Zapalenie zatok
Zapalenie zatok – blokada nosa, ropny wyciek i rozpieranie twarzy. Kiedy wirusowe, kiedy bakteryjne, leczenie i porada w aptece.
Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) jest najczęściej wirusowe i samoograniczające się, a większość chorych zdrowieje bez antybiotyku w ciągu około dwóch tygodni1. Antybiotyk jest zarezerwowany dla nielicznych przypadków spełniających kryteria zakażenia bakteryjnego, dlatego rolą farmaceuty jest łagodzenie objawów, rozpoznanie sytuacji bakteryjnej i alarmowej oraz odradzanie pochopnej antybiotykoterapii. Zapalenie zatok bywa powikłaniem przeziębienia, a leczenie objawowe kataru i bólu pokrywa się z postępowaniem opisanym w karcie „Przeziębienie”.
Definicja i klasyfikacja zapalenia zatok
Zapalenie zatok to zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, przebiegające z blokadą nosa lub wyciekiem oraz bólem twarzy albo upośledzeniem węchu. Podział opiera się na czasie trwania i etiologii2:
- ostre (poniżej 12 tygodni, z pełnym ustąpieniem objawów) – dominująca postać w aptece,
- przewlekłe (powyżej 12 tygodni) – prowadzone przez lekarza, często z polipami nosa,
- wirusowe (przeziębienie) – objawy trwają krócej niż 10 dni i nie nasilają się,
- powirusowe – nasilenie objawów po 5 dniach lub utrzymywanie się powyżej 10 dni, wciąż bez cech bakteryjnych,
- ostre bakteryjne – rozpoznawane, gdy spełnione są co najmniej trzy cechy: ropny wyciek, silny miejscowy ból, gorączka powyżej 38°C, pogorszenie po wstępnej poprawie (double sickening) oraz podwyższone wskaźniki zapalne.
Epidemiologia zapalenia zatok
Ostre zapalenie zatok jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt w podstawowej opiece i sięgania po leki bez recepty, ze szczytem w sezonie infekcyjnym2. Tylko niewielki odsetek zachorowań ma podłoże bakteryjne.
Przyczyny i czynniki ryzyka zapalenia zatok
Zdecydowana większość zachorowań ma podłoże wirusowe, a nadkażenie bakteryjne jest rzadkie:
- wirusy (najczęstsze) – te same co w przeziębieniu, głównie rinowirusy (rhinovirus), przenoszone drogą kropelkową,
- bakterie (rzadkie, w postaci ostrej bakteryjnej) – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis3.
Czynniki sprzyjające zwiększające ryzyko lub cięższy przebieg to alergiczny nieżyt nosa, narażenie na dym tytoniowy, wady anatomiczne (skrzywienie przegrody nosa), a przy zapaleniu zatok szczękowych także zakażenie zębopochodne.
Objawy zapalenia zatok
Objawy pojawiają się zwykle w przebiegu lub po infekcji górnych dróg oddechowych:
- blokada (niedrożność) nosa, jeden z dwóch objawów podstawowych,
- wyciek z nosa lub spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, często gęstej lub ropnej,
- ból, ucisk i rozpieranie twarzy, nasilające się przy pochylaniu głowy,
- upośledzenie lub utrata węchu,
- ból głowy, stan podgorączkowy i uczucie rozbicia.
Czerwone flagi zapalenia zatok
Wymagają pilnej oceny lekarskiej, bo wskazują na powikłanie oczodołowe lub wewnątrzczaszkowe:
- obrzęk, zaczerwienienie lub bolesność wokół oka (powikłanie oczodołowe, np. ropień lub zapalenie tkanek oczodołu),
- zaburzenia ruchomości gałki ocznej, wytrzeszcz lub podwójne widzenie (szerzenie się zakażenia do oczodołu, zagrożenie wzroku),
- silny ból głowy z obrzękiem czoła (powikłanie wewnątrzczaszkowe lub ropień podokostnowy),
- sztywność karku, zaburzenia świadomości i objawy neurologiczne (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub ropień mózgu),
- zapalenie zatok u chorego z immunosupresją lub źle kontrolowaną cukrzycą (ryzyko piorunującego grzybiczego zapalenia zatok).
