Czego tak naprawdę można dowiedzieć się z ChPL?

Witam w Pogadankach Farmaceutycznych, dzisiaj powiemy sobie dwa słowa o tym czego się dowiemy, a czego się nie dowiemy z ulotki do leku albo z charakterystyki postaci leku. Zapraszam! Partnerem odcinka jest Wydawnictwo Farmaceutyczne – wydawca praktycznych podręczników dostępnych na www.wydawnictwo.farm. Charakterystyka Produktu Leczniczego, w skrócie ChPL, czy "ChPL-ka", i ulotka dla pacjenta zawiera listę wskazań, a więc tak teoretycznie wiadomo, jakie jest zastosowanie każdego leku, którego dotyczy. Należy jednak pamiętać, że dokumenty te nie służą i nigdy nie miały służyć, jako wytyczne leczenia. To samo dotyczy także indeksów leków, które powstają w oparciu o charakterystyki leków. Lista wskazań w takim ChPL-u to choroby, dolegliwości, w których dopuszcza się stosowanie określonego preparatu handlowego. W żadnym wypadku nie jest to lista schorzeń, w których należy stosować preparat, lecz w których może być on zastosowany. Oznacza to, że lektura charakterystyki czy ulotki nie dostarczy nam wiedzy na temat tego, który preparat polecić pacjentowi w pierwszej kolejności. Przykładowo większość leków na nadciśnienie tętnicze ma podobne wskazania – leczenie nadciśnienia tętniczego, ale nie oznacza to, że mogą być one wybrane w dowolnej kolejności. O tym, który powinien być wybrany jako lek tzw. pierwszego rzutu, pierwszego wyboru u danego pacjenta, mówią dopiero wytyczne leczenia, np. nadciśnienia tętniczego, a nie ulotka. Nie inaczej jest w przypadku leków OTC – aby zarekomendować odpowiedni produkt, wiedzę zawartą w ChPL należy uzupełnić o odpowiednie rekomendacje. W polskiej rzeczywistości aptecznej nie prowadzi się takiego ustrukturyzowanego wywiadu połączonego z rekomendacją najbardziej skutecznego, bezpiecznego leku, bo wszyscy wiemy, że wybór preparatu jest nieco losowy. Przykładowo, większość leków z paracetamolem ma bóle miesiączkowe we wskazaniach, ale to nie paracetamol, lecz niesteroidowe leki przeciwzapalne, w skrócie NLPZ, są pierwszym wyborem w bólach miesiączkowych. Mówiliśmy o tym na ostatniej konferencji, że NLPZ nawet zmniejsza utratę krwi u miesiączkującej kobiety, co jest ważne jak ma obfite miesiączki. Podobnie we wskazaniach leków z paracetamolem znajdują się bóle krzyża, w których paracetamol jest nieskuteczny, a także "nerwobóle" w bólu neuropatycznym, które również nie odpowiadają na leczenie paracetamolem. Inny przykład – leki z węglem mają biegunkę i wzdęcia we wskazaniach, ale nie istnieją przekonujące dowody z badań, żeby był on skuteczny w tych wskazaniach, stąd w praktyce stosowany powinien być jedynie w zatruciach pokarmowych. Żadne rekomendacje, polskie czy zagraniczne, nie zalecają podawania węgla jako leku przeciwbiegunkowego, ale o tym też nie dowiecie się z ulotki, czy indeksu leków, czy z charakterystyki. To nie jedyne ograniczenia tzw. "wiedzy ulotkowej" i nie dotyczą one tylko naszego krajowego rynku. W jednym badaniu z 2015 roku wykazano, że charakterystyki leków na rynku amerykańskim, brytyjskim i niemieckim zawierają niespójne i wprowadzające w błąd informacje. W ponad 40%-ach przypadków takich ChPL dane na temat istotnych interakcji nie były w ogóle w nich zawarte. Większość charakterystyk zawierała też omówienie działań niepożądanych, które w ogóle mogły nie być powiązane ze stosowaniem leku. Pamiętajcie Państwo, że kiedyś nie prowadzono badań kontrolowanych placebo i do ulotki lądowała cała lista efektów ubocznych, które wystąpiły w trakcie badania, ale mogły w ogóle nie być powiązane ze stosowaniem leku. Obecnie na szczęście nowe charakterystyki zawierają informację, że dany efekt uboczny występował także w grupie placebo, więc jeśli np. 10% pacjentów stosujących dany lek miało ból głowy, i 11% pacjentów stosujących placebo również skarżyło się na ból głowy, możemy założyć, że ten efekt raczej nie był wywołany lekiem. W kolejnym badaniu wykazano, że w przypadku interakcji typu lek-lek, tylko 33% analizowanych połączeń było poprawnie, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, omówione w charakterystykach. Jeszcze większym problemem jest jakość danych na temat bezpieczeństwa stosowania leków w czasie ciąży i w czasie karmienia piersią. Gdy analizowano charakterystyki ze stron Europejskiej Agencji Leków, a więc także te dostępne na rynku polskim, odkryto, że aż w 90%-ach przypadków ChPL nie zawierał informacji, czy lek przechodzi przez łożysko, w 67%-ach wskazywał na "brak danych klinicznych dotyczących stosowania leku w ciąży", mimo że takie dane istnieją, a 60% z nich na brak danych dotyczących przenikania substancji leczniczej do mleka. W 57%-ach przypadków rekomendacja dotyczące stosowania leku w czasie ciąży była mglista, niejasna, a 90% przypadków zawierało zalecenia by leku nie stosować w czasie ciąży i karmienia piersią, bez podania uzasadnienia. Wszystkie te dane jasno wskazują na to, że dla praktyka wiedza zawarta w charakterystykach, a więc także w ulotkach i indeksach leków, jest niewystarczająca, aby w sposób kompetentny dobrać preparat i udzielać informacji o leku pacjentowi. A więc, podsumowując – ważne jest żeby pamiętać jakie są ograniczenia charakterystyki, czy ulotki, czy indeksu leków. Przede wszystkim nie dowiemy się wiele, przynajmniej nie będzie to wiarygodna informacja na temat faktycznego wykorzystania leku i wytycznych, kiedy on powinien być stosowany. Nie dowiemy się raczej wiele o interakcjach tego leku z innymi lekami, ponieważ te dane, jak pokazują badania są często dezaktualizowane albo nieuzupełniane. Nie wiemy, które efekty uboczne są takie faktycznie najistotniejsze, bo częstość jest podana, ale tak naprawdę nie wiemy, czy one faktycznie są powiązane ze stosowaniem tego leku, w którym po prostu wystąpiły przy badaniach tego leku w dawnych czasach, kiedy go rejestrowano. Nie wiemy też jak lek przenika do mleka, bardzo często tej informacji brakuje, i czy przenika przez łożysko, a więc czy jest bezpieczny w ciąży. Co wiemy w takim razie? Wiemy w jakich wskazaniach może być stosowany – tak jak jest dopuszczony, jaki ma skład, czyli skład substancji pomocniczych, skład jakościowy, no i jaka jest substancja czynna. Wiemy też z grubsza jakie efekty uboczne mogą wystąpić, także wnioski są takie – studiujcie, jak najbardziej, Charakterystyki Produktów Leczniczych. Trzeba znać ich treść. Natomiast jest to wiedza taka podstawowa, na której dopiero można budować wiedzę kliniczną. którą trzeba pozyskiwać jednak z innych, bardziej aktualnych źródeł. Dziękuję!