Zakażenie układu moczowego
Zakażenie układu moczowego – dyzuria, częstomocz i parcia. Kiedy to niepowikłane zapalenie pęcherza do porady w aptece, a kiedy pilnie do lekarza.
Zakażenie układu moczowego to obecność drobnoustrojów w drogach moczowych wywołująca objawy zapalne, najczęściej pod postacią niepowikłanego zapalenia pęcherza u kobiet. Przy pierwszym stole najważniejsze jest odróżnienie łagodnego zapalenia pęcherza, które można wstępnie leczyć objawowo, od odmiedniczkowego zapalenia nerek i zakażeń powikłanych wymagających pilnej pomocy lekarskiej. Zdecydowaną większość zakażeń wywołuje Escherichia coli, a typowe objawy to dyzuria, częstomocz i parcia naglące1.
Definicja i klasyfikacja zakażenia układu moczowego
Zakażenie dzieli się według lokalizacji i ryzyka powikłań:
- dolne – zapalenie pęcherza moczowego, z objawami dyzurycznymi bez cech zakażenia ogólnoustrojowego,
- górne – odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis), z gorączką i bólem w okolicy lędźwiowej, wymagające leczenia ogólnoustrojowego,
- niepowikłane – u kobiety niebędącej w ciąży, bez zaburzeń anatomicznych i czynnościowych dróg moczowych1,
- powikłane – u mężczyzn, kobiet w ciąży, przy cewniku, cukrzycy, kamicy, nieprawidłowościach anatomicznych lub upośledzonej odporności2.
Bakteriomocz bezobjawowy, czyli obecność bakterii w moczu bez objawów, u większości pacjentów nie wymaga leczenia, a antybiotyk wdraża się przede wszystkim u kobiet w ciąży3.
Epidemiologia zakażenia układu moczowego
Zakażenia układu moczowego to jedne z najczęstszych zakażeń bakteryjnych i częsty powód porady w aptece, zdecydowanie częstszy u kobiet niż u mężczyzn ze względu na krótszą cewkę moczową. Wiele kobiet przechodzi w ciągu życia co najmniej jeden epizod zapalenia pęcherza, a u części zakażenia nawracają.
Przyczyny i czynniki ryzyka zakażenia układu moczowego
Najczęstsze patogeny to bakterie jelitowe kolonizujące okolicę cewki moczowej:
- Escherichia coli (zdecydowanie najczęstsza przyczyna),
- Staphylococcus saprophyticus (częsty u młodych, aktywnych seksualnie kobiet),
- Klebsiella i Proteus (rzadsze, Proteus sprzyja tworzeniu kamicy),
- Enterococcus i inne (rzadkie, częściej w zakażeniach powikłanych i szpitalnych).
Czynniki ryzyka:
- aktywność seksualna i stosowanie środków plemnikobójczych (najczęstszy czynnik u młodych kobiet),
- niedobór estrogenów po menopauzie (zmiana flory pochwy sprzyjająca kolonizacji),
- ciąża (zastój moczu i większe ryzyko powikłań),
- cukrzyca i obniżona odporność (cięższy przebieg zakażenia),
- cewnik moczowy, kamica i zaburzenia anatomiczne (utrudniony odpływ moczu),
- wcześniejsze i nawracające zakażenia (skłonność osobnicza).
Objawy zakażenia układu moczowego
W niepowikłanym zapaleniu pęcherza pacjentka zgłasza:
- dyzurię – ból lub pieczenie przy oddawaniu moczu,
- częstomocz i oddawanie moczu w małych porcjach,
- parcia naglące na mocz,
- dyskomfort lub ból w podbrzuszu w okolicy nadłonowej,
- mętny lub cuchnący mocz, czasem z domieszką krwi (krwiomocz) bez gorączki.
Objawy pojawiają się zwykle nagle, a brak gorączki i bólu w boku przemawia za zakażeniem ograniczonym do pęcherza.
