Pacjent z chorobą alkoholową – Case study

Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• wymienisz leki, jakich musi unikać osoba z chorobą alkoholową,
• dowiesz się, jak dokonać interwencji u pacjenta z chorobą alkoholową realizującego receptę na antybiotyk.

Opis przypadku

Do apteki przychodzi pan Robert. Podaje receptę na doksycyklinę (Doxycyclinum TZF). Wydając lek, zauważasz, że czuć od niego alkohol…

Wywiad i rozpoznanie

W związku z tym, że podejrzewasz pacjenta o nadużywanie alkoholu, należy przeprowadzić wywiad farmaceutyczny, aby poruszyć temat interakcji tetracyklin z etanolem, która może skutkować brakiem efektu leczenia.

Farmaceuta

Czy zamierza Pan pić alkohol w trakcie kuracji antybiotykiem?

Ważne jest, aby ocenić ryzyko interakcji między tetracyklinami a alkoholem, które mogą osłabiać skuteczność leczenia i zwiększać ryzyko działań niepożądanych.

Pacjent

Niestety piję alkohol codziennie i nie będę w stanie powstrzymać się od picia w trakcie kuracji.

Potwierdzono realne ryzyko interakcji; pacjent wymaga edukacji o konsekwencjach picia alkoholu podczas terapii oraz rozważenia alternatywnych strategii leczenia lub wsparcia w ograniczeniu spożycia alkoholu.

Problem lekowy

Problem lekowy: Interakcja leku z pożywieniem | Występowanie: Potencjalny

Etanol metabolizowany jest głównie w wątrobie przez kilka enzymów, z których najważniejsze to dehydrogenaza aldehydowa (ADH) i izoforma CYP2E1 enzymu P450.U osób spożywających alkohol sporadycznie CYP2E1 metabolizuje tylko niewielką część spożytego alkoholu. Natomiast przy przewlekłym nadużywaniu alkoholu aktywność CYP2E1 wzrasta nawet 10-krotnie, przez co CYP2E1 ma wtedy większy udział niż ADH. Dlatego właśnie wpływ alkoholu na interakcję z lekiem może być bardzo różny w zależności od spożycia. Istnieją grupy leków, które wchodzą w istotne reakcje z alkoholem, jeśli jest on spożywany przewlekle, jak m.in. zapisana pacjentowi doksycyklina.

Interakcja doksycykliny z etanolem

Przewlekłe spożycie większych ilości alkoholu może prowadzić do obniżenia stężenia doksycykliny do wartości subterapeutycznych ze względu na zwiększenie tempa metabolizmu.

Leki wchodzące w interakcję z alkoholem

Do innychleków przeciwdrobnoustrojowych, które mogą powodować interakcje z etanolem, należą¹:

• metronidazol i tynidazol– alkohol może nasilać neurotoksyczne działanie metronidazolu. Nie potwierdzono, aby metronidazol zwiększał stężenia acetaldehydu na skutek interakcji z alkoholem, jak pierwotnie zakładano,
• izoniazyd– duże lub przewlekłe stosowanie alkoholu może zwiększać ryzyko hepatotoksyczności oraz zwiększyć klirens izoniazydu,
• ketokonazol– alkohol może zwiększać ryzyko reakcji podobnej do disulfiramowej podczas doustnego przyjmowania ketokonazolu.

Do leków przeciwbólowych, które mogą powodować interakcje z etanolem, należą^2,3:

• paracetamol – przewlekłe stosowanie alkoholu może powodować podwyższenie stężenia we krwi N-acetylo-p-benzochinonoiminy (NAPQI), która jest hepatotoksyczna, oraz obniżać stężenie paracetamolu. Mechanizm polega na zwiększonym metabolizmie paracetamolu przez CYP2E1. Jednakże etanol może konkurować z paracetamolem o ścieżki metaboliczne, a nawet hamować jego metabolizm, co sprawia, że alkoholicy mogą być bardziej narażeni na toksyczne działanie paracetamolu podczas odstawiania alkoholu. Prawdopodobnie łączne spożycie paracetamolu i dużych ilości alkoholu może chronić przed uszkodzeniem wątroby, ponieważ szlak metaboliczny prowadzący do powstania NAPQI będzie hamowany,
• kwas acetylosalicylowy, ibuprofen i inne NLPZ – mogą wykazywać addytywne lub synergistyczne działanie niszczące śluzówkę żołądka, co prowadzi do podwyższonego ryzyka krwawień żołądkowo-jelitowych, w zależności od podanej dawki,
• metadon i opioidy o przedłużonym uwalnianiu – przewlekłe stosowanie alkoholu obniża skuteczność metadonu przez jego zwiększony metabolizm wątrobowy i zwiększa ryzyko depresji oddechowej.

Do leków przeciwzakrzepowych, które mogą powodować interakcje z etanolem, należą⁴:

• warfaryna i acenokumarol–przewlekłe stosowanie alkoholu jest łączone zarówno ze zwiększeniem, jak i zmniejszeniem działania warfaryny lub acenokumarolu. Pacjenci z chorobami wątroby, będąc pod wpływem alkoholu,mogą stać się bardziej podatni na zwiększenie działania warfaryny lub acenokumarolu.

