Amoksycylina

Antybiotyk beta-laktamowy z grupy penicylin, aminopenicylina o rozszerzonym spektrum działania. Wydawana wyłącznie na receptę. Występuje zarówno w preparatach jednoskładnikowych, jak i w skojarzeniach z kwasem klawulanowym (te ostatnie stanowią odrębne preparaty i nie są przedmiotem tego hasła). Dostępna w kilku postaciach doustnych o działaniu ogólnoustrojowym: kapsułkach, tabletkach, tabletkach do sporządzania zawiesiny doustnej oraz granulacie i proszku do sporządzania zawiesiny, przy czym postacie zawiesinowe ułatwiają dawkowanie u dzieci. Jest jednym z najczęściej stosowanych antybiotyków w leczeniu zakażeń dróg oddechowych, ucha, zatok i dróg moczowych.

Działanie amoksycyliny

Amoksycylina jest półsyntetyczną penicyliną działającą bakteriobójczo. Hamuje syntezę ściany komórkowej bakterii, przez co doprowadza do jej rozpadu i śmierci drobnoustroju. W odróżnieniu od penicylin naturalnych ma rozszerzone spektrum obejmujące część bakterii Gram-ujemnych, ale pozostaje wrażliwa na rozkład przez beta-laktamazy wytwarzane przez bakterie oporne, co ogranicza jej skuteczność wobec szczepów produkujących te enzymy.

Wszystkie postacie są przeznaczone do podawania doustnego i działają ogólnoustrojowo. Amoksycylina dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, a pokarm nie zaburza jej wchłaniania. Ponieważ jest wydalana głównie przez nerki, u pacjentów z ich niewydolnością konieczna jest modyfikacja dawki.

Farmakologia

Amoksycylina jest antybiotykiem beta-laktamowym, który hamuje aktywność jednego lub więcej enzymów zwanych białkami wiążącymi penicylinę (PBP) w szlaku biosyntezy peptydoglikanu, będącego integralnym składnikiem ściany komórkowej bakterii. Zahamowanie syntezy peptydoglikanu prowadzi do osłabienia ściany komórki, a następnie do lizy i śmierci bakterii¹. Amoksycylina podlega rozkładowi przez beta-laktamazy wytwarzane przez bakterie oporne, dlatego zakres jej działania nie obejmuje drobnoustrojów wytwarzających te enzymy. Głównymi mechanizmami oporności są unieczynnienie przez bakteryjne beta-laktamazy oraz zmiana struktury białek PBP zmniejszająca powinowactwo leku do miejsca docelowego².

Za główny wyznacznik skuteczności amoksycyliny uznaje się czas, w którym jej stężenie utrzymuje się powyżej minimalnego stężenia hamującego (T>MIC)³. Do drobnoustrojów zwykle wrażliwych należą Enterococcus faecalis, paciorkowce beta-hemolizujące grup A, B, C i G oraz Listeria monocytogenes, a wśród gatunków, u których może wystąpić oporność nabyta, wymienia się Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori, Proteus mirabilis, Streptococcus pneumoniae i Staphylococcus aureus. Amoksycylina działa również na krętka Borrelia burgdorferi, wywołującego chorobę z Lyme. Naturalnie oporne pozostają między innymi Enterococcus faecium, Klebsiella spp., Pseudomonas spp. oraz Chlamydia, Mycoplasma i Legionella spp.⁴.

Farmakokinetyka

Amoksycylina szybko i dobrze wchłania się po podaniu doustnym, a jej biodostępność wynosi około 70%. Czas do osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu (T_max) wynosi około 1 godziny. Po podaniu 250 mg trzy razy na dobę na czczo zdrowym ochotnikom stężenie maksymalne (C_max) wynosiło średnio 3,3 µg/ml, pole pod krzywą (AUC_0–24) 26,7 µg·h/ml, a okres półtrwania (t_½) 1,36 godziny. W zakresie dawek od 250 do 3000 mg wchłanianie przebiega liniowo proporcjonalnie do dawki, a jednoczesny posiłek nie wpływa na wchłanianie¹.