Czerwone flagi zakażenia układu moczowego
Wskazują na odmiedniczkowe zapalenie nerek, zakażenie powikłane albo grupę wymagającą leczenia pod nadzorem lekarza:
- gorączka powyżej 38°C i dreszcze (zakażenie wyszło poza pęcherz, prawdopodobne odmiedniczkowe zapalenie nerek wymagające leczenia ogólnoustrojowego),
- ból w okolicy lędźwiowej lub w boku i bolesność kąta żebrowo-kręgowego (zajęcie nerki, czyli odmiedniczkowe zapalenie nerek),
- nudności i wymioty uniemożliwiające przyjmowanie leków doustnie (ryzyko posocznicy moczopochodnej i konieczność leczenia dożylnego),
- zakażenie u mężczyzny (zawsze traktowane jako powikłane ze względu na anatomię i możliwe zajęcie gruczołu krokowego),
- zakażenie w ciąży (ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek i powikłań dla płodu, wymaga leczenia i posiewu),
- objawy u pacjenta z cewnikiem lub po zabiegu urologicznym (zakażenie powikłane, inna flora i większa oporność),
- nawracające zakażenia (co najmniej dwa epizody w pół roku lub trzy w roku, wymagają ustalenia przyczyny),
- krwiomocz z gorączką (możliwe zajęcie nerek lub inna poważna przyczyna),
- zakażenie u dziecka (ryzyko wady układu moczowego i uszkodzenia nerek, zawsze ocena lekarska),
- brak poprawy po 48 godzinach leczenia (nieskuteczne leczenie lub patogen oporny).
Z czym różnicować zakażenie układu moczowego
Objawy dyzuryczne nie zawsze oznaczają zapalenie pęcherza. Zapalenie cewki moczowej i zakażenia przenoszone drogą płciową (np. Chlamydia trachomatis, rzeżączka) dają dyzurię, częściej z upławami i u osób z ryzykownymi kontaktami. Zapalenie pochwy i sromu objawia się świądem, upławami i pieczeniem bez częstomoczu i parć naglących. Zespół pęcherza nadreaktywnego daje częstomocz i parcia, ale bez cech zakażenia i z jałowym moczem. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza (zespół bolesnego pęcherza) to przewlekły ból i parcia bez potwierdzonego zakażenia. Nagły, kolkowy ból promieniujący do pachwiny z krwiomoczem nasuwa kamicę moczową.
Rozpoznanie zakażenia układu moczowego
U kobiety niebędącej w ciąży z typowymi objawami dyzurycznymi bez upławów rozpoznanie niepowikłanego zapalenia pęcherza jest kliniczne i nie wymaga rutynowego posiewu1. Test paskowy moczu z dodatnimi azotynami lub esterazą leukocytów wspiera rozpoznanie, ale wynik ujemny go nie wyklucza3. Posiew moczu wykonuje się przy zakażeniu powikłanym, w ciąży, u mężczyzn, przy nawrotach, braku poprawy po leczeniu oraz podejrzeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek2.
Postępowanie przy pierwszym stole
Rola farmaceuty to rozpoznanie niepowikłanego epizodu, złagodzenie objawów oraz szybkie skierowanie do lekarza, gdy potrzebny jest antybiotyk lub gdy występują objawy alarmowe1.
Ustal, czy to niepowikłane zapalenie pęcherza u niebędącej w ciąży kobiety bez objawów alarmowych. Zakażenie u mężczyzny, dziecka, kobiety w ciąży oraz przy cewniku lub nawrotach traktuj jako powikłane i kieruj do lekarza1.
Zaleć zwiększenie podaży płynów oraz paracetamol albo ibuprofen na ból i dyskomfort, a preparaty alkalizujące mocz na pieczenie przy oddawaniu moczu. Sam niesteroidowy lek przeciwzapalny łagodzi objawy, ale nie zastępuje antybiotyku, ponieważ w monoterapii częściej pozostawia utrzymujące się dolegliwości4. U dorosłej kobiety z łagodnym, niepowikłanym epizodem można dodatkowo zarekomendować dostępną bez recepty furazydynę, pamiętając o jej przeciwwskazaniach.
Kieruj do lekarza pilnie przy objawach alarmowych oraz zawsze u mężczyzn, dzieci i kobiet w ciąży, a także gdy objawy nie ustępują w ciągu 48 godzin. Zwlekanie z antybiotykiem przy utrzymujących się objawach zwiększa ryzyko progresji do odmiedniczkowego zapalenia nerek5. Dobór antybiotyku i receptę pozostaw lekarzowi2.