Do leków przeciwdepresyjnych, które mogą powodować interakcje z etanolem, należą:

• bupropion – przewlekła konsumpcja alkoholu może zwiększać ryzyko drgawek, a bupropion może obniżać próg drgawkowy,
• moklobemid – tyramina, którą można znaleźć w niektórych piwach i winach, wchodzi w interakcję z inhibitorami MAO (IMAO), co może wywołać poważny przełom nadciśnieniowy. Chesse effect (efekt serowy – tak nazywana jest interakcja IMAO z tyraminą) jest mało prawdopodobny u pacjentów stosujących selektywne IMAO, do których należy moklobemid,
• trójcykliczne leki przeciwdepresyjne – alkohol może zwiększać działanie sedatywne trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, ich stężenie we krwi oraz ryzyko ortostatycznego niedociśnienia.

Do leków przeciwcukrzycowych, które mogą powodować interakcje z etanolem, należą⁵:

• pochodne sulfonylomocznika – alkohol hamuje glukoneogenezę i może zwiększać ryzyko hipoglikemii. Kalorie z konsumpcji alkoholu mogą też pogarszać kontrolę glikemii,
• metformina – równoczesne stosowanie alkoholu i metforminy może powodować nudności i osłabienie. Konsumpcja alkoholu może prowadzić do zwiększenia stężenia kwasu mlekowego we krwi podczas stosowania metforminy,
• insulina – konsumpcja alkoholu może powodować poważne i nieprzewidywalne działanie insuliny na stężenie cukru we krwi ze względu na jego wpływ na glukoneogenezę.

Alkohol łączony z pierwszą generacją leków przeciwhistaminowych–ze względu na kumulację wpływu na centralny układ nerwowy –może zwiększać sedację i zawroty głowy,szczególnie u osób starszych⁶.

Do leków przeciwpsychotycznych, które mogą powodować interakcje z etanolem, należą:

• leki atypowe (m.in. olanzapina i kwetiapina) – równoczesne stosowanie alkoholu i nietypowych leków przeciwpsychotycznych może prowadzić do sumowania się wpływu na CNS i ortostatycznego niedociśnienia, szczególnie w przypadku olanzapiny i kwetiapiny,
• pochodne fenotiazyny– równoczesne stosowanie alkoholu i pochodnych fenotiazyny może prowadzić do nasilenia sedacji.

Równoczesne stosowanie leków miorelaksacyjnych (baklofen, tyzanidyna) i alkoholu może prowadzić do kumulacji działania depresyjnego na centralny układ nerwowy.

Do leków uspakajających i nasennych, które mogą powodować interakcje z etanolem, należą⁷:

• benzodiazepiny– równoczesne stosowanie benzodiazepin i alkoholu może prowadzić do kumulacji działania na centralny układ nerwowy. Szczególnie w przypadku długo działających benzodiazepin lub dużych ilości alkoholu,
• zolpidem i zopiklon– równoczesne stosowanie alkoholu i leków nasennych o budowie niebenzodiazepinowej może prowadzić do kumulacji wpływu na centralny układ nerwowy i ryzyko zachowań, jak lunatykowanie.

Równoczesne stosowanie alkoholu i inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (PDE-5) może niekiedy zwiększać ryzyko niedociśnienia ortostatycznego i przyspieszać bicie serca (tadalafil), szczególnie po spożyciu większych porcji alkoholu.

Interwencja

Pacjenta wsparto w następujący sposób:

• Przekazanie informacji ustnej. Wytłumaczono pacjentowi, że antybiotyk, który został mu przepisany przez lekarza, nie jest zalecany podczas przewlekłego spożywania alkoholu, ze względu na to, że alkohol zmniejszy działanie antybiotyku i terapia może okazać się nieskuteczna.
• Modyfikacja dawkowania. Pacjent telefonicznie skontaktował się z lekarzem i podał telefon farmaceucie, aby ten wyjaśnił, na czym polega problem. Farmaceuta zaproponował dwa razy częstsze dawkowanie doksycykliny w ciągu dnia lub zmianę na antybiotyk, który nie daje interakcji z alkoholem.
• Wydanie informacji pisemnej. Uświadomiono pacjenta, że wiele leków na receptę wchodzi w interakcję z alkoholem, co może powodować zmniejszenie działania leku lub zwiększenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, dlatego konieczne jest poinformowanie osoby przepisującej receptę o spożywaniu alkoholu. Pacjenta poinformowano również o zwiększonym ryzyku krwawień z przewodu pokarmowego przy jednoczesnym stosowaniu leków z grupy NLPZ na ból lub gorączkę, które można kupić bez recepty (np. Ibuprom, Aspirin). Wydano ulotkę dotyczącą interakcji leków z alkoholem.
• Wykonanie testu. Pacjentowi zaproponowano także wypełnienie kwestionariusza MAST (Michigan Alcoholism Screening Test), określającego poziom problemu alkoholowego.

Uzasadnienie interwencji

W przeglądzie systematycznym z 2020 roku opisano, że okres półtrwania doksycykliny był istotnie krótszy u alkoholików w porównaniu z grupą kontrolną. U niektórych pacjentów długotrwale spożywających alkohol stężenie doksycykliny we krwi zmniejszało się poniżej minimalnego stężenia terapeutycznego przy podawaniu raz na dobę, co prowadzi do wniosku, że u alkoholików może być wskazane dawkowanie doksycykliny dwa razy na dobę⁸.