Kaszel suchy (nieproduktywny)

Kaszel suchy (nieproduktywny) to kaszel bez odkrztuszania wydzieliny, drażniący i męczący, który nasila się w nocy i zaburza sen. W odróżnieniu od kaszlu mokrego odruch ten nie oczyszcza dróg oddechowych, dlatego – gdy jest uciążliwy – wolno go tłumić lekami przeciwkaszlowymi, podczas gdy w kaszlu produktywnym byłoby to szkodliwe. Rolą farmaceuty jest odróżnienie kaszlu suchego od produktywnego, rozpoznanie objawów alarmowych, wychwycenie kaszlu polekowego po inhibitorach konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) oraz dobór leczenia objawowego, mimo że dowody na skuteczność leków dostępnych bez recepty są słabe¹. Ogólne postępowanie w ostrym kaszlu omawia karta „Ostry kaszel”, a kaszel z odkrztuszaniem – karta „Kaszel mokry”.

Definicja i klasyfikacja kaszlu suchego

Kaszel nieproduktywny rozpoznaje się po braku odkrztuszanej plwociny, w odróżnieniu od kaszlu produktywnego, w którym wydzielina jest obecna. Klinicznie istotne są:

• mechanizm – podrażnienie receptorów kaszlowych błony śluzowej bez nadprodukcji śluzu, stąd kaszel „na sucho”, napadowy i drażniący,
• podział według czasu trwania – ostry (do 3 tygodni), podostry (3–8 tygodni) i przewlekły (powyżej 8 tygodni) omawia karta „Ostry kaszel”, przy czym przewlekły kaszel suchy ma odrębną, wąską diagnostykę przyczynową,
• kierunek leczenia – ponieważ kaszel suchy nie pełni funkcji oczyszczającej, celem jest złagodzenie lub stłumienie odruchu, a nie ułatwienie odkrztuszania.

Epidemiologia kaszlu suchego

Kaszel suchy jest jednym z najczęstszych powodów samoleczenia w aptece, a leki przeciwkaszlowe należą do najczęściej kupowanych preparatów bez recepty. Większość przypadków to samoograniczający kaszel poinfekcyjny po zakażeniu wirusowym, natomiast wśród pacjentów przyjmujących inhibitory ACE suchy, uporczywy kaszel jest częstym i charakterystycznym działaniem niepożądanym.

Przyczyny i czynniki ryzyka kaszlu suchego

Kluczowe jest oddzielenie częstej, łagodnej przyczyny poinfekcyjnej od stanów wymagających diagnostyki:

• wirusowe zakażenie górnych dróg oddechowych i kaszel poinfekcyjny (najczęstsze) – suchy kaszel utrzymujący się po ustąpieniu przeziębienia, zwykle samoograniczający²,
• spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła (upper airway cough syndrome, UACS) (częste) – przy nieżycie nosa i zapaleniu zatok, mimo braku odkrztuszania odczuwane jako drapanie i chrząkanie,
• astma, w tym kaszlowy wariant astmy (cough-variant asthma) (częste) – kaszel suchy, nawracający, nasilony w nocy i po wysiłku,
• choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease, GERD) (częste) – kaszel nasilający się po posiłkach i w pozycji leżącej,
• kaszel polekowy po inhibitorach ACE (charakterystyczny) – suchy i uporczywy, pojawia się od kilku dni do kilku miesięcy po włączeniu leku i ustępuje po jego odstawieniu,
• czynniki drażniące (częste jako czynnik nasilający) – dym tytoniowy, suche powietrze, kurz i opary chemiczne,
• przyczyny poważne (rzadkie, ale istotne) – rak płuca, gruźlica, zatorowość płucna, śródmiąższowe choroby płuc oraz niewydolność serca.

Objawy kaszlu suchego

Pacjent zgłasza w aptece typowo:

• kaszel bez odkrztuszania, opisywany jako suchy, „szczekający” lub drażniący,
• uczucie drapania i łaskotania w gardle oraz za mostkiem,
• kaszel napadowy, wyzwalany mówieniem, śmiechem, zmianą temperatury lub wdychaniem zimnego powietrza,
• nasilenie w nocy, co zaburza sen pacjenta i domowników,
• wtórne dolegliwości po długotrwałym kaszlu – ból mięśni klatki piersiowej, chrypka i wyczerpanie.

Czerwone flagi kaszlu suchego

Z czym różnicować kaszel suchy

Najpierw należy odróżnić łagodny kaszel poinfekcyjny od przyczyn wymagających leczenia przyczynowego. Kaszel poinfekcyjny jest suchy, pojawia się po przebytym przeziębieniu i samoistnie ustępuje w ciągu kilku tygodni². Spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła (upper airway cough syndrome) daje kaszel z uczuciem ściekania i potrzebą chrząkania, a jego przyczyną bywa nieżyt nosa lub zapalenie zatok. Astma i jej wariant kaszlowy objawiają się kaszlem nawracającym, nocnym i powysiłkowym, często ze świszczącym oddechem. Choroba refluksowa przełyku daje kaszel nasilający się po posiłkach i w pozycji leżącej. Kaszel po inhibitorach ACE jest suchy, uporczywy i ustępuje dopiero po odstawieniu leku. Pojawienie się odkrztuszanej wydzieliny zmienia obraz na kaszel produktywny, który opisuje karta „Kaszel mokry”.