Farmakoterapia
Leczenie objawowe i wspomagające
Domena farmaceuty w łagodnym, niepowikłanym epizodzie u kobiety. Preparaty te łagodzą dyzurię i dyskomfort, ale nie zwalczają zakażenia.
- paracetamol – 500–1000 mg co 4–6 godzin, maksymalnie 4 g na dobę (Apap, Panadol)
- ibuprofen – 200–400 mg co 6–8 godzin (Ibuprom, Nurofen)
- preparaty alkalizujące mocz – cytryniany, dawkowanie zależy od preparatu (Citrolyt, Alkacyt)
Leczenie wyłącznie objawowe niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym pozwala części kobiet uniknąć antybiotyku, ale pozostawia więcej pacjentek z utrzymującymi się dolegliwościami i wiąże się z częstszą progresją do odmiedniczkowego zapalenia nerek, dlatego ibuprofen nie jest rutynowym zamiennikiem antybiotyku w zakażeniu układu moczowego6,4.
Furazydyna (furagina)
Dostępny bez recepty nitrofuran działający przeciwbakteryjnie w drogach moczowych, w Polsce popularny w łagodnym, niepowikłanym zapaleniu pęcherza u dorosłych kobiet. Bezpośrednich dowodów wysokiej jakości dla samej furazydyny jest niewiele. Jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży w terminie i w trakcie porodu oraz przy niewydolności nerek, ponieważ grozi niedokrwistością hemolityczną u noworodka i traci skuteczność przy obniżonym klirensie nerkowym.
- furazydyna – 100 mg 3–4 razy na dobę przez 7–8 dni, po posiłku (bez recepty od 15. roku życia, Furaginum, Urofuraginum, NeoFuragina)
Żurawina i D-mannoza
Opcje wspomagające w profilaktyce nawrotów, a nie w leczeniu ostrego epizodu. Żurawina zawiera proantocyjanidyny utrudniające przyleganie Escherichia coli do nabłonka pęcherza i u kobiet z nawracającymi zakażeniami w umiarkowanym stopniu zmniejsza liczbę nawrotów, choć bez korzyści u osób starszych i w ciąży7. D-mannoza jako cukier prosty ma działać podobnym mechanizmem, ale duże badanie w podstawowej opiece nie wykazało zmniejszenia nawrotów, co każe traktować jej skuteczność ostrożnie8.
- żurawina – dawkowanie zależy od preparatu (Urinal, Uro-Val)
- D-mannoza – dawkowanie zależy od preparatu (Femannose N)
Antybiotyki (na receptę)
Dobór i receptę pozostawia się lekarzowi – farmaceuta informuje i kieruje, nie wydaje ich bez recepty. W niepowikłanym zapaleniu pęcherza u kobiet wytyczne wskazują jako pierwszy wybór krótką terapię o wąskim wpływie na florę1.
- nitrofurantoina – zwykle 100 mg 2 razy na dobę przez 5 dni (przeciwwskazana w ciąży w terminie i w trakcie porodu oraz przy niewydolności nerek)
- trimetoprim lub kotrimoksazol (trimetoprim z sulfametoksazolem) – dawkowanie zależy od preparatu, wybór zależny od lokalnej oporności
- fosfomycyna – 3 g jednorazowo, w postaci saszetki
- pivmecylinam – dawkowanie zależy od preparatu (w Polsce trudno dostępny)
Fluorochinolony (np. cyprofloksacyna, norfloksacyna) nie są pierwszym wyborem w niepowikłanym zapaleniu pęcherza. Ze względu na ryzyko poważnych, długotrwałych i potencjalnie nieodwracalnych działań niepożądanych ich stosowanie ograniczono do sytuacji, w których nie można użyć innych antybiotyków9.
Edukacja pacjenta
- Zwiększenie podaży płynów, aby wypłukiwać drogi moczowe.
- Paracetamol lub ibuprofen na ból i dyskomfort oraz preparaty alkalizujące na pieczenie przy oddawaniu moczu.
