wprowadzeniu robi się kolejne badania, żeby na przykład poszerzyć wskazania. Te preparaty mają wielu naśladowców w postaci suplementów diety, które troszkę udają skład tych produktów. Nie dajcie się zwieść oczywiście, no bo nie można mówić o odpowiednikach produktów, które są suplementami diety. To nie są generyki. To jest taka elita leków roślinnych, powiedziałbym, czyli takie preparaty, które mają naprawdę bogatą literaturę, która, ee, stoi za ich skutecznością. Niektóre mają nawet badania kliniczne, które są prowadzone właściwie w sposób taki, który niewiele różni się od leków syntetycznych. Tutaj są fragmenty HPL-u, które mówią nawet o metaanalizach randomizowanych badań klinicznych. To jest ten skrót RCT randomized controlled trial, czyli badania, które są zgodne z evidence based medicine i które naprawdę dają przekonujące wyniki do rekomendacji. To są leki, które po prostu trzeba znać, których nie można nie znać no i które warto rekomendować. Z– i mamy tutaj największą pewność, że pacjentom pomogą. Oczywiście to zależy od wskazania. Tutaj mamy drugą grupę, którą– która też jest elitą. To są te produkty o ugruntowanym zastosowaniu medycznym. To są leki zawierające substancje, które są w użyciu w Unii Europejskiej co najmniej od dziesięciu lat i są dostępne dowody kliniczne na bezpieczeństwo tych substancji. A więc oznacza to, że sam produkt nie musi być badany klinicznie, tylko zawiera dokładnie te same składniki, które były badane gdzieś tam, kiedyś tam. Trzeba to udowodnić i w ten sposób producent może wprowadzić produkt na rynek. Takie produkty jak Depremin, Neocardio, Olomit czy Tichmax to tylko niektóre przykłady. I to też jest elita produktów. A więc produkt roślinny leczniczy nie musi być badany klinicznie tak długo, jak zawiera wyciąg, bardzo konkretny wyciąg, który był badany klinicznie i wykazano, że jest skuteczny. Taki producent taką dokumentację przedkłada i mamy na rynku produkt, który jest tak samo skuteczny jak ten, który ma własne badania. Inne przykłady to na przykład te, które zawierają wyciąg suchy z owocu ostropestu i uwaga w konkretnym schorzeniu.Zastosowanie zawsze jest w konkretnym wskazaniu, często też w konkretnej populacji. Nie można mówić, że wyciąg z ostropestu jest skuteczny. Trzeba dodać, ale w czym? Na przykład wyciąg z ostropestu w po-postaci polskich leków najczęściej ma tradycyjne zasto-zastosowanie. To zastosowanie, które jest poparte badaniami klinicznymi, to jest leczenie alkoholowych chorób wątroby albo sok z jeżówki purpurowej w krótkotrwałym leczeniu i zapobieganiu chorobom z przeziębienia czy chorobie przeziębieniowej, albo sproszkowane kłącze imbiru w zapobieganiu nudnościom i wymiotom towarzyszącym chorobie lokomocyjnej. To jest kolejne zastosowanie ugruntowane. Czyli jeśli producent chciałby wprowadzić lek z imbirem z konkretną dawką i z konkretnym wyciągiem, to mógłby to zrobić w oparciu o właśnie taką procedurę. Wyciąg suchy z liści miłorzębu japońskiego w celu łagodzenia zaburzeń zdolności poznawczych zależnych od wieku, czyli pogorszenie zdolności umysłowych i poprawy jakości życia lub osób dorosłych z łagodnym otępieniem. Zauważcie tutaj, że mowa tutaj o preparatach, które są dostępne na rynku w tym wypadku. Jednak to, że były kiedyś jakieś badania kliniczne, jeszcze nie oznacza, że to jest lek pierwszego wyboru. Bo to, że przeprowadzono badania kliniczne kiedyś, nie oznacza, że obecnie one byłyby uznane za dobre metodologicznie i że grupa jest odpowiednia i że właściwie można ten lek rekomendować. To, że ja mówię, że lek ma badania kliniczne i wykazano jakiś efekt, jeszcze nie znaczy, że to jest efekt, który powinien być, ee, podnoszony podczas każdej rozmowy z pacjentem. Wyciąg suchy z ziela dziurawca w leczeniu łagodnych i umiarkowanych epizodów depresyjnych to kolejne zasto-zastosowanie, które zostało dowiedzione. Olejek z mięty pieprzowej w kapsułkach dojelitowych. Czyli nie chodzi po prostu o miętę. W objawowym leczeniu zespołu jelita drażliwego albo heksanowy konkretnie wyciąg suchy z owoców palmy sabalowej w leczeniu łagodnego rozrostu prostaty. Takiego w Polsce akurat preparatu nie ma. Więc jak widzicie Państwo, konkretne składniki tych leków roślinnych w konkretnych wskazaniach mogą mieć dowiedzioną skuteczność i w ten sposób można te leki rejestrować, ee, na podstawie tych danych. Może