Z czym różnicować zapalenie zatok
Nie każdy ból twarzy i katar to zapalenie zatok. Przeziębienie daje podobne objawy nosowe, ale bez dominującego bólu twarzy i ustępuje w ciągu 7–10 dni, bez pogorszenia po wstępnej poprawie. Alergiczny nieżyt nosa przebiega z napadowym kichaniem, świądem i wodnistym wyciekiem, często sezonowo i bez gorączki. Ból zębopochodny górnych zębów trzonowych może imitować zapalenie zatoki szczękowej i wymaga oceny stomatologicznej. Migrena i napięciowy ból głowy bywają mylone z „bólem zatokowym”, lecz przebiegają bez ropnego wycieku i niedrożności nosa.
Prosta wskazówka różnicowa przy pierwszym stole: nasilenie objawów po kilku dniach poprawy lub utrzymywanie się dolegliwości ponad 10 dni przemawia za powirusowym lub bakteryjnym zapaleniem zatok, a nie za zwykłym przeziębieniem.
Rozpoznanie zapalenia zatok
Rozpoznanie jest kliniczne, na podstawie obecności co najmniej dwóch objawów, z których jeden to blokada nosa lub wyciek, w połączeniu z bólem twarzy albo upośledzeniem węchu2. Badania obrazowe (tomografia komputerowa) nie są rutynowe i wykonuje się je przy podejrzeniu powikłań, braku poprawy lub przed planowanym leczeniem zabiegowym.
Pacjenta zaniepokojonego brakiem szybkiej poprawy uprzedź, że powirusowe zapalenie zatok może utrzymywać się do kilku tygodni i samo w sobie nie jest wskazaniem do antybiotyku ani do zdjęcia rentgenowskiego czy tomografii.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie opiera się na leczeniu objawowym oraz rozpoznaniu nielicznych sytuacji wymagających antybiotyku lub skierowania do lekarza. Kryteria bakteryjne i objawy alarmowe wyznaczają moment przekazania pacjenta lekarzowi.
Podstawa niezależnie od nasilenia. Rekomenduj płukanie nosa roztworem soli, które łagodzi objawy nosowe i jest bezpieczne, a przy bólu i gorączce paracetamol lub ibuprofen4.
Przy nasilonej blokadzie nosa i objawach powirusowych rekomenduj donosowy glikokortykosteroid, który zwiększa szansę na ustąpienie lub złagodzenie objawów, samodzielnie lub jako uzupełnienie antybiotyku5.
Przy dokuczliwej niedrożności zaproponuj donosowy lek obkurczający, który przejściowo udrożnia nos, i uprzedź, by nie stosować go dłużej niż 5 dni2.
Kieruj do lekarza pacjentów spełniających kryteria zakażenia bakteryjnego (objawy powyżej 10 dni bez poprawy, ciężki początek z gorączką powyżej 39°C i ropnym wyciekiem albo pogorszenie po wstępnej poprawie) oraz wszystkich z objawami alarmowymi. Odradzaj antybiotyk w niepowikłanym zapaleniu wirusowym i powirusowym, w którym korzyść jest niewielka, a ryzyko działań niepożądanych realne1.
Farmakoterapia
Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
Pierwszy wybór na ból twarzy, ból głowy i gorączkę. Łagodzą dolegliwości bólowe, ale nie skracają zapalenia zatok ani nie udrożniają nosa.
- paracetamol – 500–1000 mg do 4 razy na dobę
- ibuprofen – 200–400 mg co 6–8 godzin
Donosowe glikokortykosteroidy
Skuteczne w łagodzeniu objawów zapalenia zatok, jako leczenie samodzielne lub uzupełnienie antybiotyku, o korzystnym profilu bezpieczeństwa przy stosowaniu miejscowym5. Zmniejszają obrzęk błony śluzowej i poprawiają drożność ujść zatok.
- mometazon – 2 dawki do każdego nozdrza raz na dobę
- flutykazon – 2 dawki do każdego nozdrza raz na dobę
Roztwory soli do płukania nosa
Leczenie wspomagające, tanie i bezpieczne, także u dzieci i kobiet w ciąży. Mechanicznie oczyszczają nos z wydzieliny i łagodzą objawy nosowe4.