Z całkowitej ilości amoksycyliny w osoczu około 18% jest związane z białkami, a objętość dystrybucji wynosi około 0,3 do 0,4 l/kg. Lek przenika do wielu tkanek i płynów ustrojowych, w tym do żółci, płynu maziowego i otrzewnowego, natomiast nie przenika w wystarczającym stopniu do płynu mózgowo-rdzeniowego. Amoksycylina przenika przez łożysko i w niewielkich ilościach do mleka kobiecego³.

Amoksycylina podlega ograniczonemu metabolizmowi – jest częściowo wydalana z moczem w postaci nieczynnego kwasu penicylinowego, w ilości odpowiadającej od 10 do 25% podanej dawki. Wydalanie odbywa się głównie przez nerki, a około 60 do 70% dawki jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem w ciągu pierwszych 6 godzin. Średni klirens całkowity u osób zdrowych wynosi około 25 l/godzinę. Całkowity klirens amoksycyliny zmniejsza się proporcjonalnie do pogarszającej się czynności nerek, co uzasadnia modyfikację dawki u pacjentów z ich niewydolnością². Amoksycylinę można usunąć z krążenia za pomocą hemodializy⁴.

Wskazania leków z amoksycyliną

Wszystkie postacie amoksycyliny wydawane są na receptę i mają wspólny zakres wskazań, różnią się jedynie tym, że zawiesiny i granulat ułatwiają dawkowanie u dzieci, a mocniejsze tabletki (1 g) przeznaczone są dla dorosłych i dzieci o masie ciała co najmniej 40 kg. Amoksycylina jest wskazana w leczeniu zakażeń u dzieci i dorosłych: ostrego bakteryjnego zapalenia zatok, ostrego zapalenia ucha środkowego, ostrego paciorkowcowego zapalenia migdałków i gardła, zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli oraz pozaszpitalnego zapalenia płuc¹.

W obrębie układu moczowego stosuje się ją w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego, bezobjawowym bakteriomoczu w okresie ciąży oraz ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Do pozostałych wskazań należą dur brzuszny i dur rzekomy, ropień okołozębowy z szerzącym się zapaleniem tkanki łącznej, zakażenia związane z protezowaniem stawów oraz choroba z Lyme (borelioza). Amoksycylina wchodzi także w skład schematów eradykacji Helicobacter pylori w skojarzeniu z inhibitorem pompy protonowej i innym antybiotykiem oraz jest stosowana w zapobieganiu zapaleniu wsierdzia². Przy doborze leczenia należy uwzględniać oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania leków przeciwbakteryjnych oraz lokalną oporność drobnoustrojów³.

Dawkowanie amoksycyliny

Dawkę dobiera się na podstawie rodzaju i ciężkości zakażenia, spodziewanego patogenu oraz wieku, masy ciała i czynności nerek pacjenta. U dzieci o masie ciała co najmniej 40 kg stosuje się dawki jak u dorosłych. Czas leczenia powinien być możliwie najkrótszy.

Grupa i wskazanie	Dawka	Uwagi
Dorośli i dzieci ≥40 kg – zapalenie zatok, ucha środkowego	500 mg co 8 godzin lub 750 mg do 1 g co 12 godzin	w ciężkich zakażeniach 750 mg do 1 g co 8 godzin1
Dorośli i dzieci ≥40 kg – zapalenie migdałków i gardła, zaostrzenie zapalenia oskrzeli, pozaszpitalne zapalenie płuc	500 mg do 1 g co 8 godzin	dobór wg ciężkości zakażenia4
Dorośli i dzieci ≥40 kg – ostre zapalenie pęcherza, odmiedniczkowe zapalenie nerek, bakteriomocz w ciąży	500 mg do 1 g co 8 godzin	zapalenie pęcherza można też leczyć dawką 3 g dwa razy na dobę przez jeden dzień2
Dorośli i dzieci ≥40 kg – dur brzuszny i dur rzekomy	500 mg do 2 g co 8 godzin	1
Dorośli i dzieci ≥40 kg – eradykacja Helicobacter pylori	750 mg do 1 g dwa razy na dobę	w skojarzeniu z inhibitorem pompy protonowej i drugim antybiotykiem przez 7 dni4
Dorośli i dzieci ≥40 kg – choroba z Lyme	wczesna postać 500 mg do 1 g co 8 godzin, późna 500 mg do 2 g co 8 godzin	maksymalnie 4 g na dobę (wczesna, 14 dni) lub 6 g na dobę (późna, 10 do 30 dni)2
Dorośli i dzieci ≥40 kg – zapobieganie zapaleniu wsierdzia	2 g doustnie w pojedynczej dawce	na 30 do 60 minut przed zabiegiem3
Dzieci <40 kg – większość zakażeń	20 do 90 mg/kg mc. na dobę w dawkach podzielonych	postać zawiesinowa lub granulat5
Dzieci <40 kg – dur brzuszny i dur rzekomy	100 mg/kg mc. na dobę w trzech dawkach podzielonych	5
Dzieci <40 kg – zapobieganie zapaleniu wsierdzia	50 mg/kg mc. w pojedynczej dawce	na 30 do 60 minut przed zabiegiem6