być też suchy wyciąg z nasion kasztanowca w leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej. O, znacie takie preparaty, które zawierają właśnie escynę czy wyciągi z kasztanowca. Przejdę teraz do tej największej grupy, czyli tradycyjne leki roślinne. Tych preparatów jest najwięcej. To są preparaty, które nie mają na tyle wystarczających dowodów, żeby wskoczyć na tą półkę preparatów o składnik– ze składnikami o ugruntowanym zastosowaniu medycznym, czyli well established use. Ee, jednak pomimo braku tych dowodów istnieją przesłanki, że, yy, są skuteczne. Czyli skuteczność tych leków jest, można powiedzieć, prawdopodobna. Istnieją dowody na to przede wszystkim, że są one bezpiecznie stosowane w ten sposób od co najmniej trzydziestu lat, a w Unii Europejskiej od piętnastu lat i w przypadku danego wskazania do stosowania nie jest konieczny nadzór lekarza. A więc nie może to być na przykład leczenie nadciśnienia tętniczego, bo od tego jest lekarz, żeby tą chorobę leczyć, nie leczy się tego samemu. A więc to są kryteria, żeby leki tradycyjne można było wprowadzić na rynek. Czyli nie są konieczne badania kliniczne, ale muszą być przesłanki, że to jest bezpieczne i że można leczyć tą chorobę bez lekarza i że faktycznie w Unii Europejskiej co najmniej piętnaście lat ten lek jest stosowany. Ten dany wyciąg, niekoniecznie lek, może to być po prostu jakaś kompozycja albo konkretny wyciąg. I te preparaty na rynku są dostępne szeroko. Tak jak wspomniałem, większość preparatów leczniczych roślinnych OTC, jakie wydajecie, to właśnie te produkty tradycyjne, roślinne. Skąd wiadomo w ogóle, czy produkt ma badania kliniczne, czy to jest, czy może być rejestrowany w oparciu o tradycyjne użycie i tak dalej. No a z monografii, które wydaje Unia Europejska. Jest taka Komisja do Spraw Leków Roślinnych Herbal Medicine Products Committee przy Europejskiej Agencji Leków, która wydaje takie monografie i określa, które wyciągi mają jakie dowody na skuteczność i kiedy można to zakwalifikować do tego ugruntowanego zastosowania, czyli że wiadomo, że te sku– leki z tym składnikiem będą skuteczne klinicznie, a kiedy to jest tylko tradycja tak naprawdę. Dostępne są na tej stronie internetowej, która jest na tym przeźroczu. Na przykładach może być tak, że jedna roślina lecznicza ma zastosowanie poparte literaturą naukową i badaniami klinicznymi, czyli well established, a inne wyciągi tej rośliny tylko w jakichś innych wskazaniach mogą być używane jako tradycyjne zastosowanie. Przykładowo ten dziurawiec może być skuteczny tylko wtedy, kiedy to są wyciągi alkoholowe i do leczenia właśnie łagodnej depresji. Natomiast sproszkowany surowiec czy intrakt jedynie do stanów wyczerpania psychicznego. O, takie wskazanie tych leków roślinnych. Czyli nie oznacza, że jeden produkt jest lepszy, drugi gorszy. To jest zbyt duże uproszczenie, ale jeśli pacjent ma depresję, no to wybieramy produkt, który ma we wskazaniach zaburzenia depresyjne. Jeśli pacjent ma na przykład właśnie jakiś stan wyczerpania psychicznego, jak tutaj jest napisane, no to wtedy wybieramy na przykład sproszkowany surowiec. Sprawa się trochę komplikuje, kiedy mamy rośliny lecznicze, które mogą mieć to samo wskazanie, jak na przykład w przypadku wyciągu z niepokalanka, gdzie mamy zastosowanie poparte literaturą naukową i badaniami klinicznymi, czyli to ugruntowane zastosowanie w leczeniu zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Mamy też tradycyjne użycie też zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Tutaj mamy zupełnie inne ekstrakty. Zobaczcie. Z jednej strony mamy dwadzieścia miligramów suchego ekstraktu, z drugiej strony tradycyjne użycie cztery miligramy. Tak dokładnie preparat ma cztery i pół, który jest na rynku. A więc widzicie Państwo, że nawet są to zupełnie inne rzędy wielkości, jeśli chodzi o, ee, dawkowanie. Jeden można stosować jako tradycyjne zastosowanie, a drugi, ee, drugi ma zastosowanie poparte literaturą. Ciężko teraz powiedziećKtóry będzie lepszy? Na pewno ten, który, ee, którego zastosowanie oparte jest tylko tradycją, ma na pewno mniej badań klinicznych. A z monografii unijnych można się dużo dowiedzieć. Przykładowo dokładnie opisano, na podstawie jakich badań zarejestrowano właśnie produkt, który ma dwadzieścia miligramów tego sławnego wyciągu z niepokalanka. I jak