Rozpoznanie kaszlu suchego

Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na wywiadzie o czasie trwania kaszlu, czynnikach wyzwalających, przyjmowanych lekach i paleniu tytoniu. U pacjenta bez chorób współistniejących i bez objawów alarmowych ostry kaszel nie wymaga rutynowych badań dodatkowych³. Kaszel suchy utrzymujący się ponad 8 tygodni jest wskazaniem do skierowania i diagnostyki ukierunkowanej na najczęstsze przyczyny przewlekłego kaszlu, czyli spływanie wydzieliny, astmę i refluks².

Postępowanie przy pierwszym stole

Podstawą jest złagodzenie kaszlu i uspokojenie pacjenta, ponieważ ostry kaszel suchy jest zwykle poinfekcyjny i samoograniczający, a leki przeciwkaszlowe stosuje się dla poprawy komfortu, nie dla skrócenia choroby³.

Farmakoterapia

Leki przeciwkaszlowe działające ośrodkowo

Hamują odruch kaszlowy w ośrodku kaszlu w rdzeniu przedłużonym. Są opcją przy męczącym kaszlu suchym zaburzającym sen, ale ich skuteczność w kaszlu ostrym jest ograniczona i niejednoznaczna¹.

• dekstrometorfan – 15 mg co 4 godziny lub 30 mg co 6–8 godzin, maksymalnie około 120 mg na dobę (ryzyko zespołu serotoninowego z lekami serotoninergicznymi, takimi jak leki z grupy SSRI i inhibitory monoaminooksydazy, oraz potencjał nadużywania w dużych dawkach) (preparaty Acodin, Robitussin Antitussicum)
• butamirat – dawkowanie zależy od preparatu (krople lub syrop), nieopioidowy i zwykle dobrze tolerowany (preparaty Sinecod, Supremin, Toboni)
• kodeina – dawkowanie zależy od preparatu, opioidowy lek przeciwkaszlowy o działaniu zapierającym i ryzyku uzależnienia, przeciwwskazany u dzieci poniżej 12 lat i niezalecany u młodzieży 12–18 lat z zaburzeniami oddychania⁵ (w preparatach złożonych, na przykład Thiocodin)

Skuteczność samego dekstrometorfanu bywa wykazywana w krótkim oknie obserwacji, ale całościowy obraz dowodów pozostaje słaby.

Leki przeciwkaszlowe obwodowe (nieopioidowe)

Działają obwodowo, zmniejszając pobudliwość receptorów kaszlowych w drogach oddechowych, bez tłumienia ośrodka oddechowego i z mniejszą sennością niż opioidy. Są rozsądnym wyborem przy męczącym kaszlu suchym, gdy chcemy uniknąć działania ośrodkowego. W badaniu z randomizacją u chorych z kaszlem w przebiegu raka płuca lewodropropizyna znosiła kaszel podobnie jak dihydrokodeina, ale rzadziej powodowała senność⁷, choć dowody pochodzą z kaszlu przewlekłego, a nie z ostrego zakażenia.

• lewodropropizyna – 60 mg do 3 razy na dobę u dorosłych (preparaty Levopront)
• prenoksdiazyna – dawkowanie zależy od preparatu, starszy lek o ograniczonych współczesnych dowodach skuteczności (preparaty Libexin)

Preparaty osłaniające i łagodzące (demulcenty)

Powlekają i nawilżają podrażnioną błonę śluzową gardła, łagodząc odruch kaszlowy przy suchym, drażniącym kaszlu. Działają miejscowo i krótkotrwale, a dowody są ograniczone, ale profil bezpieczeństwa jest dobry, co czyni je rozsądnym pierwszym wyborem, zwłaszcza u dzieci.

• miód – 2,5–5 ml, wyłącznie u dzieci powyżej 1. roku życia (poniżej 1. roku ryzyko botulizmu niemowląt)
• porost islandzki – pastylki do ssania o działaniu powlekającym (preparaty Isla)
• korzeń prawoślazu – syrop lub pastylki, śluzy roślinne osłaniające błonę śluzową gardła

Najlepiej udokumentowanym demulcentem jest miód, zwłaszcza u dzieci.

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie kaszlu suchego

Rokowanie jest dobre, a kaszel poinfekcyjny ustępuje zwykle w ciągu kilku tygodni². Możliwe następstwa uporczywego kaszlu:

• zaburzenia snu i wyczerpanie pacjenta oraz domowników,
• ból mięśni klatki piersiowej i chrypka po długotrwałym kaszlu,
• rzadko omdlenie kaszlowe lub złamanie żebra przy gwałtownych napadach,
• przejście w kaszel przewlekły wymagający diagnostyki przyczynowej.

Profilaktyka kaszlu suchego

Podstawą jest ograniczenie czynników drażniących – zaprzestanie palenia tytoniu, unikanie dymu i suchego powietrza oraz nawilżanie pomieszczeń. U pacjentów z astmą lub refluksem najskuteczniejsze jest leczenie choroby podstawowej, a przy kaszlu po inhibitorze ACE – zmiana leku po konsultacji z lekarzem.