U osób w podeszłym wieku modyfikacja dawki nie jest konieczna, ale ze względu na częstsze upośledzenie czynności nerek przydatne bywa jej kontrolowanie¹. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dawkę zmniejsza się zależnie od przesączania kłębuszkowego (GFR): przy GFR od 10 do 30 ml/min maksymalnie 500 mg dwa razy na dobę, a przy GFR poniżej 10 ml/min maksymalnie 500 mg na dobę. Amoksycylinę można przyjmować niezależnie od posiłku, a tabletkę do sporządzania zawiesiny rozpuszcza się w wodzie i wypija bezpośrednio po przygotowaniu⁷.

Istotne przeciwwskazania do stosowania amoksycyliny

Nadwrażliwość na penicyliny i ciężka reakcja na inne beta-laktamy w wywiadzie

Amoksycylina jest bezwzględnie przeciwwskazana u osób z nadwrażliwością na amoksycylinę lub którąkolwiek inną penicylinę. Odrębnym, klinicznie istotnym przeciwwskazaniem jest wystąpienie w przeszłości ciężkiej natychmiastowej reakcji nadwrażliwości, to jest anafilaksji, na inny lek beta-laktamowy, czyli cefalosporynę, karbapenem lub monobaktam, co odzwierciedla ryzyko nadwrażliwości krzyżowej w obrębie tej grupy antybiotyków^4,3.

Środki ostrożności przy wydawaniu amoksycyliny

Wywiad alergiczny przed wydaniem

Przed rozpoczęciem leczenia niezbędne jest zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego wcześniejszych reakcji nadwrażliwości na penicyliny, cefalosporyny lub inne leki beta-laktamowe. U pacjentów leczonych penicylinami notowano ciężkie reakcje uczuleniowe, w tym anafilaktoidalne i ciężkie reakcje skórne, sporadycznie zakończone zgonem, a reakcje nadwrażliwości mogą prowadzić do zespołu Kounisa grożącego zawałem serca. Wystąpienie takich reakcji jest bardziej prawdopodobne u osób z nadwrażliwością na penicyliny w wywiadzie oraz u osób z chorobami atopowymi, a w razie reakcji alergicznej należy przerwać leczenie².

Wysypka w przebiegu mononukleozy zakaźnej

Należy unikać stosowania amoksycyliny, jeśli podejrzewa się mononukleozę zakaźną, ponieważ u pacjentów z tą chorobą stwierdzono związek między stosowaniem amoksycyliny a występowaniem odropodobnych wysypek¹.

Biegunka i zapalenie jelita grubego związane z antybiotykiem

Podczas stosowania niemal każdego antybiotyku opisywano związane z antybiotykiem zapalenie jelita grubego, o nasileniu od lekkiego do zagrażającego życiu, w tym rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego wywołane przez Clostridioides (Clostridium) difficile. Rozpoznanie to należy brać pod uwagę u pacjentów z biegunką w trakcie lub po zakończeniu antybiotykoterapii. W razie jego wystąpienia trzeba natychmiast odstawić amoksycylinę i wdrożyć odpowiednie leczenie, a stosowanie leków hamujących perystaltykę jelit jest wówczas przeciwwskazane³.