widzicie Państwo jest to pełen EBM. Mamy tutaj grupę kontrolną, badaną i jasną ocenę punktów końcowych. W przypadku tradycyjnych leków roślinnych takich danych po prostu nie ma. Obiecałem, że wyjaśnię, jak to jest z lekami homeopatycznymi, ze wskazaniami. No bo skoro mają wskazania, to znaczy, że były jakieś badania, które je uzasadniły. Na jakiejś podstawie to wskazanie zostało wpisane w tym HPL-u. Jak się okazuje, te leki, które tu pokazałem, to są takie preparaty, które ja nazywam lekami pseudo-homeopatycznymi. No bo istotą homeopatii jest to, że się leczy podobne podobnym, a w tym wypadku tutaj mamy typowo alopatię, czyli normalnie wykorzystanie na przykład tego niepokalanka w jakichś tam problemach kobiecych, albo zastosowanie tego nagietka w zapaleniach pochwy, albo zastosowanie arniki górskiej w leczeniu bólu mięśni, siniaków i stłuczeń. To jest zastosowanie, które znaja, znamy z tradycyjnej medycyny konwencjonalnej, tej głównego nurtu, a nie homeopatii. I dlaczego w takim razie są to leki homeopatyczne? No bo tak producent je zarejestrował, żeby przyspieszyć sobie tą drogę do rynku. Tak po prostu jest łatwiej. Zobaczcie, ee, te surowce zawierają– zobaczcie, te leki zawierają na przykład wyciąg z niepokalanka TM albo wyciąg z nagietka TM, albo wyciąg z arniki TM. O co chodzi? A chodzi o to, że TM to jest skrót od tinctura mater, czyli nalewka macierzysta, inaczej pranalewka, czyli wyciąg nierozcieńczony, czyli taki, który faktycznie działa. O ho-homeopatii mówimy dopiero wtedy, kiedy mamy potencję danej pranalewki i kiedy ona działa odwrotnie, czyli w większych dawkach wywoływałaby objawy, które chcemy leczyć. To jest homeopatia. W przypadku takich leków mamy sytuację zupełnie konwencjonalną. Składniki tych preparatów działają nawet farmakologicznie w jakimś kierunku. Nie jest to homeopatia i nie są rozcieńczone. A więc to są produkty, które są, ee, niby homeopatyczne, a tak naprawdę, no niewiele się różnią od produktów z poprzedniej kategorii. Na przykład tych o ugruntowanym zastosowaniu medycznym. Podsumowując, chciałem wyjaśnić kilka kwestii jeszcze dogłębniej. Wszystkie leki przechodzą badania kliniczne. To mit. Większość leków roślinnych, czyli większość leków OTC, rejestrowana jest w oparciu o tradycję lub literaturę naukową. Więc to nie jest tak, że producent musi badać je klinicznie, żeby wypuścić je na rynek. A więc oznacza to, że tradycyjne leki roślinne mogą być nieskuteczne. I to jest fakt. Ale to brak dowodów z badań jeszcze nie oznacza dowodu na nieskuteczność. Pamiętajcie państwo, że może być tak, że producent wprowadził jako jakiś preparat szybciej na rynek w oparciu o tradycję, a później jakieś badania wykonał, ale już nie co do tej rejestracji, już nic nie zmieniał. Najczęściej producenci już przy tym nie grzebią, nie dłubią, tylko wprowadzają jakoś wariant tego leku w oparciu o jakieś lepsze, nowsze badania. Więc to, że produkt wprowadzono jako tradycyjny lek, jeszcze nie oznacza, że później producent jakichś badań nie przeprowadził. Ee, faktem jest też, że tradycyjne leki roślinne mają inne wskazania w porównaniu do tych badanych klinicznie, bo tak zawsze jest. Czyli tak jak powiedziałem wcześniej, wyciąg z dziurawca będzie miał inne wskazanie niż sproszkowany ziele dziurawca czy ekstrakt z dziurawca. I na koniec chciałem wyjaśnić jeszcze jedną rzecz, że leki roślinne badane klinicznie nie zawsze są skuteczne, bo może w latach dziewięćdziesiątych na przykład wykazano, że coś w jednym badaniu zachodzi w organizmie i w jakiś sposób to pacjentowi pomaga. Natomiast obecnie, w dzisiejszych czasach takie dane byłyby niewystarczające do rejestracji. Istotna jest metodologia badania, czyli wielkość grupy, randomizacja, zaślepianie tego badania. Jak to wszystko było dobrze przeprowadzone, można uznać, że badanie było wiarygodne. Te badania, które były prowadzone na przykład w latach osiemdziesiątych, dziewięćdziesiątych, obecnie można powiedzieć nie przeszłyby tego całego procesu i raczej byśmy nie uznali tych leków za bezpieczne. A więc to, że mamy jakiś lek na rynku, był wprowadzony w oparciu o badania kliniczne, badanie własne jeszcze nie oznacza, że to jest produkt, który jest najskuteczniejszy. Dziękuję za uwagę. Mam nadzieję, że przekazana wiedza pomoże Państwu na lepsze zrozumienie tego, co pojawia się na półkach w aptece.