Karbamazepina najczęściej wiązana z zespołem Stevensa-Johnsona wśród leków przeciwpadaczkowych. Metaanaliza 50 badań i 4403 chorych

Leki przeciwpadaczkowe odpowiadają za 23 procent zgłaszanych na świecie przypadków zespołu Stevensa-Johnsona i toksycznej nekrolizy naskórka, czyli najcięższych postaci polekowej reakcji nadwrażliwości, w których śmiertelność sięga nawet 50 procent. Tak wynika z metaanalizy opublikowanej 22 lipca 2026 roku w JAMA Dermatology, obejmującej 50 badań i 4403 chorych, u których lek podejrzewany o wywołanie reakcji dało się ustalić na poziomie pojedynczego pacjenta.¹ W 88 procentach zgłoszeń reakcję przypisano jednemu lekowi.

Rozkład wewnątrz tej grupy okazał się wąski. Niemal wszystkie przypadki przypisane lekom przeciwpadaczkowym dotyczyły pochodnych aromatycznych (96 procent). Poniższe odsetki liczone są w obrębie samych przypadków przypisanych lekom przeciwpadaczkowym, a nie wszystkich zgłoszeń zespołu Stevensa-Johnsona:

• karbamazepina – 39 procent
• fenytoina – 19 procent
• lamotrygina – 15 procent

Leki przeciwpadaczkowe bez pierścienia aromatycznego wskazywano rzadko, a przedział ufności tego oszacowania dopuszcza brak takich przypadków (2 procent, 95-procentowy przedział ufności od 0 do 4). Autorzy odnotowują, że w ich wcześniejszej pracy antybiotyki odpowiadały za 28 procent wszystkich przypadków, co stawia leki przeciwpadaczkowe na drugim miejscu wśród przyczyn.

Udział leków przeciwpadaczkowych wśród przyczyn był wyższy u dzieci (35 procent) niż u dorosłych (23 procent). Widoczne były też różnice regionalne, od 42 procent w Azji Zachodniej po najniższe wartości w Afryce, gdzie oszacowanie jest bardzo niepewne (10 procent, przedział ufności od 0 do 33), a różnice między regionami były istotne. Autorzy wiążą tę geografię z genetyką: nosicielstwo allelu HLA-B*15:02 i innych alleli serotypu B75 zwiększa ryzyko zespołu Stevensa-Johnsona po karbamazepinie w wielu populacjach azjatyckich, gdzie częstość tych alleli jest najwyższa, i dlatego w populacjach wysokiego ryzyka zaleca się wyprzedzające badanie genetyczne przed rozpoczęciem leczenia karbamazepiną. Zastrzegają jednak, że większość włączonych badań nie raportowała oznaczeń HLA, więc wpływu podatności genetycznej na uzyskane oszacowania nie dało się ocenić bezpośrednio. Za same reakcje po karbamazepinie i fenytoinie odpowiadają prawdopodobnie metabolity typu tlenku arenu, a metabolitu odpowiedzialnego za reakcje po lamotryginie nie zidentyfikowano.

Autorzy zwracają uwagę na jednoczesne stosowanie lamotryginy i kwasu walproinowego. Kwas walproinowy może hamować glukuronidację lamotryginy, zwiększając jej ekspozycję, i może przesuwać metabolizm w stronę szlaków pobocznych, na których powstają reaktywne metabolity, w tym tlenek arenu. Może też zubażać pulę glutationu i utrudniać unieszkodliwianie tych metabolitów, co, jak piszą autorzy, potencjalnie zwiększa podatność na zespół Stevensa-Johnsona przy równoczesnym stosowaniu obu leków.

Wniosek autorów jest ostrożny. Dane przemawiają za preferowaniem leków przeciwpadaczkowych bez pierścienia aromatycznego tam, gdzie jest to klinicznie uzasadnione. Sami wskazują przy tym ograniczenia, które trzeba czytać razem z liczbami. Wszystkie włączone prace to serie przypadków albo retrospektywne badania obserwacyjne, obarczone błędem doboru i raportowania, a większość z nich nie opisywała, w jaki sposób ustalono związek reakcji z lekiem, więc przyjęto, że wskazany lek rzeczywiście ją wywołał. Część badań podawała też dane łącznie dla zespołu Stevensa-Johnsona i toksycznej nekrolizy naskórka, co uniemożliwiło analizę osobno dla każdej z tych postaci.