Zaburzenia czynności nerek i ryzyko drgawek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może być konieczna modyfikacja dawki zależnie od stopnia niewydolności. Drgawki mogą wystąpić u chorych z zaburzeniami czynności nerek, otrzymujących duże dawki lub z czynnikami predysponującymi, takimi jak drgawki w wywiadzie, leczona padaczka czy zaburzenia oponowe⁴.

Ciężkie reakcje skórne

Uogólniony rumień z krostkami i gorączką pojawiający się na początku leczenia może być objawem ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP). W razie jego wystąpienia konieczne jest odstawienie amoksycyliny, a dalsze jej podawanie jest przeciwwskazane⁶.

Reakcja Jarischa-Herxheimera w leczeniu boreliozy

Podczas stosowania amoksycyliny w chorobie z Lyme może wystąpić reakcja Jarischa-Herxheimera, wynikająca z bakteriobójczego działania leku na krętki Borrelia burgdorferi. Należy uświadomić pacjentowi, że jest to częsta i zazwyczaj ustępująca samoistnie konsekwencja antybiotykoterapii boreliozy¹.

Krystaluria i odpowiednie nawodnienie

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wydalanego moczu bardzo rzadko obserwowano krystalurię, w tym ostre uszkodzenie nerek. Podczas podawania dużych dawek amoksycyliny zaleca się zapewnienie odpowiedniej podaży płynów i wydalania moczu, aby ograniczyć tworzenie się kryształków w moczu³.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Duże stężenie amoksycyliny w moczu może dawać fałszywie dodatnie wyniki oznaczeń glukozy metodami chemicznymi, dlatego zaleca się metody enzymatyczne z oksydazą glukozową. Amoksycylina może też zaburzać wynik oznaczeń stężenia estriolu u kobiet w ciąży⁴.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Nie przeprowadzono badań nad wpływem amoksycyliny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Mogą jednak wystąpić działania niepożądane, takie jak reakcje alergiczne, zawroty głowy i drgawki, które mogą tę zdolność zaburzać, co należy uwzględnić przed prowadzeniem pojazdu².

Interakcje amoksycyliny

Probenecyd + amoksycylina

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania probenecydu, który zmniejsza nerkowe wydzielanie kanalikowe amoksycyliny. Może to powodować zwiększone i długo utrzymujące się stężenie amoksycyliny we krwi¹.

Allopurynol + amoksycylina

Podawanie allopurynolu w czasie leczenia amoksycyliną może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia skórnych reakcji alergicznych³.

Doustne leki przeciwzakrzepowe (acenokumarol, warfaryna) + amoksycylina

Chociaż penicyliny i doustne leki przeciwzakrzepowe były szeroko stosowane bez doniesień o interakcjach, opisano przypadki zwiększenia międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) u pacjentów leczonych acenokumarolem lub warfaryną, u których zastosowano amoksycylinę. Jeśli jednoczesne stosowanie jest konieczne, należy ściśle kontrolować czas protrombinowy lub INR po rozpoczęciu i zakończeniu podawania amoksycyliny i w razie potrzeby zmodyfikować dawkę leku przeciwzakrzepowego⁴.

Metotreksat + amoksycylina

Penicyliny mogą zmniejszać wydalanie metotreksatu, co może zwiększać jego toksyczność².

Tetracykliny i inne leki bakteriostatyczne + amoksycylina

Tetracykliny i inne leki bakteriostatyczne mogą osłabiać bakteriobójcze działanie amoksycyliny⁶.

Działania niepożądane amoksycyliny

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi są biegunka, nudności i wysypka skórna. Profil bezpieczeństwa jest zbliżony we wszystkich preparatach amoksycyliny, a pojedyncze różnice dotyczą postaci stosowanych u dzieci.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Biegunka i nudności występują często (), a wymioty niezbyt często ()¹. Bardzo rzadko () obserwowano czarny, włochaty język, a u dzieci opisano powierzchniowe przebarwienie zębów, które zwykle można usunąć przez szczotkowanie².

Wysypka i reakcje skórne

Wysypka skórna występuje często (), a pokrzywka i świąd niezbyt często ()³. Nadwrażliwość na światło zgłaszano z nieznaną częstością ()⁷.