- sól fizjologiczna lub roztwór hipertoniczny – do płukania nosa według potrzeby
Donosowe leki obkurczające
Doraźnie na zatkany nos, nie do stosowania przewlekłego. Obkurczają naczynia błony śluzowej i przejściowo udrożniają nos.
- ksylometazolina – 1 dawka do każdego nozdrza, dawkowanie zależy od preparatu (nie dłużej niż 5 dni – ryzyko polekowego nieżytu nosa)
Antybiotyki
Na receptę, zarezerwowane wyłącznie dla ostrego bakteryjnego zapalenia zatok spełniającego kryteria kliniczne. Wytyczne preferują amoksycylinę z kwasem klawulanowym nad samą amoksycyliną ze względu na narastającą oporność szczepów3.
- amoksycylina – dawkowanie zależy od preparatu
- amoksycylina z kwasem klawulanowym – dawkowanie zależy od preparatu (lek preferowany w postaci bakteryjnej)
Bez antybiotyku większość chorych na ostre zapalenie zatok zdrowieje w ciągu około dwóch tygodni, a korzyść bezwzględna z antybiotykoterapii jest niewielka i nie równoważy ryzyka działań niepożądanych oraz narastania oporności, dlatego w niepowikłanym zapaleniu antybiotyk nie jest uzasadniony1.
Edukacja pacjenta
- Płukanie nosa solą jako tanie i bezpieczne wsparcie przy blokadzie i wydzielinie.
- Donosowy glikokortykosteroid przy nasilonej niedrożności i objawach powirusowych.
- Paracetamol lub ibuprofen na ból twarzy i gorączkę.
- Cierpliwość, bo powirusowe zapalenie zatok może ustępować przez kilka tygodni.
- Pilny kontakt z lekarzem przy objawach alarmowych ze strony oka lub silnym bólu głowy.
- Antybiotyk „na wszelki wypadek”, który w wirusowym i powirusowym zapaleniu nie przynosi korzyści i naraża na działania niepożądane oraz antybiotykooporność.
- Stosowanie donosowych leków obkurczających dłużej niż 5 dni (ryzyko polekowego nieżytu nosa).
- Traktowanie każdego bólu twarzy jako zapalenia zatok, bez uwzględnienia bólu zębopochodnego i migreny.
- Bagatelizowanie objawów ocznych i neurologicznych, które wymagają pilnej oceny.
Powikłania i rokowanie zapalenia zatok
Rokowanie jest bardzo dobre, a większość zachorowań ustępuje samoistnie. Rzadkie, ale groźne powikłania wynikają z szerzenia się zakażenia poza zatoki:
- powikłania oczodołowe (zapalenie tkanek oczodołu, ropień), zagrażające wzrokowi,
- powikłania wewnątrzczaszkowe (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu, zakrzepica zatoki jamistej),
- przejście w przewlekłe zapalenie zatok przy utrzymywaniu się objawów powyżej 12 tygodni.
Profilaktyka zapalenia zatok
Profilaktyka polega na ograniczaniu infekcji górnych dróg oddechowych oraz kontroli czynników sprzyjających: leczeniu alergicznego nieżytu nosa, unikaniu dymu tytoniowego i dbaniu o higienę rąk.
Pacjentowi z nawracającym zapaleniem zatok i alergicznym nieżytem nosa warto przypomnieć, że regularne leczenie alergii donosowym glikokortykosteroidem zmniejsza obrzęk błony śluzowej i ryzyko kolejnych epizodów.
Źródła
- Lemiengre MB i wsp. Antibiotics for acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018. [typ: metaanaliza] PMID: 30198548 ↩↩↩
- Fokkens WJ i wsp. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020. [typ: wytyczne] PMID: 32077450 ↩↩↩↩
- Chow AW i wsp. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012. [typ: wytyczne] PMID: 22438350 ↩↩
- King D i wsp. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015. [typ: metaanaliza] PMID: 25892369 ↩↩
- Zalmanovici Trestioreanu A i wsp. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013. [typ: metaanaliza] PMID: 24293353 ↩↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