- Regularne i pełne opróżnianie pęcherza, niewstrzymywanie moczu oraz oddawanie moczu po stosunku.
- Pilny kontakt z lekarzem przy gorączce, bólu w boku, w ciąży, u mężczyzny oraz gdy nie ma poprawy w ciągu 48 godzin.
- Rekomendowania antybiotyku „na zapas” bez recepty i rozpoznania lekarskiego.
- Traktowania samego ibuprofenu jako pewnego zamiennika antybiotyku w każdym zakażeniu.
- Rekomendowania furazydyny kobiecie w ciąży w terminie porodu oraz osobie z niewydolnością nerek.
- Bagatelizowania objawów u mężczyzny, dziecka i kobiety w ciąży, u których zakażenie zawsze wymaga oceny lekarskiej.
Powikłania i rokowanie zakażenia układu moczowego
Rokowanie w niepowikłanym zapaleniu pęcherza jest dobre, a objawy zwykle szybko ustępują po włączeniu właściwego leczenia. Najważniejsze powikłania wynikają z rozprzestrzenienia zakażenia lub jego nawrotów:
- odmiedniczkowe zapalenie nerek – przejście zakażenia do górnych dróg moczowych,
- posocznica moczopochodna (urosepsa) – stan bezpośredniego zagrożenia życia,
- nawroty zakażenia – zwłaszcza u kobiet z czynnikami ryzyka,
- powikłania w ciąży – odmiedniczkowe zapalenie nerek i powikłania położnicze,
- trwałe uszkodzenie nerek – rzadkie, głównie przy nawracających zakażeniach powikłanych.
Profilaktyka zakażenia układu moczowego
Podstawą jest odpowiednia podaż płynów, regularne i pełne opróżnianie pęcherza oraz oddawanie moczu po stosunku. U kobiet z nawracającymi zakażeniami produkty z żurawiny mogą w umiarkowanym stopniu zmniejszać liczbę nawrotów, choć nie u wszystkich grup pacjentek7. Nawracające zakażenia wymagają diagnostyki i ustalenia z lekarzem strategii zapobiegania2.
Kobiecie z nawrotami wyjaśnij, że najlepiej udokumentowane są proste metody – picie większej ilości płynów i pełne opróżnianie pęcherza – a preparaty z żurawiny czy D-mannozy warto traktować jako uzupełnienie o ograniczonej i niepewnej skuteczności, którego nie należy stawiać zamiast konsultacji lekarskiej przy częstych nawrotach.
Źródła
- Gupta K i wsp. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011. [typ: wytyczne] PMID: 21292654 ↩↩↩↩↩↩
- Kranz J i wsp. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections: summary of the 2024 guidelines. Eur Urol. 2024. [typ: wytyczne] PMID: 38714379 ↩↩↩↩
- Hryniewicz W i wsp. Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. 2015. [typ: wytyczne] https://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Rekomendacje/uklmoczowyinternet.pdf ↩↩
- Vik I i wsp. Ibuprofen versus pivmecillinam for uncomplicated urinary tract infection in women: a double-blind, randomized non-inferiority trial. PLoS Med. 2018. [typ: RCT] PMID: 29763434 ↩↩
- Kronenberg A i wsp. Symptomatic treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the ambulatory setting: randomised, double blind trial. BMJ. 2017. [typ: RCT] PMID: 29113968 ↩
- Gágyor I i wsp. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ. 2015. [typ: RCT] PMID: 26698878 ↩
- Williams G i wsp. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2023. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 37947276 ↩↩
- Hayward G i wsp. d-Mannose for prevention of recurrent urinary tract infection among women: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2024. [typ: RCT] PMID: 38587819 ↩
- European Medicines Agency. Fluoroquinolone and quinolone antibiotics: PRAC recommends new restrictions on use following review of disabling and potentially long-lasting side effects. 2018. [typ: komunikat bezpieczeństwa] https://www.ema.europa.eu/en/news/fluoroquinolone-quinolone-antibiotics-prac-recommends-new-restrictions-use-following-review-disabling-potentially-long-lasting-side-effects ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