⚠ Ciężkie reakcje skórne

Bardzo rzadko () występują ciężkie reakcje skórne, takie jak rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, pęcherzowe i złuszczające zapalenie skóry, ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP) oraz polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS). Linijną IgA dermatozę zgłaszano z nieznaną częstością ()⁴.

⚠ Reakcje nadwrażliwości i anafilaksja

Bardzo rzadko () występują ciężkie reakcje alergiczne, w tym obrzęk naczynioruchowy, anafilaksja, zespół choroby posurowiczej i alergiczne zapalenie naczyń. Zespół Kounisa, czyli reakcja alergiczna mogąca prowadzić do zawału serca, zgłaszano z nieznaną częstością ()². Jest to najpoważniejsze zagrożenie związane ze stosowaniem amoksycyliny i uzasadnia zebranie wywiadu alergicznego przed wydaniem leku.

⚠ Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego

Bardzo rzadko () występuje związane z antybiotykiem zapalenie jelita grubego, w tym rzekomobłoniaste i krwotoczne zapalenie jelita grubego³. Zapalenie jelit indukowane lekami (DIES), będące reakcją alergiczną z przewlekłymi wymiotami, zgłaszano z nieznaną częstością (), głównie u dzieci¹.

⚠ Zaburzenia krwi

Bardzo rzadko () występują przemijająca leukopenia, w tym ciężka neutropenia lub agranulocytoza, przemijająca małopłytkowość i niedokrwistość hemolityczna, a także wydłużenie czasu krwawienia i czasu protrombinowego⁶.

Zaburzenia układu nerwowego

Bardzo rzadko () występują hiperkinezja, zawroty głowy i drgawki, przy czym drgawki dotyczą zwłaszcza pacjentów z niewydolnością nerek lub otrzymujących duże dawki. Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zgłaszano z nieznaną częstością ()⁴.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Bardzo rzadko () występują zapalenie wątroby i żółtaczka zastoinowa oraz niewielkie zwiększenie aktywności aminotransferaz AspAT i AlAT³.

⚠ Zaburzenia nerek i krystaluria

Bardzo rzadko () występuje śródmiąższowe zapalenie nerek, a krystalurię obejmującą ostre uszkodzenie nerek zgłaszano z nieznaną częstością ()².

Kandydoza skóry i błon śluzowych

Bardzo rzadko () występuje kandydoza skóry i błon śluzowych¹.

Reakcja Jarischa-Herxheimera

W leczeniu boreliozy z nieznaną częstością () występuje reakcja Jarischa-Herxheimera, wynikająca z rozpadu krętków Borrelia burgdorferi pod wpływem antybiotyku³.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a amoksycylina

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych badania na zwierzętach nie wskazują na szkodliwy wpływ amoksycyliny na reprodukcję, a ograniczone dane dotyczące stosowania u kobiet w ciąży nie wskazują na zwiększone ryzyko wrodzonych wad rozwojowych. Amoksycylina może być stosowana u kobiet w ciąży jedynie wtedy, gdy spodziewane korzyści przeważają nad ryzykiem związanym z leczeniem⁴.

Karmienie piersią a amoksycylina

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych amoksycylina przenika do mleka ludzkiego w niewielkich ilościach, co może stanowić ryzyko uczulenia u dziecka karmionego piersią. W następstwie mogą wystąpić biegunka i grzybicze zakażenie błon śluzowych u oseska, w związku z czym może być konieczne przerwanie karmienia. Amoksycylinę można stosować podczas karmienia piersią jedynie po dokonaniu przez lekarza oceny stosunku korzyści do ryzyka².

Produkty handlowe z amoksycyliną

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Amotaks	granulat do sporządzania zawiesiny doustnej 500 mg/5 ml	Rp
Amotaks	kapsułki twarde 500 mg	Rp
Amotaks	tabletki 1 g	Rp
Duomox	tabletki do sporządzania zawiesiny doustnej 250 mg	Rp
Duomox	tabletki do sporządzania zawiesiny doustnej 375 mg	Rp
Duomox	tabletki do sporządzania zawiesiny doustnej 500 mg	Rp
Ospamox	proszek do sporządzania zawiesiny doustnej 250 mg/5 ml	Rp
Ospamox	tabletki powlekane 500 mg	Rp